DISCUSIÓN
Este estudio demuestra que la exposición a A alternata en el hogar se asocia positivamente con el asma actual. Aunque los niveles de exposición a los hongos en los ambientes interiores suelen ser más bajos que en el exterior,15,28 nuestros resultados sugieren que la exposición a A alternata en el interior contribuye a los síntomas del asma. Entre la población estadounidense encuestada, las probabilidades de tener síntomas de asma en el último año aumentaron significativamente con niveles interiores más altos de antígenos de A alternata. Esta asociación siguió siendo consistente después de ajustar otros posibles factores de riesgo, incluyendo las exposiciones a otros alérgenos de interior y a la endotoxina.
Las exposiciones de interior son de gran importancia en relación con el asma porque las personas pasan la mayor parte de su tiempo en ambientes interiores, especialmente en casa.29 Además de los principales alérgenos de interior, generados a partir de artrópodos y animales, la exposición a alérgenos fúngicos se ha asociado con el asma.2,15 En particular, la sensibilidad a la Alternaria y el aumento de los recuentos de esporas de Alternaria en la atmósfera se han asociado repetidamente con resultados relacionados con el asma.1,2,4-8,12 Sin embargo, pocos estudios han evaluado la exposición a la Alternaria en ambientes interiores9,10; en general, se ha pensado que la exposición a la Alternaria surge principalmente de los ambientes exteriores.
En este estudio, los niveles más altos de antígenos de A alternata en el hogar aumentaron las probabilidades de tener síntomas de asma en el último año. Es probable que la relación dependa de la exposición porque la prevalencia de asma sintomática actual aumentó con el incremento de las concentraciones de Alternaria. Todos los sitios de muestreo mostraron una tendencia creciente, aunque la asociación fue más débil para las camas de los dormitorios. Aunque los niveles de Alternaria se correlacionaron hasta cierto punto con los niveles de alérgenos de los ácaros del polvo, la proteína urinaria del ratón y la endotoxina (datos no mostrados), la exposición a la Alternaria en interiores contribuyó de forma independiente a los síntomas del asma. Tras ajustar los posibles factores de confusión, incluida la presencia de otros alérgenos de interior, la endotoxina o el peso del polvo, las OR no cambiaron de forma apreciable, y la magnitud del efecto siguió siendo la misma (tabla III; véase la tabla E1 de este artículo en el repositorio en línea en www.jacionline.org).
Se ha demostrado que la exposición y la sensibilización a la Alternaria son factores de riesgo importantes para el asma, especialmente entre los niños.5,6,8,12 En nuestra población, los síntomas de asma activa fueron ligeramente más prevalentes entre los niños que entre los adultos (8,4% frente a 6,5%; P = 0,12 para la diferencia), pero el efecto observado no se modificó por la edad. Aunque la estimación puntual de la asociación fue mayor entre los niños que entre los adultos, no hubo evidencia de una interacción significativa. No teníamos información detallada sobre la gravedad del asma entre los participantes en el estudio, pero la exposición en interiores a A alternata parecía contribuir a los síntomas de asma activa independientemente de si los sujetos utilizaban medicación para el asma.
Aunque la sensibilización a Alternaria también se ha asociado con la rinitis alérgica,30,31 la exposición en interiores a los antígenos de A alternata no se asoció con la fiebre del heno diagnosticada por el médico en esta población. La falta de asociación no fue necesariamente inesperada porque no teníamos información sobre si los individuos con fiebre del heno diagnosticada manifestaban algún síntoma activo. La prevalencia de la fiebre del heno sintomática normalmente tiende a disminuir con la edad, después de alcanzar su máximo durante la adolescencia.32,33 En consecuencia, se ha demostrado que las tasas de respuesta a las pruebas cutáneas a los alérgenos comunes, incluida la Alternaria, disminuyen con la edad.34 Dado que la prevalencia de la fiebre del heno diagnosticada por el médico fue mayor entre los adultos que entre los niños (18,2% frente al 12,0%; P < .01 para la diferencia), muchos de los individuos con diagnóstico de fiebre del heno pueden haber estado libres de síntomas debido a la disminución de la reactividad a los alérgenos.
Los efectos de la exposición a los hongos son generalmente mayores entre los individuos que tienen sensibilidad a las pruebas cutáneas a los alérgenos fúngicos.3-5,8,15 Se ha descubierto que la sensibilización a la Alternaria es significativamente mayor entre los sujetos con asma que entre los sujetos sin asma.35 No pudimos determinar la sensibilidad a la Alternaria entre los participantes del estudio porque carecíamos de información detallada sobre su estado de sensibilización. Aunque las probabilidades de tener un diagnóstico de asma fueron significativamente mayores entre los que informaron de alergias diagnosticadas por el médico, la asociación observada entre el asma actual y la exposición a A alternata en interiores no se modificó por la atopia. Aunque se sabe que los alérgenos fúngicos inducen hipersensibilidad mediada por IgE, la exposición a los hongos puede inducir procesos inflamatorios e inmunológicos no mediados por IgE; las partículas derivadas de los hongos contienen una variedad de moléculas biológicamente activas, no sólo alérgenos.2,36 Se ha sugerido que la exposición a los hongos puede promover efectos adyuvantes en las respuestas inmunitarias alérgicas.37 Las proteasas fúngicas también pueden interactuar directamente con el epitelio de las vías respiratorias. Por ejemplo, un estudio reciente demostró que las proteasas presentes en los extractos de A alternata indujeron cambios morfológicos, descamación celular y producción de citoquinas proinflamatorias.38
La ausencia de técnicas de medición estandarizadas para la evaluación de la exposición a alérgenos fúngicos ha sido una limitación importante en la evaluación de riesgos. Debido a que la interpretación de los datos de exposición a los hongos es compleja y controvertida, no existen umbrales de exposición. Aunque los ensayos basados en mAb son más sensibles y específicos para una sola proteína alergénica (por ejemplo, Alt a 1), los hongos alergénicos expresan una gran variabilidad en los perfiles alergénicos dependiendo de las condiciones ambientales en las que crecen.17,25 Algunos estudios anteriores han tenido dificultades para detectar alérgenos de Alternaria en muestras ambientales con ensayos basados en mAb, incluso entre poblaciones en las que se sabe que la sensibilidad a la Alternaria y la exposición a las esporas de Alternaria son comunes.22,39,40 Medimos las concentraciones de antígenos de A alternata en el polvo con un ensayo policlonal de anticuerpos anti-A alternata, que era el mejor ensayo disponible en el momento del estudio. Dado que los anticuerpos policlonales de conejo anti-A alternata (Greer Laboratories, Inc.) fueron criados contra los antígenos celulares derivados de extractos miceliales enteros de A alternata, se unen a una variedad de componentes antigénicos, incluyendo, pero sin limitarse a, alérgenos conocidos. Aunque la posibilidad de reactividad cruzada no puede excluirse en el presente estudio, los anticuerpos fúngicos monoclonales también pueden tener una amplia reactividad cruzada.41 También cabe destacar que el diagnóstico de la alergia y el asma inducidos por la Alternaria se ha basado en gran medida en el uso de filtrado crudo y extractos miceliales de A alternata, que son variables y carecen de estandarización.
Aunque la exposición más intensa a la Alternaria se produce en el exterior durante los meses de verano y otoño, cuando los recuentos de esporas atmosféricas alcanzan su máximo nivel,1 nuestros hallazgos sugieren que la exposición en interiores puede contribuir a los síntomas de asma perenne de forma independiente. Es poco probable que el nivel de Alternaria en el interior sea un sustituto de los niveles en el exterior porque los niveles de Alternaria en el interior no reflejaron los patrones estacionales que son típicos de los niveles en el exterior (véase la Tabla E2 de este artículo en el Repositorio en línea en www.jacionline.org). De acuerdo con estudios anteriores,28,42-44 hemos demostrado recientemente que los factores regionales, las características de la vivienda y el comportamiento de los ocupantes pueden afectar significativamente a los niveles de hongos en interiores.24
Una dificultad clave en todos los estudios epidemiológicos que examinan la prevalencia del asma ha sido el problema de la validación, porque no hay un estándar de oro para el asma. En este estudio, los resultados relacionados con el asma se basaron en los síntomas autoinformados, el diagnóstico y el uso de medicamentos, lo que puede introducir un sesgo. Sin embargo, la prevalencia del asma en la población del estudio no difirió significativamente de la de otras estimaciones nacionales de prevalencia (por ejemplo, asma diagnosticada alguna vez y actual).26
Reconocemos que la naturaleza transversal del estudio es una limitación. Nos centramos principalmente en los síntomas activos del asma en los últimos 12 meses, porque la relación temporal entre los resultados y las exposiciones puede ser difícil de determinar en los estudios transversales. Carecemos de datos detallados de sensibilización (p. ej., prueba de punción cutánea, IgE específica), pero por otro lado, la asociación entre el asma actual y los niveles de Alternaria no fue modificada por el estado atópico. Para caracterizar la exposición en detalle, evaluamos los niveles de exposición en múltiples lugares del hogar. Aunque no pudimos evaluar la variabilidad estacional de los niveles de Alternaria en los hogares individuales, el muestreo en la encuesta se realizó a lo largo de los meses de verano, otoño e invierno en cada región geográfica para capturar la variación estacional en los datos. A menudo se piensa que las muestras de polvo sedimentado están menos influenciadas por la variabilidad temporal y espacial, son reproducibles y representan la exposición a largo plazo mejor que el muestreo de aire a corto plazo, aunque no hay un acuerdo claro sobre cómo evaluar la exposición a los hongos a lo largo del tiempo.21,45 Sin embargo, para otros alérgenos comunes de interior, la medición de la concentración de alérgenos en el polvo sedimentado se ha utilizado generalmente como índice estándar de exposición.
Uno de los principales puntos fuertes de este estudio es que la muestra de la encuesta es representativa a nivel nacional. Las características ponderadas de la muestra de la encuesta, incluidas las distribuciones de las características de la vivienda y los factores socioeconómicos y demográficos, fueron muy similares a las características obtenidas en otras encuestas nacionales.23 El NSLAH es el primer estudio basado en la población que no sólo midió los componentes antigénicos y alergénicos de A alternata, sino que también estimó simultáneamente los niveles de otros alérgenos comunes de interior y de endotoxina en el parque de viviendas de los Estados Unidos.
Este estudio proporciona nueva información sobre las exposiciones a la Alternaria en relación con el asma, lo que sugiere que la exposición de interior a los antígenos de A alternata está asociada con los síntomas activos del asma. Para determinar los niveles de exposición clínicamente relevantes en los ambientes interiores, es necesario seguir investigando, ya que los inmunoensayos que se utilizan para evaluar la exposición a los alérgenos fúngicos no han alcanzado la misma fiabilidad que los ensayos similares para otros alérgenos.1 Sin embargo, evitar los desencadenantes del asma ha sido una parte fundamental del tratamiento de los pacientes con asma.46,47 Aunque es esencial restringir la exposición al aire libre a la Alternaria cuando las concentraciones atmosféricas de esporas son elevadas, las medidas que reducen la exposición en interiores a la Alternaria también pueden ayudar a controlar las exacerbaciones del asma, especialmente entre los individuos sensibles a la Alternaria. Los niveles de antígenos de A alternata en interiores están influenciados por factores regionales y residenciales, de los cuales algunos son modificables.24 Es probable que los sujetos con asma se beneficien de la prevención de problemas relacionados con el moho y la humedad y de la limpieza regular de sus hogares, ya que estas medidas no sólo pueden reducir los niveles de antígenos de Alternaria, sino también los niveles de otros posibles desencadenantes del asma en el hogar.