Un cirujano ortopédico que trata a una paciente, de 29 años, en un centro médico terciario pide consejo a un psiquiatra de plantilla. La paciente -que padece infecciones bilaterales crónicas de rodilla- vive a 350 millas de distancia; su enfermedad resistente al tratamiento ha obstaculizado y frustrado a sus médicos locales. Sus infecciones han persistido a pesar de múltiples cursos de antibióticos y numerosos procedimientos quirúrgicos.
Debido a los daños en la articulación de la rodilla derecha, no puede soportar peso ni caminar. Como enfermera titulada, lleva dos años sin poder trabajar ni cuidar de sus hijos en edad escolar. El cirujano le dice al psiquiatra que la paciente niega quejas psiquiátricas más allá de la tristeza por no poder cumplir con sus responsabilidades. Expresa su deseo de recuperarse y niega rotundamente que manipule su herida o haga algo que interfiera en su curación. El equipo médico-quirúrgico ha observado que mientras está fuera de casa recibiendo cuidados ortopédicos, su marido nunca la visita ni la llama.
Los casos como el descrito anteriormente son poco frecuentes, pero los psiquiatras se encuentran ocasionalmente con pacientes con estas desconcertantes características. Cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento como se esperaba -o progresa-, los miembros del equipo médico/psiquiátrico deben plantearse estas preguntas:
- ¿Estamos ante una infección resistente a los fármacos?
- ¿El paciente cumple plenamente con el tratamiento?
- ¿El paciente hace algo para perpetuar este proceso de la enfermedad y desea seguir enfermo?
- Producir o fingir intencionadamente signos o síntomas físicos o psicológicos.
- La motivación de las conductas es asumir el rol de enfermo.
- No existen incentivos externos para las conductas (como el beneficio económico, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como en el fingimiento).
- Con signos y síntomas predominantemente psicológicos
- Con signos y síntomas predominantemente físicos
- Con signos y síntomas combinados psicológicos y físicos
- la presencia de trastornos médicos y/o psiquiátricos, que no excluyen el diagnóstico
- las razones por las que una persona puede desear asumir el papel de enfermo.
Hacer esta última pregunta es difícil pero necesaria en determinadas situaciones. La mayoría de nosotros no podemos imaginar por qué una persona desearía seguir enferma. Por qué alguien estaría dispuesto a soportar el dolor y las múltiples estancias en el hospital, permanecer aislado de la familia y arriesgarse a una discapacidad permanente? Sin embargo, un número desconocido de personas se esfuerza por aparentar estar enfermo para poder recibir atención médica continua.
¿Qué son los trastornos facticios?
Los trastornos facticios son condiciones psiquiátricas en las que los pacientes se presentan deliberadamente como enfermos. Pueden presentarse con síntomas físicos, psicológicos o ambos. Su objetivo es asumir el papel de enfermo -no para procurar refugio, obtener ayuda económica, evitar la cárcel, etc., que se encuadraría en otros diagnósticos como el de malingering.
Tabla 1
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO FACTICIO
Tipos
Fuente: DSM-IV-TR
Los criterios del DSM-IV son sencillos e inclusivos (Tabla 1).1 No especifican:
La literatura médica sobre el trastorno facticio incluye muchos informes de casos convincentes. Sin embargo, la naturaleza reservada de la mayoría de los pacientes con quejas facticias ha dificultado la realización de estudios comunitarios cuidadosamente diseñados, estudios prospectivos o ensayos aleatorios controlados. Debido a que la investigación es escasa, se desconoce mucho sobre quién padece el trastorno facticio, qué lo causa y cómo tratarlo.
Diagnóstico diferencial
El trastorno facticio varía en gravedad. Entre los subtipos propuestos por Folks et al (Tabla 2),2 los pacientes de las categorías 3, 4 y 5 -que producen enfermedades físicas- pueden ser potencialmente identificados mediante pruebas diagnósticas.3 Los pacientes de las categorías 1 y 2 -que exageran los síntomas físicos y proporcionan una historia clínica falsa- pueden ser más difíciles de detectar.
En los casos en los que los pacientes exageran los síntomas o inventan historias, los médicos tratantes suelen disponer de poca información objetiva. Los historiales médicos que revelan múltiples ingresos o visitas a urgencias pueden obtenerse de otras instituciones sólo si el paciente da su permiso. Sin embargo, a menudo el paciente no da su consentimiento o no se puede localizar el material.
Los procedimientos de preautorización y las revisiones de utilización de los terceros pagadores pueden decir mucho sobre la búsqueda de atención sanitaria de un paciente. Sin embargo, los pacientes que están desempleados o alejados de sus cónyuges pueden perder la cobertura del seguro con el tiempo. Los programas de asistencia gubernamental como Medicare y Medicaid proporcionan atención a muchos pacientes con estos problemas crónicos y no realizan el mismo grado de revisión de utilización.
El trastorno de Munchausen -una variante del trastorno facticio- no está reconocido por el DSM-IV. El término -aunque sigue siendo utilizado principalmente por los no psiquiatras- se considera generalmente anticuado. El término se reserva para los pacientes con la forma más grave y crónica del trastorno facticio.4 Los pocos estudios realizados sobre pacientes con esta variante no han examinado adecuadamente la especificidad y la sensibilidad de sus síntomas principales u otras características, como la producción de una condición médica engañosa, los viajes a múltiples centros médicos (peregrinación) y la narración de cuentos chinos (pseudología fantástica).
Trastorno somático. Si los médicos sospechan que la enfermedad de un paciente está tomando un curso inusual, pueden sospechar que se trata de un trastorno somatomorfo en lugar de un trastorno facticio. Los pacientes con trastorno somatomorfo no producen intencionadamente sus síntomas, mientras que los pacientes con trastorno facticio intentan deliberadamente parecer enfermos. En ambos trastornos, la causa subyacente es inconsciente.