Hasta el 30 por ciento de las personas que requieren servicios de salud mental tienen al menos un trastorno de la personalidad (TP), caracterizado por una experiencia interior y un comportamiento anormal y desadaptativo. Los trastornos de la personalidad, también conocidos como trastornos del Eje II, incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno evitativo, el trastorno paranoide y el trastorno límite. Los trastornos del Eje I, por otro lado, incluyen la depresión y la esquizofrenia, enfermedades mentales que se consideran menos generalizadas pero más agudas.
Aunque las personas con TP pueden poseer trastornos de la personalidad muy diferentes, tienen al menos una cosa en común: lo más probable es que su enfermedad mental no remita sin una intervención profesional. Sin embargo, sigue siendo objeto de debate en qué debe consistir exactamente esa intervención. Esto, junto con la notoriedad de los trastornos por ser problemáticos de tratar, ha planteado desafíos para su resolución exitosa, o al menos para su manejo.
«Los trastornos de la personalidad presentan problemas crónicos y generalizados para llevarse bien con la gente en todo tipo de contextos diferentes», dice el doctor Thomas R. Lynch, profesor asistente de psicología de la Universidad de Duke y del Centro Médico de la Universidad de Duke. «Y esto incluye a los terapeutas»
Como resultado, las personas con los trastornos a menudo no buscan tratamiento, y los que lo hacen a menudo lo abandonan, dice. Por ejemplo, las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP) -el trastorno de la personalidad más comúnmente tratado- abandonan los programas de tratamiento alrededor del 70 por ciento de las veces.
Sin embargo, la esperanza está en el horizonte a medida que los investigadores comienzan la búsqueda de tratamientos eficaces, dice Lynch. Hasta ahora, el grueso de la investigación se ha centrado en el TLP, señala. Aunque los retos son numerosos y la investigación es preliminar, dos intervenciones en particular -la terapia conductual dialéctica (TDC) y la terapia cognitiva (TC)- se muestran prometedoras para el TLP, dicen los investigadores.
Aún así, los psicólogos que buscan tratar los otros nueve trastornos de la personalidad se enfrentan a una escasez de investigación existente, dice Lynch. Él postula que tanto el carácter obstinado de estos trastornos como el de las personas que los padecen pueden, en parte, explicar la falta de tratamientos probados. Las buenas noticias: Las nuevas teorías sobre la regulación emocional subyacente, los estilos interpersonales y los patrones de pensamiento característicos de estos trastornos menos estudiados han sentado las bases para el desarrollo de intervenciones, según Lynch.
Cómo controlar las emociones
Las personas con el trastorno más estudiado, el TLP, suponen muchos retos para los profesionales. Con frecuencia buscan ayuda, pero también tienden a abandonar la terapia. Pueden ser rápidos en abrirse al terapeuta, y quizás aún más rápidos en cerrarse. Y aunque los individuos con TLP a menudo anhelan la aprobación, una pequeña provocación puede desencadenar un comportamiento abusivo e incluso violento hacia quienes intentan ayudarles.
Para ayudar a los clientes a negociar este tira y afloja entre dos extremos conductuales, Marsha M. Linehan, PhD, profesora de psicología de la Universidad de Washington, ha desarrollado la TDC, que incluye sesiones semanales de asesoramiento individual y de entrenamiento en grupo sobre habilidades como la tolerancia a la angustia, la eficacia interpersonal, la regulación de las emociones y las habilidades de atención plena.
Muchas personas con TLP se dañan a sí mismas para regular sus emociones, dice Linehan, que conceptualiza este trastorno como uno principalmente de desregulación emocional. En un esfuerzo por la autoestabilización, algunos utilizan el dolor físico, que se ha demostrado que reduce la excitación emocional, dice.
Linehan y otros profesionales de la TDC animan a los pacientes con TLP a desarrollar formas alternativas de controlar sus sentimientos frecuentemente abrumadores y confusos. Por ejemplo, un terapeuta puede enseñar la atención plena, un concepto tomado del budismo zen. La práctica de la atención plena permite a los clientes observar sus emociones sin reaccionar ante ellas o buscar un alivio instantáneo a través de la autolesión.
Al mismo tiempo, advierte Linehan, el terapeuta debe apreciar la realidad de las emociones del cliente. Los pacientes con TLP necesitan aceptación emocional -un elemento básico de la TDC- porque a menudo carecen de ella cuando son niños, dice Linehan. En un entorno de invalidación, por ejemplo, un niño puede expresar su ira y que su padre le diga que está celoso. «Nunca adquieren la sensación de que sus necesidades, deseos y anhelos son razonables», dice Lynch, y añade que esas circunstancias pueden provocar dificultades emocionales y un sentido problemático del yo. La TDC ayuda a estas personas a recuperar su sentido del yo y legitima su experiencia emocional.
La evidencia parece respaldar la eficacia de la TDC. En un estudio publicado en el British Journal of Psychiatry (Vol. 182, nº 1), 58 mujeres con TLP fueron asignadas a la TDC o al tratamiento habitual -generalmente una sesión semanal con un psicoterapeuta.
En el estudio, un equipo de clínicos de la Universidad de Ámsterdam, dirigido por el doctor Roel Verheul, evaluó las conductas impulsivas autolesivas y perjudiciales de las participantes, como el juego y el abuso de sustancias, utilizando el Índice de Gravedad del Trastorno Límite de la Personalidad. Tras siete meses de terapia, los participantes tratados con la TDC redujeron con más éxito los intentos de suicidio y las conductas automutilantes y autolesivas que los que recibieron el tratamiento habitual. Además, los pacientes de la TDC tenían casi el doble de probabilidades de permanecer en la terapia.
Este estudio, dice Linehan, demuestra que la TDC puede ser aprendida y aplicada eficazmente por equipos distintos al suyo, explica.
Cambiar las creencias básicas
Mientras que la TDC hace hincapié en la regulación emocional, la TC, aplicada por profesionales como la doctora Judith Beck, directora del Instituto Beck para la Terapia Cognitiva y la Investigación en Bala Cynwyd, Pa, también conceptualiza los 10 trastornos de la personalidad como creencias centrales disfuncionales sobre el yo, los demás y el mundo. El terapeuta cognitivo ayuda a las personas con estos trastornos a aprender a identificar y cambiar estas creencias básicas, dice Beck. Esto se consigue más a menudo mediante sesiones semanales con un terapeuta entrenado.
Según Beck, una persona con TLP, por ejemplo, puede creer que «soy defectuoso, indefenso, vulnerable y malo».
«Todo lo que hacen, todo lo que ocurre, acaba manteniendo estas creencias», dice Beck. «Si no dan dinero a un indigente, piensan que son malos. Si lo hacen, piensan que deberían haber dado más».
Para erradicar estas creencias disfuncionales, los profesionales de la TC a menudo deben ayudar a los pacientes a revisar y reinterpretar las experiencias de la primera infancia, dice Beck.
Por ejemplo, una persona puede haber adquirido la creencia «soy inadecuado» porque sus padres le asignaron responsabilidades para las que no estaba preparado en su desarrollo. «Tal vez le pidieron que cuidara de sus hermanos pequeños y, no sin razón, fracasó», dice Beck.
Beck y otros profesionales de la TC piden a los clientes que dejen de pensar en esos acontecimientos como prueba de inadecuación y que, en cambio, exploren significados alternativos. En el mejor de los casos, el paciente llega a comprender los fundamentos de las creencias centrales disfuncionales y trabaja para cambiarlas. Sin embargo, dice Beck, pueden surgir problemas si un paciente interrumpe ese proceso aplicando sus creencias disfuncionales a la propia terapia.
«Los pacientes del Eje I suelen venir a terapia creyendo ‘puedo confiar en mi terapeuta, esto va a funcionar'», dice Beck. «Los pacientes del Eje II pueden pensar cosas como ‘No puedo confiar en mi terapeuta, podría hacerme daño’, o ‘Si escucho a mi terapeuta se demostrará lo débil que soy y lo fuerte que es ella'»
Para contrarrestar estos pensamientos disfuncionales, los terapeutas deben estar preparados para ayudar a los pacientes a examinar las creencias disfuncionales sobre el terapeuta o la terapia, dice Beck.
Los ensayos preliminares de la terapia cognitiva para el TLP apoyan la teoría de Beck. En uno de estos estudios, en prensa en el Journal of Personality Disorders, realizado por Gregory K. Brown, PhD, y sus colegas de la Universidad de Pensilvania, 32 personas con TLP se beneficiaron de las sesiones de terapia cognitiva realizadas semanalmente a lo largo de un año.
«Sus síntomas límite disminuyeron significativamente tras un año de terapia», dice Brown. En el seguimiento, el 55 por ciento de los participantes ya no cumplía los criterios diagnósticos del TLP, añade.
Más allá del TLP
Los tratamientos prometedores para el TLP pueden conducir a avances clínicos para los otros nueve trastornos de la personalidad, esperan los investigadores.
Además de identificar las creencias disfuncionales de quienes padecen TLP, Beck ha encontrado creencias típicas para los otros trastornos de la personalidad. Por ejemplo, la persona con TP antisocial cree que «otras personas son potencialmente explotadoras» y desarrolla la estrategia desadaptativa de explotar primero a los demás, dice.
Aunque los estudios piloto han sido prometedores, la terapia cognitiva aún no se ha mostrado como una terapia eficaz para los trastornos de la personalidad distintos del TLP. Lo mismo ocurre con la terapia dialéctica conductual, aunque un estudio que aplica la TDC a otros trastornos de la personalidad está en su cuarto año.
«Es demasiado pronto para informar de los resultados», dice Lynch, que dirige el estudio, «pero estamos redactando un manual sobre cómo alterar la TDC para otros trastornos de la personalidad que no sean el límite».
A pesar de las divergencias de sus enfoques, muchos psicólogos están de acuerdo en que, aunque el tratamiento de los trastornos de la personalidad no es fácil, tampoco es imposible. «Que los trastornos de la personalidad no son tratables era un mito que se produjo porque había muy poca investigación empírica ,» dice Lynch. «A medida que se publiquen más estudios, veremos que eso empieza a cambiar».