Los psiquiatras y otros clínicos de salud mental tienen una clara susceptibilidad al trauma vicario por la exposición repetida a detalles aversivos de las experiencias traumáticas de los pacientes. La comprensión del trauma ha evolucionado desde que se observó por primera vez el estrés de combate en los soldados que regresaban de la guerra, y el advenimiento del movimiento #MeToo aumentó la conciencia de la prevalencia del trauma en la población general. El reconocimiento de una amplia gama de experiencias traumáticas -agresión física o sexual, accidentes automovilísticos, enfermedades que amenazan la vida, muerte inesperada o lesiones graves de personas significativas, ser testigo de un grave sufrimiento humano, desastres naturales, guerra, terrorismo- tiene implicaciones para comprender la vulnerabilidad al trauma vicario inherente a la práctica de un clínico.
La empatía al validar el sufrimiento de otro hace que el clínico sea vulnerable. El trauma vicario se refiere a los cambios negativos en la visión que el clínico tiene de sí mismo, de los demás y del mundo como resultado del compromiso empático repetido con los pensamientos, los recuerdos y las emociones de los pacientes relacionados con el trauma.1 Este constructo se basa en la teoría constructivista del autodesarrollo (CSDT) de la personalidad que conceptualiza el trauma como una interrupción del desarrollo y la adaptación humanos, específicamente la interrupción de las necesidades humanas básicas de seguridad, estima, confianza, control, independencia e intimidad. Desde la perspectiva del CSDT, los esfuerzos del clínico por adaptarse a la exposición a los recuerdos traumáticos y las respuestas emocionales de los pacientes se ven interrumpidos. La escucha empática de una historia tras otra de sufrimiento humano desafía las creencias, suposiciones y expectativas profundamente arraigadas del clínico, que pueden manifestarse como pensamientos e imágenes intrusivas, así como otras manifestaciones emocionales y conductuales.2
Conceptos superpuestos de impacto en el trabajo: burnout, fatiga por compasión, trauma vicario
Existe consenso en la comunidad profesional de que la exposición secundaria al trauma de los pacientes tiene el potencial de afectar negativamente a la calidad de la atención y al bienestar profesional. Sin embargo, las teorías y los constructos que se superponen no suelen ser bien comprendidos por los proveedores de servicios. Al revisar la literatura, los constructos más frecuentes utilizados indistintamente con el trauma vicario son el estrés traumático secundario, la fatiga por compasión y el agotamiento.
La fatiga por compasión se denominó originalmente síndrome de estrés traumático secundario observado en los cuidadores y familiares de los supervivientes del trauma que reflejaban síntomas de TEPT pero con menor intensidad.3 El término fatiga por compasión, acuñado por Charles Figley, se considera una caracterización menos estigmatizante que el estrés traumático secundario. Definida como la tensión empática y el agotamiento general resultante de la atención a personas en peligro, la fatiga por compasión se asocia con mayor frecuencia a las profesiones de ayuda, como los socorristas, las enfermeras, los médicos y los trabajadores de recuperación de catástrofes.4 Al igual que el trauma vicario, implica el compromiso empático y la exposición al trauma secundario, que podría presentarse como síntomas similares al TEPT. Sin embargo, a diferencia del trauma vicario, los síntomas pueden manifestarse sin una exposición secundaria al trauma acumulado, y la fatiga por compasión no se asocia con trastornos cognitivos.
A diferencia del trauma vicario, tanto la fatiga por compasión como el agotamiento no son específicos de los clínicos que trabajan con supervivientes de traumas, pero los tres constructos describen manifestaciones de agotamiento emocional y físico. El burnout se define como un estado persistente de agotamiento, cinismo e ineficacia como resultado del estrés relacionado con el trabajo.5 El dominio central del burnout es el agotamiento emocional debido a las altas demandas de trabajo y a menudo se presenta como absentismo frecuente, tardanzas crónicas y bajo rendimiento en las responsabilidades clínicas y administrativas.
¿Es el trauma vicario una forma específica de burnout?
El trauma vicario es el único constructo que describe específicamente un impacto acumulativo y duradero en las creencias personales y la visión del mundo de los clínicos. Sin embargo, si se examina con más detenimiento, dos de los tres dominios del burnout -el cinismo o la despersonalización y la reducción de la sensación de logro o ineficacia- describen cambios en la cognición, la emoción y los comportamientos. El trauma vicario y el burnout se han considerado conceptualmente distintos a partir de la suposición de que las alteraciones cognitivas asociadas al burnout se limitan a las condiciones de trabajo, mientras que los efectos del trauma vicario son de mayor alcance. Hay más argumentos polémicos sobre todos los conceptos superpuestos que evidencias en la literatura para apoyar esta suposición. La realización de más investigaciones ha sido ampliamente recomendada y la literatura acumulada sobre el burnout en los últimos años podría dirigir el camino hacia la claridad conceptual y las implicaciones significativas para la gestión.
Seguridad y bienestar en el lugar de trabajo
El Congreso creó la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), bajo los auspicios del Departamento de Trabajo, para garantizar la seguridad en el lugar de trabajo mediante la reducción de las condiciones peligrosas que podrían causar enfermedades y lesiones a los trabajadores. Las intervenciones de la OSHA modifican el entorno laboral para minimizar los riesgos relacionados con el trabajo por la exposición a peligros físicos, biológicos, químicos, ergonómicos y psicosociales y a situaciones laborales estresantes.6
El trauma secundario es un peligro psicológico para los clínicos de salud mental y las condiciones de trabajo seguras deben demostrar los esfuerzos para mitigar los efectos de la exposición al trauma secundario. En 2013, la Asociación Americana de Psiquiatría revisó los criterios de diagnóstico del TEPT DSM-5 y añadieron la «exposición indirecta repetida o extrema a detalles aversivos de un evento traumático» como un estresor calificado para cumplir con los criterios para el diagnóstico de TEPT. Este criterio apoya la afirmación de que la exposición secundaria al trauma es un riesgo relacionado con el trabajo y sugiere que, si no se aborda, el trauma vicario y el agotamiento podrían progresar hasta el TEPT.
Los estudios han demostrado que la integración de los programas de seguridad y bienestar en el trabajo es más eficaz para reducir las condiciones crónicas.7 Las prácticas de bienestar y autocuidado reducen los factores individuales relacionados con el riesgo, mientras que la seguridad en el trabajo reduce los factores de riesgo relacionados con el trabajo. Algunos ejemplos de programas de bienestar son: dejar de fumar, control de peso, nutrición saludable, actividad física, vacunación contra la gripe, meditación y mindfulness. Combinar las prácticas de bienestar y la seguridad psicológica en el trabajo para los clínicos es un enfoque integral de gestión de riesgos para prevenir el trauma vicario y el burnout y fomentar la resiliencia.
Acciones significativas para fomentar la resiliencia y prevenir el trauma vicario y el burnout
Integrar la educación y la formación sobre el trauma vicario en el plan de estudios
Los programas de formación de residencia, prácticas/externados pueden adoptar un enfoque de prevención primaria mediante la integración del trauma vicario y el burnout en el plan de estudios académico. Un curso sobre trauma y TEPT no está completo sin enseñar el trauma vicario y un foro sobre burnout sin discutir el trauma vicario es un descuido. La FEMA y la SAMHSA han reconocido la necesidad de comprender mejor las consecuencias negativas para la salud mental del trabajo en catástrofes, exigiendo que los programas incluyan eventos de formación y servicios de apoyo sobre la fatiga por compasión, el estrés traumático secundario y el trauma vicario antes del despliegue.8
El cribado y la autoevaluación
El cribado es una estrategia de prevención secundaria y muchos empleadores examinan el estrés en el lugar de trabajo y ofrecen coaching de salud, gestión del estrés y programas relacionados cuando es apropiado.9 Los trabajadores forenses que responden a catástrofes masivas se someten a un cribado de los trastornos relacionados con el estrés para controlar la aparición de resultados negativos para la salud mental.10 Del mismo modo, ofrecer herramientas de autoevaluación y cribado del trauma vicario aumenta la concienciación de las fortalezas y vulnerabilidades personales y establece una línea de base de los síntomas que podría controlarse a lo largo del tiempo.
Hay una serie de herramientas estandarizadas que pueden evaluar los síntomas del trauma vicario (Tabla). La mayoría de estas herramientas estandarizadas fueron desarrolladas para medir otros conceptos de impacto laboral y no han sido validadas psicométricamente para evaluar el trauma vicario. Sin embargo, se han adaptado para fines de investigación y se han aceptado como herramientas de detección del trauma vicario. No pretenden ser herramientas de diagnóstico. Más bien, estas herramientas pueden utilizarse para supervisar los cambios en la sintomatología de forma longitudinal. Las herramientas autoadministradas disponibles electrónicamente aumentan el acceso y la privacidad y fomentan la participación del personal.
Mejorar los apoyos personales y profesionales
El apoyo social, tanto personal como profesional, es un factor de protección y se ha asociado con un menor riesgo de trauma vicario. Se ha demostrado que la consulta con colegas y compañeros reduce los sentimientos de aislamiento y aumenta los sentimientos de eficacia.4,11 El papel de los gerentes y supervisores es clave para mejorar el apoyo del personal. Los directores pueden utilizar la supervisión individual para proporcionar apoyo en los casos difíciles y gestionar la carga de trabajo, asegurando un equilibrio entre el volumen y la complejidad de los pacientes traumatizados para cada clínico. La investigación ha demostrado una asociación entre un alto número de casos de víctimas de trauma y un mayor riesgo de síntomas de trauma vicario.12-14 Los supervisores también pueden ayudar al personal en el desarrollo e implementación de planes de autocuidado. Una encuesta realizada a terapeutas y trabajadores del hospital reveló que, aunque la mayoría creía que las estrategias de autocuidado pueden reducir el riesgo de trauma vicario, muy pocos informaron de que realmente utilizaban las estrategias.
La investigación ha mostrado una asociación entre una alta carga de casos de víctimas de trauma y un mayor riesgo de síntomas de trauma vicario.12-14 Los directores pueden utilizar la supervisión individual para proporcionar apoyo a los casos difíciles y gestionar la carga de casos, asegurando un equilibrio de volumen y complejidad de los pacientes con trauma para cada clínico. Los supervisores también pueden ayudar al personal a desarrollar y aplicar planes de autocuidado. Una encuesta realizada a terapeutas y trabajadores hospitalarios reveló que, aunque la mayoría creía que las estrategias de autocuidado pueden reducir el riesgo de trauma vicario, muy pocos informaron de que realmente practicaban las estrategias.15
Cultura organizativa de apoyo que fomenta la resiliencia
Las estrategias de prevención primaria que fomentan la resiliencia comienzan con la alineación de los valores organizativos con los objetivos y valores del individuo. Estos valores solidifican una cultura de comunicación sólida, prácticas de gestión éticas y un apoyo de liderazgo visible.9 Incorporar el bienestar profesional en la misión y la visión de la organización y adoptar el valor del equilibrio de la vida personal, familiar y laboral es fundamental para guiar los comportamientos que promueven la resiliencia en el lugar de trabajo.
Divulgaciones:
La Dra. Quitangon es Profesora Asistente Clínica de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York y Directora Médica de la Red de Atención Médica Comunitaria, Nueva York, NY. La Dra. Quitangon informa de que recibe derechos de autor de Routledge por su libro, Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience.
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. ¿Qué es el trauma vicario? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. Nueva York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Más allá de la «víctima»: El estrés traumático secundario. Nueva York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. Nueva York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
7. National Institute for Occupational Safety and Health. The Research Compendium: El programa de salud total del trabajador de NIOSH, documentos de investigación seminales. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Consultado el 3 de abril de 2019.
8. Naturale A. ¿Cómo entendemos el trauma vicario relacionado con los desastres, el estrés traumático secundario y la fatiga por compasión? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Employer Practices for Addressing Stress and Building Resilience (Prácticas de los empleadores para abordar el estrés y fomentar la resiliencia). Arlington, VA: Asociación para la salud mental en el lugar de trabajo. 2013. www.workplacementalhealth.org. Consultado el 3 de abril de 2019.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mecanismo y estrategias para prevenir el trastorno de estrés postraumático en los trabajadores forenses que responden a incidentes de muertes masivas. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma and the therapist: countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof Psychol Res Pract. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Secondary traumatic stress among disaster mental health workers responding to the September 11 attacks. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. The risks of treating sexual trauma: Estrés y trauma secundario en psicoterapeutas. Stamm BH, Ed. Secondary Traumatic Stress: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators, 2nd ed. Baltimore: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Estrategias para reducir el trauma secundario o vicario: ¿funcionan? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. The Concise ProQol Manual, 2nd ed. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Bride B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. Desarrollo y validación de la Escala de Estrés Traumático Secundario. Res Soc Work Prac. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. Psychometric review of TSI Belief Scale, revisión L. BH Stamm, Ed. Medición del estrés, el trauma y la adaptación. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.
20. Pearlman LA. Trauma and Attachment Belief Scale (Escala de creencias sobre el trauma y el apego). Los Ángeles, CA: Western Psychological Services; 2003.