La vitamine B12, également connue sous le nom de cobalamine, est une vitamine hydrosoluble essentielle à la production cellulaire, à la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et à la fonction neurologique. Elle est requise en tant que coenzyme pour le métabolisme des acides aminés méthionine, thréonine et valine, ainsi que pour la formation du tétrahydrofolate, nécessaire à la synthèse de l’ADN. Les signes et symptômes courants d’une carence en vitamine B12 comprennent un dysfonctionnement neurologique tel qu’une instabilité de la démarche, des paresthésies, des modifications de l’état mental, des modifications de la peau, une diarrhée, une pâleur, une faiblesse, une dépression et une fatigue.
Les résultats de laboratoire courants comprennent une anémie macrocytaire, mégaloblastique, une neutropénie, une thrombocytopénie (dans les cas les plus graves) et une faible numération des réticulocytes, le tout dans le cadre de taux sériques de vitamine B12 faibles ou faiblement normaux et de taux élevés d’acide méthylmalonique (MMA) et d’homocystéine.
La vitamine B12 provient exclusivement de l’apport alimentaire de produits animaux et son absorption dépend d’un environnement gastrique acide, d’une surface iléale suffisante, d’un pancréas fonctionnant normalement et du facteur intrinsèque (FI). La carence en vitamine B12 est le plus souvent le résultat d’une absorption réduite, et non d’un apport, de vitamine B12 alimentaire. Ceci est généralement secondaire à une maladie gastrique telle que la gastrite atrophique ou l’anémie pernicieuse, mais peut être dû à une foule d’anomalies d’absorption moins courantes.
La carence alimentaire est isolée aux végétaliens stricts ou à la malnutrition. En raison du stockage hépatique important de la vitamine B12, la véritable carence met généralement des années à se développer.
La carence classique en vitamine B12 consiste en une anémie mégaloblastique et macrocytaire avec ou sans manifestations neuropsychiatriques. Cependant, il arrive souvent que les patients ne présentent pas ces symptômes classiques, mais plutôt une variété de plaintes plus non spécifiques associées à une carence en vitamine B12.
En raison des diagnostics différentiels étendus des nombreuses manifestations cliniques de la carence en vitamine B12, la confirmation diagnostique d’une véritable carence en vitamine B12 repose sur l’évaluation en laboratoire des taux sériques de vitamine B12 ainsi que des taux de métabolites sériques si nécessaire. Une fois le diagnostic de carence en vitamine B12 confirmé, d’autres tests sérologiques peuvent être utilisés si nécessaire pour préciser l’étiologie de la carence.
Les manifestations cliniques de la carence en vitamine B12 peuvent être réparties en catégories neuropsychiatriques, hématologiques, gastro-intestinales (GI) et cutanées. C’est un processus lent, qui prend des années à se développer et qui se produit en 4 étapes. Le stade 1 correspond à une diminution du taux de vitamine B12 dans le sang. Le stade 2 correspond à une faible concentration de vitamine B12 dans la cellule et à des anomalies métaboliques. Le stade 3 se caractérise par une augmentation des taux d’homocystéine et de MMA et une diminution de la synthèse de l’ADN, ce qui entraîne des symptômes neuropsychiatriques. Le stade 4 est une anémie macrocytaire.
Les manifestations neuropsychiatriques sont principalement dues à la démyélinisation de la colonne postérieure et latérale et comprennent une neuropathie périphérique symétrique (jambes plus importantes que les bras), une faiblesse, une instabilité de la démarche, une irritabilité, une dépression et des troubles cognitifs généralisés.
Les manifestations hématologiques comprennent une anémie macrocytaire, mégaloblastique, qui peut entraîner une pâleur, une tachycardie, une faiblesse, une fatigue et des palpitations. Une diathèse hémorragique (thrombocytopénie) et des infections opportunistes (neutropénie) peuvent être présentes dans les cas les plus graves.
Les manifestations gastro-intestinales comprennent une glossite, un ictère et parfois une diarrhée. Les manifestations cutanées comprennent l’hyperpigmentation et le vitiligo.
Selon les données de l’enquête nationale sur la santé et la nutrition (NHANES), 3,2 % des adultes américains (US) de plus de 50 ans sont déficients en vitamine B12. Près de 20 % des patients âgés ont un statut marginal en vitamine B12. Les populations à haut risque comprennent les patients présentant une absorption iléale réduite, une FI réduite, un apport inadéquat et ceux qui prennent certains médicaments connus pour contribuer à la carence en vitamine B12. La prévalence de la carence en B12, et plus particulièrement de l’anémie pernicieuse, est plus élevée en Amérique latine que dans le reste du monde. La majorité des patients présentant une carence clinique en vitamine B12 ont une malabsorption liée à l’IF.
Les exemples de diminution de l’absorption iléale incluent les patients atteints de la maladie de Crohn, d’une résection iléale, d’une surcroissance bactérienne, d’une insuffisance pancréatique et, rarement, d’une infection à Diphyllobothrium latum. Une diminution de la FI peut être observée chez les patients atteints de gastrite atrophique, d’anémie pernicieuse et chez les patients ayant subi une postgastrectomie. Dans une méta-analyse récente, le pontage gastrique Roux-en-Y a doublé le risque de carence en vitamine B12, passant de 2,3 % au départ à 6,5 % 12 mois après l’intervention.
Un apport insuffisant en vitamine B12 est observé chez les alcooliques, les végétaliens stricts et les patients âgés en général. Les médicaments connus pour contribuer comprennent les inhibiteurs de la pompe à protons, les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine, la metformine et l’utilisation illicite de protoxyde d’azote. Les causes génétiques comprennent le déficit en transcobalamine II. L’infection à Helicobacter pylori est la principale cause de l’ulcère gastro-duodénal et de la gastrite atrophique superficielle, qui entraîne à son tour une carence en B12. Depuis mai 2014, la carence en B12 est incluse dans la déclaration de consensus sur l’infection à H. pylori en tant que manifestation extra-gastrique.
Les patients présentant une carence en folates peuvent présenter une anémie et une macrocytose. Cependant, la carence en folates isolée ne produit généralement pas de déficits neurologiques et est habituellement associée à un acide méthylmalonique (AMM) sérique normal, contrairement à la carence en vitamine B12 où l’AMM sérique est généralement élevé.
Les autres causes de macrocytose comprennent la myélodysplasie ou d’autres troubles primaires de la moelle osseuse (en particulier avec une thrombocytopénie et une neutropénie concomitantes), les médicaments (en particulier le méthotrexate, l’azathioprine, la 6-mercaptopurine et certains médicaments de thérapie antirétrovirale hautement active (HAART)), les maladies du foie, l’abus d’alcool, la réticulocytose et l’hypothyroïdie.
Un faible taux sérique de vitamine B12 ainsi qu’un taux sérique élevé de MMA permettent de différencier une véritable carence en vitamine B12 de ces autres causes de macrocytose. Des neutrophiles hypersegmentés peuvent également être observés dans l’insuffisance rénale et la carence en fer.
Le différentiel pour les manifestations neuropsychiatriques de la carence en vitamine B12 est large, en raison de la multitude d’étiologies liées à des constatations non spécifiques telles que les changements d’état mental, la faiblesse et la fatigue. Les résultats de laboratoire compatibles avec une carence en B12 doivent inciter à mettre en place un traitement de substitution de la B12 et à réévaluer les symptômes pour dicter la suite du bilan.
Des constatations neurologiques plus spécifiques telles qu’une ataxie de la marche, une perte du sens des vibrations et de la position et des paresthésies, en l’absence de preuve sérologique d’une carence en vitamine B12, n’est pas compatible avec une carence en vitamine B12 et doit inciter à un bilan plus approfondi pour des diagnostics alternatifs, y compris des troubles primaires du système nerveux central (SNC) et des perturbations métaboliques.
Les constatations liées à l’anémie comprennent la tachycardie et la pâleur. Les constatations neurologiques comprennent des paresthésies, des anomalies de la démarche, une diminution de la sensation de vibration et du sens de la position liée à l’atteinte de la colonne dorsale, l’absence de réflexes de la cheville et de réponses plantaires extenseurs. Les patients atteints d’anémie pernicieuse peuvent présenter un vitiligo et une sensibilité de la thyroïde liée à une thyroïdite. Une évaluation de l’état mental et un dépistage de la dépression doivent être effectués chez certains patients présentant des manifestations neuropsychiatriques.
L’analyse sérologique est le pilier du diagnostic de la carence en vitamine B12.
La mesure des taux sériques de vitamine B12 avec ou sans taux sériques de MMA peut confirmer le diagnostic. Des taux sériques inférieurs à 200 pg/ml à deux occasions distinctes ou des taux sériques inférieurs à 200 pg/ml avec des anomalies hématologiques liées à une carence en vitamine B12 permettent de diagnostiquer une carence en vitamine B12. Lorsque les taux sériques de vitamine B12 sont faibles ou normaux (entre 200 et 350 pg/ml), un taux sérique élevé de MMA (plus de 0,4 micromol/l) indique une carence en vitamine B12. Un taux de vitamine B12 supérieur à 350pg/mL indique qu’une véritable carence est peu probable.
Les taux sériques d’homocystéine sont élevés dans les carences en vitamine B12 et en folates et, bien qu’ils indiquent une carence nutritionnelle, ne sont généralement pas considérés comme utiles pour diagnostiquer une carence en vitamine B12 isolée. Les taux sériques d’homocystéine peuvent être faussement élevés en cas de traitement par la lévodopa et l’homocystéine et le MMA peuvent être faussement élevés en cas d’insuffisance rénale.
Un frottis de sang périphérique peut aider au diagnostic si une macrocytose et/ou des neutrophiles hypersegmentés sont présents, même en l’absence d’anémie. En cas de pancytopénie sévère, une biopsie de la moelle osseuse doit être envisagée pour exclure un processus médullaire primaire, les résultats étant interprétés par un hématopathologiste.
Une fois la carence en vitamine B12 confirmée, les tests sériques des anticorps IF peuvent aider à différencier l’anémie pernicieuse des autres étiologies de carences en vitamine B12. Un anticorps IF positif suggère une maladie clinique sous-jacente et modifie potentiellement la durée du traitement de remplacement de la B12 et doit donc toujours être vérifié dans les cas confirmés de carence en vitamine B12.
Les anticorps IF ont une sensibilité d’environ 60-70% et une spécificité de plus de 95% chez les patients atteints d’anémie pernicieuse. Les anticorps anti-cellules pariétales sont moins sensibles et moins spécifiques et sont donc utilisés moins fréquemment. Les tests d’anticorps IF ont largement pris la place du test de Schilling, qui était historiquement utilisé pour diagnostiquer l’anémie pernicieuse mais qui est maintenant considéré comme plus lourd.
L’élévation de la gastrine sérique est très sensible (plus de 90 %) pour l’anémie pernicieuse et peut être associée au test d’anticorps IF très spécifique pour augmenter la probabilité d’un diagnostic correct.
Aucune étude d’imagerie n’est nécessaire pour le diagnostic. Cependant, même chez les patients dont la carence en vitamine B12 est confirmée, il faut envisager une imagerie du SNC chez les patients présentant des déficits neuropsychiatriques non expliqués par une carence en vitamine B12 afin d’exclure une pathologie concomitante du SNC.
Les taux sériques d’homocystéine sont élevés dans les carences en vitamine B12 et en folates. Par conséquent, bien que des taux élevés d’homocystéine soient indicatifs de carences nutritionnelles sous-jacentes, ils ne sont pas spécifiques d’une carence en vitamine B12 et sont donc moins utiles que l’AMM pour diagnostiquer une carence en vitamine B12 isolée.
La supplémentation en vitamine B12 doit être initiée dès le diagnostic, le reste de la prise en charge reposant sur les anomalies hématologiques et/ou neuropsychiatriques spécifiques. Si l’on pense que des médicaments contribuent à la carence, ils doivent être interrompus comme autorisé.
La supplémentation en vitamine B12 doit commencer dès l’admission. Traditionnellement, une voie non per os (non-PO) a été utilisée, consistant en 1000mcg sous-cutanés/intramusculaires (SC/IM) par jour pendant 1 semaine, suivie d’une semaine pendant 1 mois, puis d’une administration mensuelle indéfiniment.
Des données plus récentes ont indiqué que les voies d’administration per os (PO) sont acceptables, consistant généralement en 1000mcg PO par jour indéfiniment. Des voies d’administration sublinguale et nasale sont disponibles ; elles sont plus coûteuses et moins étudiées. Le remplacement de l’acide folique est généralement initié en même temps que la carence en B12. L’acide folique, sans B12, peut aggraver les symptômes neurologiques de la carence en B12 et ne doit donc jamais être commencé seul sans avoir écarté la carence en B12. Les preuves montrent qu’il n’est pas nécessaire de procéder à un dépistage systématique des taux d’acide folique, car ils ne semblent pas guider le traitement des patients hospitalisés. Cependant, la prudence est de mise en ce qui concerne le traitement empirique à l’acide folique utilisant de fortes doses en raison du lien avec certaines tumeurs malignes.
Puisque l’anémie associée à la carence en vitamine B12 se produit au cours des mois et laisse donc le temps de compenser l’apport en oxygène, la transfusion de concentrés de globules rouges doit être basée sur des critères cliniques et non sur la seule valeur absolue de l’hémoglobine.
La tachycardie attribuée à l’anémie doit être surveillée pour sa résolution.
Les manifestations neurologiques peuvent mettre des mois à s’améliorer et, par conséquent, l’examen neurologique ne doit pas être utilisé pour guider la prise en charge des patients hospitalisés.
Cela à l’exception notable des patients présentant une carence en vitamine B12 non diagnostiquée et masquée par une carence en folates qui peuvent connaître une aggravation des symptômes neurologiques après l’initiation d’une supplémentation en folates en l’absence de supplémentation en vitamine B12. Des tests cognitifs formels doivent être envisagés chez les patients présentant des manifestations neuropsychiatriques significatives.
La documentation de la normalisation du fer sérique, de la lactate déshydrogénase (LDH) et de la bilirubine indirecte initialement élevés sont cohérents avec une réponse hématologique appropriée à la supplémentation en vitamine B12 chez les patients anémiques. La numération des réticulocytes devrait commencer à augmenter 3 à 4 jours après le début de la supplémentation en B12 et atteindre un pic vers 7 jours. Le MMA devrait revenir aux limites normales dans les 7 jours suivant l’initiation du traitement.
Aucun de ces résultats d’analyse ne doit modifier la dose de remplacement de la vitamine B12, mais l’absence de résolution attendue des anomalies de laboratoire doit déclencher la recherche d’un autre diagnostic.
La supplémentation en vitamine B12 doit être poursuivie indéfiniment, à moins qu’une cause réversible de carence en vitamine B12 ne soit identifiée (c’est-à-dire des médicaments, une infection, une malabsorption réversible, un régime alimentaire, etc.) Une alimentation riche en viande, lait, fromage et œufs est également recommandée.
Toujours vérifier la présence d’une carence en vitamine B12 avant d’initier un traitement de substitution pour une carence en folates confirmée. Le fait de ne pas diagnostiquer une carence concomitante en vitamine B12 avant d’initier l’acide folique peut entraîner une aggravation des symptômes neurologiques secondaires à la carence en vitamine B12.
N/A
Pas de modification de la prise en charge standard.
Pas de modification de la prise en charge standard.
Dans les cas d’anémie sévère et/ou de thrombopénie nécessitant une transfusion de produits sanguins, une surveillance attentive du statut volumique est nécessaire.
Envisager un seuil de transfusion plus bas pour les patients présentant une anémie sévère et une maladie coronarienne active.
La metformine doit être interrompue si possible car elle est associée à une carence en vitamine B12. Si la metformine ne peut être arrêtée, une supplémentation en calcium doit être initiée car elle peut diminuer l’inhibition de l’absorption de la vitamine B12 par la metformine dans le tube digestif.
Pas de changement dans la prise en charge standard.
Pas de changement dans la prise en charge standard.
Pas de changement dans la prise en charge standard.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) doivent être interrompus si possible car ils sont associés à une diminution de l’absorption gastro-intestinale de la vitamine B12 alimentaire.
Transfusion selon les directives de routine en cas d’anémie et de thrombopénie sévères.
Envisager une supplémentation IM en vitamine B12 pour une meilleure observance médicamenteuse.
Aucune
Variable, dépendant de la sévérité des manifestations hématologiques et neuropsychiatriques.
Pour les patients présentant des cytopénies sévères, la stabilisation des numérations sanguines dans la fourchette de non-transfusion ainsi qu’une réponse hématologique et métabolique documentée à la supplémentation doivent être confirmées avant la sortie.
L’amélioration des symptômes neurologiques peut prendre des mois, le taux d’amélioration étant inversement corrélé à l’étendue et à la durée de la déficience. Par conséquent, cela ne devrait pas retarder la sortie de l’hôpital une fois qu’un placement approprié a été obtenu sur la base d’une évaluation fonctionnelle de l’état neuropsychiatrique.
Le suivi clinique devrait être axé sur l’évaluation de la correction des anomalies hématologiques et de toute anomalie électrolytique associée, l’adhésion au traitement de substitution et l’adéquation des interventions visant les limitations fonctionnelles neuropsychiatriques.
Pour les patients présentant une anémie importante, un suivi avec les soins primaires devrait avoir lieu dans les 7 à 10 jours pour s’assurer de la normalisation de la MMA sérique, de l’amélioration de l’hématocrite et de l’augmentation de la réticulocytose. L’absence de ces résultats dans les 7 à 10 jours doit inciter à poursuivre le bilan pour d’autres diagnostics.
Le suivi en soins primaires doit également inclure un dépistage systématique des tumeurs malignes colorectales, car des preuves limitées indiquent une association entre l’anémie pernicieuse et les tumeurs malignes gastriques et colorectales. L’hématocrite peut prendre jusqu’à 8 semaines pour se normaliser complètement et les symptômes neurologiques peuvent prendre des mois pour s’améliorer et, par conséquent, ceux-ci ne devraient pas dicter le moment du premier rendez-vous de suivi.
Aucune
Pour les patients présentant une anémie, une thrombocytopénie ou une neutropénie, envisager une répétition de la numération sanguine complète (NFS), de la numération des réticulocytes et de l’AMM 7 à 10 jours après la sortie de l’hôpital.
Envisager une évaluation par un kinésithérapeute, un ergothérapeute, un travailleur social et/ou un psychiatre pour tout patient présentant des manifestations neuropsychiatriques, en particulier ceux démontrant une instabilité de la démarche ou un dysfonctionnement cognitif.
L’amélioration des symptômes neuropsychiatriques peut prendre des semaines à des mois, et parfois ne se normalise pas complètement. Un handicap résiduel survient chez environ 6 % des patients présentant un dysfonctionnement neurologique et est plus susceptible de persister s’il est toujours présent après 6 mois à 1 an.
Les anomalies hématologiques isolées de la carence en vitamine B12 devraient se corriger pour revenir à la normale en 8 semaines environ. Les végétaliens doivent à nouveau être largement conseillés sur l’importance d’une observance totale du traitement de substitution et/ou des aliments enrichis. Il n’existe aucune preuve concluante liant directement la carence en vitamine B12 à la démence ou aux maladies cardiovasculaires.
Il n’existe aucune mesure de la Joint Commission concernant les admissions pour carence en vitamine B12.
Envisager des précautions contre les chutes pour les patients présentant une instabilité de la démarche.
Si la vitamine B12 alimentaire est utilisée pour le traitement, les patients doivent être encouragés à consommer des aliments enrichis en vitamine B12, car les formulations cristallines de la vitamine B12 enrichie sont mieux absorbées que la vitamine B12 naturelle. Les végétariens en particulier devraient être sensibilisés à l’importance des aliments enrichis.
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