Cet article a fait l’objet d’un examen par les pairs en double aveugle de la part des membres du comité de rédaction de Cath Lab Digest.
(Clifford) Lane DeBruce peut être contacté à l’adresse [email protected].
Comme la plupart d’entre nous le savent qui ont travaillé dans la zone du laboratoire de cathétérisme, les complications post-intervention de l’aine peuvent être un cauchemar. Quiconque a maintenu une pression sur un site artériel ou déployé un dispositif de fermeture comprend que l' »hémostase » est notre objectif. En tant qu’infirmière consultante, j’ai eu l’occasion de travailler sur des cas de décès post-intervention en laboratoire de cathétérisme résultant de complications à l’aine. En examinant les cas d’un point de vue juridique, j’ai noté des tendances inquiétantes et des lacunes dans les procédures 
entourant les soins post procédure qui doivent être abordées. Lorsque nous prenons la responsabilité d’un patient, nous sommes à jamais liés à lui – moralement et légalement en tant que soignant. La complaisance dans notre traitement et le manque de bon sens peuvent aboutir à un scénario où vous êtes assis en face d’un avocat et de la famille du patient pour expliquer ce qui s’est passé et vous demander si j’ai fait les bonnes choses…
L’emplacement, l’emplacement, l’emplacement !
Premièrement, examinons le retrait de la gaine et le processus de maintien de la pression. Vous devez examiner le protocole et les pratiques de votre établissement et avoir une connaissance intime du contenu procédural requis lié au retrait de la gaine après l’intervention. Le membre du personnel qui retire la gaine doit être formé à l’anatomie périphérique, aux procédures d’urgence, avoir de l’expérience dans le retrait de la gaine1 et, au minimum, être certifié en réanimation cardiaque avancée (ACLS). Il est difficile de défendre des cas juridiques lorsque les compétences dans ces domaines ne sont pas documentées dans le dossier personnel du membre du personnel. Lors de l’examen de diverses techniques standard provenant d’établissements d’enseignement et d’ouvrages de référence éducatifs, les temps de maintien de la pression standard variaient mais se situaient généralement autour de 20 minutes.2,3 Toutes les références cliniques mentionnant l’équipement requis pour le retrait de la gaine et les normes de protection personnelle sont relativement standard. Si presque toutes les références cliniques mentionnent la vérification du pouls distal avant et après le retrait de la gaine, seules quelques-unes mentionnent la vérification du pouls de l’artère fémorale au site de la gaine juste avant le retrait. De manière surprenante, cependant, aucune des références n’a indiqué l’importance de documenter la localisation réussie de l’artère fémorale. Une seule des références indiquait ce qu’il fallait faire si aucun pouls fémoral
n’était trouvé.4 Drapeau rouge ! Il est essentiel, si vous ne palpez pas de pouls fémoral, de ne pas tirer la gaine ! La gaine n’est pas le point de repère pour maintenir la pression ; vous devez donc vous concentrer sur le pouls fémoral comme point de repère pour maintenir la pression.2,3 Il est essentiel de connaître l’emplacement de l’artère fémorale, car son emplacement peut être masqué par la direction de la gaine dans les tissus profonds, ou l’anatomie de l’artère peut présenter une courbe médiane ou latérale. Si l’artère fémorale ne peut pas être localisée avant le retrait de la gaine, il existe des options simples : l’utilisation du Doppler3 ou d’une échographie portable permet d’acquérir une localisation précise de l’artère afin d’assurer un placement correct de la main pour le maintien de la pression avant le retrait de la gaine. Le fait de retirer la gaine fémorale à l’aveugle, sans avoir préalablement évalué avec précision le pouls fémoral, entraîne un risque élevé de saignement et d’hématome chez le patient. Par exemple, une institution a recommandé que le clinicien qui retire la gaine ait la possibilité de revoir l’angiographie fémorale du patient.3 Bien que ce soit une excellente idée, l’angiographie fémorale n’est peut-être pas une pratique courante lors de l’insertion de la gaine dans toutes les institutions. De plus, le clinicien qui retire la gaine peut ne pas avoir accès à la vidéo archivée ou ne pas être formé à la révision des angiogrammes fémoraux.
Communication et documentation post-intervention
Toute communication concernant l’intervention du patient doit être communiquée via un processus de » communication hand-off » au clinicien qui retirera la gaine. Cela inclut, sans s’y limiter, les éléments suivants :
a) Taille française du cathéter ;
b) Longueur de la gaine ;
c) Type de procédure ;
d) Nombre de tentatives qui ont été nécessaires pour atteindre l’accès à l’artère fémorale ;
e) Type d’accès utilisé (Seldinger ou Seldinger modifié) ;
f) Résultats de laboratoire ;
g) Types et doses de narcotiques utilisés dans le cadre de la procédure ;
h) Anticoagulants utilisés dans le cadre de la procédure et s’ils ont été arrêtés, le moment de l’arrêt ;
i) Une estimation de la perte de sang au cours du cas ;
j) Type/montant de contraste et de liquide administré au cours du cas ;
k) Toute complication avant ou pendant la procédure ;
l) Antécédents médicaux pertinents du patient (diabète, douleurs dorsales ou abdominales antérieures, traitement anticoagulant de longue date, antécédents cardiaques et chirurgicaux, etc.);
m) Tout hématome présent avant la procédure (au niveau du site d’insertion de la gaine ou du bas-ventre);
n) Toute maladie vasculaire périphérique connue ou déviation anatomique de l’artère fémorale ou blessure de celle-ci;
o) Signes vitaux pendant la procédure;
p) Pouls distaux avant l’insertion de la gaine.
Relayer ces éléments critiques aide le clinicien à ajuster le traitement si nécessaire, à impliquer le médecin le cas échéant, et à être préparé à toute situation clinique. Bien que la communication de transfert soit importante et requise par les organismes de réglementation5, s’il n’y a pas de registre des informations partagées, il est difficile d’affirmer avec certitude qu’elle a eu lieu. J’ai eu l’occasion d’examiner de nombreuses dépositions de cliniciens de laboratoires de cathétérisme où le manque de documentation a contribué à l’apparence de soins cliniques inférieurs aux normes. Cela peut aboutir à un litige, une médiation ou un règlement de l’affaire. Vous et votre établissement devriez revoir les protocoles de communication de transfert et la documentation requise afin de vous assurer que tous ces domaines sont couverts pour les cliniciens qui envoient et reçoivent le patient.
Le vieil adage selon lequel « la connaissance est le pouvoir » se vérifie ici – plus nous avons de connaissances sur le patient et ses antécédents médicaux actuels, plus nous avons de pouvoir pour assurer un résultat positif.
La taille compte !
Les patients obèses présentent un défi plus complexe pour le retrait de la gaine et l’hémostase. Rappelez-vous que plus l’indice de masse corporelle (IMC) du patient est élevé, plus le degré de difficulté du retrait de la gaine est important, d’où la nécessité d’une plus grande attention en ce qui concerne la sécurité du patient.6 Bien que certains des documents que j’ai examinés traitent de la façon de retirer une gaine ou de maintenir la pression chez le patient obèse, ils omettent pour la plupart de couvrir un domaine très important. À leur arrivée au laboratoire de cathétérisme, les patients non obèses sont généralement transportés sur un chariot équipé d’un matelas rigide et la procédure est terminée. En raison de leur taille, les patients obèses peuvent arriver avec un matelas plus épais, de type pneumatique, et après la procédure, ils sont replacés sur ces lits. Ce type de matelas va à l’encontre de la dynamique impliquée dans le maintien de la pression après l’intervention chez un patient obèse. Ce facteur de matelas est une variable importante dans les complications potentielles après l’intervention. Le fait d’appuyer sur l’aine d’un patient obèse reposant sur un matelas épais pousse en fait l’ensemble du patient plus bas dans le lit, ce qui ne permet pas d’atteindre la quantité correcte de pression dont vous avez besoin pour maintenir le contrôle du site de ponction artérielle. Cela donne la fausse impression de créer une hémostase, alors qu’en réalité, le clinicien ne contrôle peut-être pas le saignement. La taille du patient, l’épaisseur du matelas moelleux et la difficulté potentielle de localiser l’artère fémorale, mentionnée précédemment, constituent le tiercé gagnant de la complexité chez ces patients obèses. Une personne obèse peut facilement saigner dans la cavité abdominale inférieure et ne présenter aucun signe d’hématome externe, quelle que soit la durée de la pression exercée. Des méthodes correctives peuvent facilement être appliquées pour aider à réduire le risque de facteur de matelas. En plus de l’aide potentielle apportée par l’utilisation du Doppler3 et de l’échographie pour localiser le pouls fémoral avant le retrait de la gaine, il peut être avantageux de rouler doucement votre patient sur le côté et de placer une planche de RCP ou une autre planche compatible avec le patient sous lui. Vous disposez ainsi d’une surface solide contre laquelle pousser – les mêmes mécanismes que ceux utilisés lors d’une RCP réussie. C’est la clé ! Pousser contre une surface solide sert à aider à maintenir une pression constante sur le site artériel ainsi qu’à assurer un meilleur contrôle.
Une autre difficulté chez le patient obèse concerne le pannus abdominal. Si un patient a un grand pannus, il peut nécessiter une équipe de deux personnes pour retirer la gaine en toute sécurité ; une personne pour maintenir l’abdomen en arrière et l’autre pour retirer la gaine et maintenir la pression. Malheureusement, ce sera inconfortable pour le patient à court terme, mais vous avez augmenté votre capacité à maintenir l’hémostase, diminuant ainsi le risque de saignement post-intervention chez le patient obèse.
Bien que je souligne ici les défis rencontrés avec le patient obèse dans le laboratoire de cathétérisme, il existe d’autres indicateurs cliniques importants qui peuvent également aggraver la complexité d’une procédure donnée, comme l’hypertension et les patients ayant déjà subi plusieurs interventions à l’aine, ce qui peut entraîner la formation de tissu cicatriciel sur les futurs sites d’accès, compliquant ainsi l’hémostase.
Surveillance post-intervention
Nous avons tous des journées chargées dans le laboratoire de cathétérisme où nous faisons parfois des choses inconsciemment ou par habitude, en particulier dans les laboratoires à haut volume où plus de 15 procédures peuvent être réalisées dans une journée. Les patients sont amenés dans le laboratoire, branchés à des appareils de surveillance et, une fois la procédure terminée, décrochés de ces appareils de surveillance et transférés à l’unité de soins intensifs, à la salle de réveil ou à l’unité de soins postopératoires, et le cas suivant commence.7 Dans certains cas, ce transfert vers le niveau ou le secteur de soins suivant est retardé – parfois un lit n’est pas disponible, parfois le personnel de transport est occupé, ou un certain nombre d’autres possibilités. D’un point de vue juridique, l’une des premières choses que je fais lorsque j’examine la documentation d’une procédure en laboratoire de cathétérisme est d’établir une chronologie clinique des soins au patient et de l’activité du clinicien afin de brosser un tableau clinique complet. C’est un domaine où j’ai remarqué une tendance inquiétante – la période non surveillée après l’intervention. La période pendant laquelle le patient attend le retrait de la gaine, la pose d’un dispositif de fermeture ou simplement le transfert vers le niveau/domaine de soins suivant, peut être un moment où la documentation fait défaut. Lors de l’examen des cas, ces périodes post-intervention sans surveillance du patient étaient parfois supérieures à 60 minutes sans ECG, sans signes vitaux documentés et sans surveillance clinique documentée. Cette lacune dans la chronologie clinique est indéfendable !
Qu’importe le type de procédure que le patient a reçu dans votre établissement, le patient est sous votre responsabilité jusqu’à ce qu’il soit remis au clinicien suivant. Il doit y avoir une IMAGE CLINIQUE CONTINUE documentée pour chaque patient du point A au point B, même s’il s’agit d’un cathéter cardiaque ou d’une procédure sans incident. S’il peut y avoir un retard physique dans l’arrivée du patient au point B, il ne doit y avoir que peu ou pas de retard entre la fin du cas et le prochain système de surveillance alternatif enregistrable8 J’utilise le terme « Image clinique » parce que c’est ce que nous devons montrer au prochain clinicien afin de prouver que votre documentation reflète votre rapport verbal. S’il y a des changements concernant le patient après que vous ayez donné votre rapport verbal, mais avant le transfert physique du patient, il est de votre responsabilité de mettre à jour le rapport à la fois verbalement et par écrit. Si vous transportez votre patient sur une longue distance après l’intervention dans l’établissement, utilisez un moniteur qui a des capacités d’enregistrement de la pression artérielle, de la SpO2, de la stimulation, de la défibrillation et de l’ECG afin d’avoir un ensemble complet à la fois pour surveiller le patient et pour disposer de l’équipement nécessaire si le patient subit un événement clinique indésirable en cours de route.7 Pour ceux d’entre nous qui ont travaillé dans le milieu hospitalier pendant plusieurs années, vous savez à quelle vitesse l’état d’un patient peut changer après l’intervention – toutes les périodes doivent être surveillées et enregistrées. Les avocats ne travaillent qu’avec la documentation contenue dans les dossiers des patients – tout ce qui a été dit, ce que l’on voulait faire, ce que l’on pensait faire ou ce que l’on souhaitait faire ne compte pas. Même à l’heure des dossiers médicaux électroniques, nous pouvons écrire à la main les signes vitaux, noter tout changement dans l’état de notre patient, et le faire scanner dans le dossier du patient. Ainsi, lorsque vous transportez le patient dont vous vous êtes occupé depuis le laboratoire de cathétérisme jusqu’au prochain soignant, toute la chronologie clinique doit être documentée, complète et précise.5 Si le transport est retardé, informez le personnel d’accueil du retard, de la raison de ce retard et d’une estimation de l’heure de livraison, et ENREGISTREZ le tout ! Examinez également la politique de votre établissement en matière de suivi post-intervention – s’il n’en a pas, je vous recommande vivement d’en élaborer une, car elle sera également utilisée dans le cadre de procédures judiciaires. Les recommandations de l’American Heart Association impliquant la surveillance du patient après un cathétérisme cardiaque et après un infarctus du myocarde sont un bon point de départ.7
Conclusion
Cet article est important pour plusieurs raisons, mais surtout parce que la discussion ci-dessus traite des résultats négatifs potentiels après la procédure et des éventuelles actions en justice qui en découlent. Comme je l’ai dit, la complaisance est l’ennemi et notre patient peut être affecté négativement. Il est tout aussi important de savoir quand nous agissons que comment nous agissons. En tant que membre de l’équipe clinique, il est de notre devoir d’agir lorsque nous constatons que notre patient est en difficulté. Tout retard dans les soins, dans la surveillance ou dans l’intervention peut avoir de graves conséquences. J’ai été pompier/paramédecin pendant de nombreuses années avant de devenir infirmière. Lorsqu’une urgence arrivait au poste, une alarme distinctive se déclenchait, et nous réagissions immédiatement pour commencer à soigner un patient. À l’hôpital, nous sommes formés pour rechercher ces urgences chez notre patient. Lorsque cette « alarme » mentale se déclenche, nous devons agir – notre devoir est de surveiller, traiter, évaluer et FAIRE tout ce qui est nécessaire pour soigner notre patient. Parfois, lorsque l’alarme se déclenche, certains cliniciens retardent le traitement pour demander la permission à une autre source, ce qui les empêche de répondre aux besoins immédiats du patient. Nous constatons que même si l’objectif de la demande d’autorisation est le bien-être du patient, le traitement est retardé. Un traitement retardé est un traitement refusé. Votre compétence, votre formation, votre éducation et votre expérience, ainsi que votre instinct, doivent vous préparer à agir de manière appropriée au nom de votre patient. Même si cela signifie que quelqu’un d’autre doit attendre, ou que cela rend un autre service mécontent – ce sont toutes de meilleures alternatives qu’un résultat négatif pour le patient.
En tant que clinicien chevronné dans le laboratoire de cathétérisme, nos journées ont tendance à être des montagnes russes d’activités, avec des pics et des creux. Il est important de se rappeler ces éléments critiques – la documentation, la surveillance du patient après la procédure et la communication. Dans l’éventualité peu probable où vous seriez assis en face d’un avocat à qui l’on poserait des questions sur ce que vous avez fait et quand vous l’avez fait, il est idéal de pouvoir prendre le dossier médical et de lire une chronologie précise et complète des événements. Être vigilant, conscient, éduqué et informé vous prépare, vous et votre patient, à un résultat positif.
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