DISCUSSION
Cette étude démontre que l’exposition à A alternata dans la maison est positivement associée à l’asthme actuel. Bien que les niveaux d’exposition fongique dans les environnements intérieurs soient généralement plus faibles qu’à l’extérieur,15,28 nos résultats suggèrent que l’exposition intérieure à A alternata contribue aux symptômes de l’asthme. Parmi la population américaine interrogée, la probabilité d’avoir des symptômes d’asthme au cours de l’année écoulée augmentait de manière significative avec les niveaux élevés d’antigènes d’A alternata à l’intérieur. Cette association est restée cohérente après ajustement pour d’autres facteurs de risque potentiels, y compris les expositions à d’autres allergènes intérieurs et à l’endotoxine.
Les expositions intérieures sont d’une grande importance en ce qui concerne l’asthme, car les gens passent la plupart de leur temps dans des environnements intérieurs, en particulier à la maison.29 En plus des principaux allergènes intérieurs, générés par les arthropodes et les animaux, l’exposition aux allergènes fongiques a été associée à l’asthme2,15. En particulier, la sensibilité à Alternaria et l’augmentation du nombre de spores d’Alternaria dans l’atmosphère ont été associées à plusieurs reprises à des résultats liés à l’asthme.1,2,4-8,12 Cependant, peu d’études ont évalué l’exposition à Alternaria dans les environnements intérieurs9,10 ; on pense généralement que l’exposition à Alternaria provient principalement des environnements extérieurs.
Dans cette étude, des niveaux plus élevés d’antigènes d’A alternata dans la maison ont augmenté les chances d’avoir des symptômes d’asthme au cours de l’année précédente. La relation est probablement dépendante de l’exposition, car la prévalence de l’asthme symptomatique actuel a augmenté avec l’augmentation des concentrations d’Alternaria. Tous les sites d’échantillonnage ont montré une tendance à l’augmentation, bien que l’association soit plus faible pour les lits des chambres à coucher. Malgré des distributions assez uniformes sur les sites, les concentrations d’Alternaria étaient les plus faibles dans les lits.24 Bien que les niveaux d’Alternaria aient été corrélés dans une certaine mesure avec les niveaux d’allergènes d’acariens, de protéines urinaires de souris et d’endotoxine (données non présentées), l’exposition intérieure à Alternaria a contribué de manière indépendante aux symptômes d’asthme. Après ajustement des facteurs de confusion potentiels, notamment la présence d’autres allergènes intérieurs, de l’endotoxine ou du poids de la poussière, les OR n’ont pas changé de manière appréciable et l’ampleur de l’effet est restée la même (tableau III ; voir le tableau E1 de cet article dans le dépôt en ligne à l’adresse www.jacionline.org).
L’exposition et la sensibilisation à Alternaria se sont avérées être des facteurs de risque importants pour l’asthme, en particulier chez les enfants5,6,8,12. Dans notre population, les symptômes d’asthme actif étaient légèrement plus fréquents chez les enfants que chez les adultes (8,4 % contre 6,5 % ; P = 0,12 pour la différence), mais l’effet observé n’était pas modifié par l’âge. Bien que l’estimation ponctuelle de l’association soit plus élevée chez les enfants que chez les adultes, il n’y avait aucune preuve d’interaction significative. Nous ne disposions pas d’informations détaillées sur la gravité de l’asthme parmi les participants à l’étude, mais l’exposition intérieure à A alternata semblait contribuer aux symptômes d’asthme actif, que les sujets utilisent ou non des médicaments contre l’asthme.
Bien que la sensibilisation à Alternaria ait également été associée à la rhinite allergique,30,31 l’exposition intérieure aux antigènes d’A alternata n’était pas associée au rhume des foins diagnostiqué par un médecin dans cette population. L’absence d’association n’était pas nécessairement inattendue car nous ne disposions d’aucune information sur le fait que les personnes chez qui un rhume des foins avait été diagnostiqué manifestaient ou non des symptômes actifs. La prévalence du rhume des foins symptomatique tend généralement à diminuer avec l’âge, après avoir atteint son pic à l’adolescence.32,33 De même, il a été démontré que les taux de réponse aux tests cutanés pour les allergènes communs, y compris Alternaria, diminuent avec l’âge.34 Étant donné que la prévalence du rhume des foins diagnostiqué par un médecin était plus élevée chez les adultes que chez les enfants (18,2 % contre 12,0 % ; P < 0,01 pour la différence), un grand nombre des personnes ayant reçu un diagnostic de rhume des foins peuvent avoir été exemptes de symptômes en raison d’une baisse de la réactivité aux allergènes.
Les effets de l’exposition aux champignons sont généralement plus importants chez les personnes qui présentent une sensibilité aux allergènes fongiques par test cutané.3-5,8,15 On a constaté que la sensibilisation à Alternaria est significativement plus élevée chez les sujets asthmatiques que chez les sujets non asthmatiques.35 Nous n’avons pas été en mesure de vérifier la sensibilité à Alternaria chez les participants à l’étude car nous ne disposions pas d’informations détaillées sur leur statut de sensibilisation. Bien que les chances d’avoir un diagnostic d’asthme soient significativement plus élevées chez les personnes ayant déclaré des allergies diagnostiquées par un médecin, l’association observée entre l’asthme actuel et l’exposition intérieure à A alternata n’a pas été modifiée par l’atopie. Bien que les allergènes fongiques soient connus pour induire une hypersensibilité médiée par les IgE, l’exposition aux champignons peut induire des processus inflammatoires et immunologiques non médiés par les IgE ; les particules dérivées des champignons contiennent une variété de molécules biologiquement actives, et pas seulement des allergènes.2,36 Il a été suggéré que l’exposition aux champignons peut promouvoir des effets adjuvants sur les réponses immunitaires allergiques.37 Les protéases fongiques peuvent également interagir directement avec l’épithélium des voies respiratoires. Par exemple, une étude récente a montré que les protéases présentes dans les extraits d’A alternata induisaient des changements morphologiques, une desquamation cellulaire et la production de cytokines pro-inflammatoires.38
L’absence de techniques de mesure standardisées pour l’évaluation des expositions aux allergènes fongiques a constitué une contrainte majeure dans l’évaluation des risques. L’interprétation des données sur l’exposition aux champignons étant à la fois complexe et controversée, il n’existe aucun seuil d’exposition. Bien que les tests basés sur les AcM soient plus sensibles et spécifiques pour une seule protéine allergène (par exemple, Alt a 1), les champignons allergènes expriment une grande variabilité dans les profils allergènes en fonction des conditions environnementales dans lesquelles ils se développent.17,25 Certaines études antérieures ont rencontré des difficultés pour détecter les allergènes d’Alternaria dans les échantillons environnementaux avec des tests basés sur les AcM, même parmi les populations dans lesquelles la sensibilité à l’Alternaria et l’exposition aux spores d’Alternaria sont connues pour être communes.22,39,40 Nous avons mesuré les concentrations d’antigènes d’A alternata dans la poussière avec un test d’anticorps polyclonaux anti-A alternata, qui était le meilleur test disponible au moment de l’enquête. Comme les anticorps polyclonaux de lapin anti-A alternata (Greer Laboratories, Inc.) ont été produits contre les antigènes cellulaires dérivés d’extraits mycéliens entiers de A alternata, ils se lient à une variété de composants antigéniques, y compris, mais sans s’y limiter, à des allergènes connus. Bien que la possibilité d’une réactivité croisée ne puisse être exclue dans l’étude actuelle, les anticorps fongiques monoclonaux peuvent également présenter une réactivité croisée étendue41. Il convient également de noter que le diagnostic de l’allergie et de l’asthme induits par Alternaria s’est largement appuyé sur l’utilisation de filtrats bruts et d’extraits mycéliens d’A alternata, qui sont variables et manquent de normalisation.
Bien que l’exposition la plus intense à Alternaria se produise à l’extérieur pendant les mois d’été et d’automne, lorsque le nombre de spores atmosphériques atteint son maximum,1 nos résultats suggèrent que l’exposition intérieure peut contribuer aux symptômes de l’asthme perannuel de manière indépendante. Il est peu probable que le niveau d’Alternaria à l’intérieur soit un substitut des niveaux à l’extérieur car les niveaux d’Alternaria à l’intérieur ne reflètent pas les schémas saisonniers qui sont typiques des niveaux à l’extérieur (voir le tableau E2 de cet article dans le dépôt en ligne à www.jacionline.org). En accord avec des études précédentes,28,42-44 nous avons récemment montré que les facteurs régionaux, les caractéristiques du logement et le comportement des occupants peuvent affecter de manière significative les niveaux fongiques intérieurs.24
Une difficulté clé dans toutes les études épidémiologiques qui examinent la prévalence de l’asthme a été le problème de la validation, car il n’y a pas d’étalon-or pour l’asthme. Dans cette étude, les résultats liés à l’asthme étaient basés sur les symptômes, le diagnostic et la prise de médicaments autodéclarés, ce qui peut introduire un biais. Cependant, la prévalence de l’asthme dans la population étudiée ne différait pas significativement de celle d’autres estimations nationales de prévalence (par exemple, l’asthme jamais diagnostiqué et l’asthme actuel).26
Nous reconnaissons que la nature transversale de l’étude est une limitation. Nous nous sommes principalement concentrés sur les symptômes d’asthme actif au cours des 12 derniers mois, car la relation temporelle entre les résultats et les expositions peut être difficile à déterminer dans les études transversales. Nous manquions de données détaillées sur la sensibilisation (par exemple, test cutané, IgE spécifiques), mais d’un autre côté, l’association entre l’asthme actuel et les niveaux d’Alternaria n’était pas modifiée par le statut atopique. Pour caractériser l’exposition en détail, nous avons évalué les niveaux d’exposition sur plusieurs sites domestiques. Bien que nous n’ayons pas été en mesure d’évaluer la variabilité saisonnière des niveaux d’Alternaria dans les maisons individuelles, l’échantillonnage de l’enquête a été effectué tout au long des mois d’été, d’automne et d’hiver dans chaque région géographique afin de saisir la variation saisonnière des données. On pense souvent que les échantillons de poussière sédimentée sont moins influencés par la variabilité temporelle et spatiale, qu’ils sont reproductibles et qu’ils représentent mieux l’exposition à long terme que l’échantillonnage de l’air à court terme, bien qu’il n’y ait pas d’accord clair sur la façon d’évaluer l’exposition fongique au fil du temps.21,45 Cependant, pour d’autres allergènes intérieurs courants, la mesure de la concentration d’allergènes dans la poussière des réservoirs a généralement été utilisée comme indice standard d’exposition.
L’une des principales forces de cette étude est que l’échantillon de l’enquête est représentatif au niveau national. Les caractéristiques pondérées de l’échantillon de l’enquête, y compris les distributions des caractéristiques du logement, des facteurs socio-économiques et démographiques, étaient très similaires aux caractéristiques obtenues dans d’autres enquêtes nationales23. La NSLAH est la première étude basée sur la population qui a non seulement mesuré les composants antigéniques et allergéniques d’A alternata, mais aussi estimé simultanément les niveaux d’autres allergènes intérieurs communs et d’endotoxine dans le parc immobilier américain.
Cette étude fournit de nouvelles informations sur les expositions à Alternaria en relation avec l’asthme, suggérant que l’exposition intérieure aux antigènes d’A alternata est associée à des symptômes d’asthme actifs. Pour déterminer les niveaux d’exposition cliniquement pertinents dans les environnements intérieurs, des recherches supplémentaires sont nécessaires, car les tests immunologiques utilisés pour évaluer les expositions aux allergènes fongiques n’ont pas atteint la même fiabilité que des tests similaires pour d’autres allergènes.1 Cependant, l’évitement des déclencheurs de l’asthme a été un élément fondamental du traitement des patients asthmatiques46,47. Bien qu’il soit essentiel de limiter l’exposition extérieure à Alternaria lorsque les concentrations atmosphériques de spores sont élevées, les mesures visant à réduire l’exposition intérieure à Alternaria peuvent également contribuer à contrôler les exacerbations de l’asthme, notamment chez les personnes sensibles à Alternaria. Les niveaux intérieurs d’antigènes d’A alternata sont influencés à la fois par des facteurs régionaux et résidentiels, dont certains sont modifiables.24 Les sujets asthmatiques sont susceptibles de bénéficier de la prévention des problèmes liés aux moisissures et à l’humidité et du nettoyage régulier de leur maison, car ces mesures peuvent non seulement réduire les niveaux d’antigènes d’Alternaria, mais aussi abaisser les niveaux d’autres déclencheurs potentiels de l’asthme dans la maison.