Le diagnostic de pneumonie peut être difficile car la pneumonie est une infection des poumons due à un ensemble d’agents pathogènes dont les manifestations cliniques, les marqueurs biologiques et l’imagerie varient. C’est particulièrement le cas pour la pneumonie postopératoire avec à la fois un sous-diagnostic et un sur-diagnostic selon les critères de diagnostic. Le groupe Standardized Endpoints in Perioperative Medicine a recommandé la définition de la pneumonie des US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (tableau 1), au moins à des fins de recherche.2 Cela ne rend pas pour autant les autres critères diagnostiques incorrects. En outre, la liste des diagnostics alternatifs à la pneumonie aiguë est longue et comprend : l’œdème pulmonaire, la pneumonie d’aspiration, l’embolie pulmonaire, l’exacerbation de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’atélectasie. Par conséquent, outre la difficulté de diagnostiquer précisément la pneumonie, ces diagnostics qui se chevauchent expliquent, en partie, les différents taux de pneumonie dans différentes études et les désaccords entre les experts.
Dans l’étude de prédiction qui l’accompagne, intitulée « Développement d’un modèle de prédiction de la pneumonie postopératoire »,3 Russotto et al. ont utilisé une définition pragmatique de la pneumonie, la nécessité d’un traitement par antibiotiques pour une infection respiratoire et au moins l’un des critères suivants : expectoration nouvelle ou modifiée ; opacités pulmonaires nouvelles ou modifiées sur une radiographie pulmonaire cliniquement indiquée ; température supérieure à 38,3 °C ; et numération leucocytaire supérieure à 12 × 109 l-1. Bien que cette définition diffère de celle, plus stricte, des CDC, il est probable qu’elle se recoupe largement. De plus, Russotto et al. ont trouvé un taux d’événements de pneumonie de 2,4 %, ce qui est similaire à des enquêtes précédentes avec des populations chirurgicales mixtes : 1,5 et 1,8 %.4,5 Cependant, Russotto et al. ont trouvé une pneumonie diagnostiquée au moment médian d’un jour après la chirurgie alors que d’autres études ont enregistré la pneumonie postopératoire plus tard.6 Ces différences peuvent refléter différentes définitions de la pneumonie, être liées à d’autres critères d’inclusion (patients électifs et non électifs), différentes approches de la collecte de données, différents case mix avec plus de patients avec une pneumonie préopératoire identifiée immédiatement après l’opération ou plus de patients avec une aspiration peropératoire.
Plusieurs facteurs de risque de pneumonie postopératoire liés aux patients ont été précédemment identifiés : âge avancé ; mauvais état nutritionnel et perte de poids préopératoire ; dysphagie et difficultés de déglutition préexistantes dues à une maladie neurocognitive ou neuromusculaire ; comorbidités préexistantes le plus souvent mesurées par le statut physique ASA ; immunosuppression incluant le diabète sucré ou l’abus chronique d’alcool ; dysfonctionnement pulmonaire avec faible saturation en oxygène préexistante liée à une BPCO ; pneumonie préexistante ; fonte des muscles respiratoires et/ou antécédents de tabagisme. La fragilité peut s’ajouter ou remplacer plusieurs de ces facteurs, mais, comme pour la pneumonie elle-même, il n’existe actuellement aucun critère de diagnostic de fragilité universellement accepté.7
Les autres associations antérieures avec la pneumonie postopératoire comprennent l’anesthésie générale sans péridurale, les agents bloqueurs neuromusculaires, l’hyperoxie, les sondes naso-gastriques, le positionnement en plan avec un risque accru d’aspiration du contenu gastrique, l’administration de liquides, les médicaments antiacides et la sédation.
Russotto et al. ont identifié cinq variables indépendamment associées à la pneumonie postopératoire. Trois prédicteurs préopératoires connus : état fonctionnel, partiellement/totalement dépendant , valeurs de SpO2 préopératoires plus faibles en respirant l’air ambiant (OR 1,20) et chirurgie ouverte abdominale supérieure (OR 4,0). Ils ont également trouvé deux facteurs de risque per-opératoires : la fluidothérapie colloïdale (OR 3,0) ; et la transfusion sanguine (OR 2,2). L’association entre la pneumonie postopératoire, le site opératoire, l’état fonctionnel et la transfusion sont également conformes aux résultats précédents.8-10
Russotto et al. proposent deux prédicteurs modifiables de la pneumonie : la transfusion sanguine et les colloïdes. Cependant, nous ne pouvons pas actuellement supposer que la modification de ces facteurs améliorera les résultats. La transfusion et les colloïdes peuvent être des marqueurs de risque plutôt que des causes de la pneumonie.
Les mécanismes possibles d’une association entre la transfusion et la pneumonie comprennent la perte de sang (c’est-à-dire le choc) ou la transfusion.5,11 Les transfusions peuvent être associées à la pneumonie potentiellement via la modulation immunitaire liée à la transfusion, ou la surcharge cardiaque associée à la transfusion ou la lésion pulmonaire aiguë associée à la transfusion12. Par conséquent, dans la balance des probabilités, des mesures visant à diminuer les transfusions pourraient être envisagées, y compris des déclencheurs de transfusion spécifiques au patient, le traitement de l’anémie avant la chirurgie, l’utilisation adaptée d’anticoagulants et d’antiplaquettaires péri-opératoires, la chirurgie mini-invasive et l’utilisation d’acide tranexamique. C’est particulièrement le cas pour les patients subissant une chirurgie élective où il existe de fréquentes variations de pratiques non souhaitées en matière de médecine transfusionnelle. En outre, la transfusion est associée à des coûts importants pour les hôpitaux.
La constatation que les colloïdes per-opératoires sont associés à la pneumonie postopératoire est conforme à une étude d’observation sur les complications pulmonaires postopératoires après une chirurgie non cardiothoracique.5 La base biologique de cette constatation n’est pas claire, mais peut être liée à une surcharge liquidienne avec une atélectasie infectée secondaire ; ou que les besoins en colloïdes sont un marqueur de la gravité du choc. Cependant, de nombreux organismes de réglementation, y compris en Europe, aux États-Unis et en Australie, ont recommandé de limiter l’utilisation des colloïdes amylacés, en particulier chez les patients les plus malades et ceux atteints de septicémie. Par conséquent, dans de nombreux pays, l’utilisation de ce facteur de risque potentiellement modifiable est probablement déjà réalisée. Cependant, le rôle de l’albumine en tant que facteur de risque ou de protection potentiel pour la pneumonie doit être clarifié, car dans les cas de septicémie grave (souvent secondaire à une pneumonie), le temps de stabilisation hémodynamique était plus court avec l’albumine.13
Les données de Russotto et al. ont été recueillies en 2011 ; nous ne pouvons pas exclure que les changements dans les techniques chirurgicales et d’anesthésie au cours des dernières années modifient le modèle de prédiction proposé. Avant une mise en œuvre généralisée du modèle de prédiction proposé dans la pratique clinique, une validation externe avec des données plus récentes et des techniques chirurgicales plus récentes est justifiée.
La détection précoce et le traitement adéquat des événements indésirables postopératoires majeurs, tels que la pneumonie, sont l’objectif principal du sauvetage et une partie centrale de la médecine péri-opératoire cliniquement efficace et rentable. Bien que le diagnostic de la pneumonie soit basé sur des critères cliniques, microbiologiques et radiologiques, dans la période postopératoire, certains critères classiques de la pneumonie tels que la fièvre, la leucocytose et l’aggravation des échanges gazeux sont souvent présents sans pneumonie. Chez la plupart des patients suspectés de pneumonie, les antibiotiques empiriques sont commencés avant que tous les critères CDC soient disponibles, car le retard de l’administration d’antibiotiques appropriés est un facteur de risque de mortalité dans les pneumonies acquises à l’hôpital. Une question non résolue est l’ajout de prednisone dans les pneumonies postopératoires, mais elle peut être envisagée si la pneumonie est précoce après la chirurgie et qu’une pneumonie communautaire est probable.14
En résumé, quelles sont nos suggestions pour la pratique et la recherche de mise en œuvre ? La première est d’ajuster notre réflexion sur le risque clinique dans les communications avec les cliniciens, les patients et les familles ; notamment en demandant la valeur de la chirurgie prévue. La seconde est d’identifier les stratégies préventives possibles pour les patients à haut risque qui pourraient en bénéficier. Pour les patients non urgents, une réadaptation ambulatoire préopératoire (préhabilitation) pourrait être mise en place avec des interventions telles que le traitement de l’anémie, une alimentation riche en protéines, un programme de sevrage tabagique et un entraînement physique général. Cette approche a été prouvée par un récent essai contrôlé randomisé qui a démontré une diminution de la pneumonie postopératoire grâce à un enseignement préopératoire ciblé dispensé par des physiothérapeutes.15 Une autre option serait de réduire la gravité des facteurs de risque. Cependant, en l’absence de preuves suffisantes issues d’essais cliniques, nous ne pouvons pas estimer l’effet de l’inversion ou de l’évitement des facteurs de risque sur le résultat de la pneumonie postopératoire. Par exemple, il n’y a pas de preuve définitive que la dépendance fonctionnelle peut être réduite, mais plusieurs études sont en cours sur la préhabilitation préopératoire pour les patients âgés fragiles qui pourraient répondre à cette question. Troisièmement, envisager d’éviter les colloïdes et les transfusions per-opératoires. Quatrièmement, adapter les voies postopératoires pour améliorer la détection précoce de la pneumonie et le traitement adéquat (sauvetage), y compris les soins intermédiaires postopératoires planifiés ou les unités de haute dépendance.
Russotto et al. peuvent nous avoir aidés à mieux prédire qui est plus susceptible de contracter une pneumonie postopératoire. S’ils sont validés en externe, des programmes de recherche de mise en œuvre contrôlés avec des prestataires de soins de santé très motivés seront justifiés dans l’intention de contrôler et de réduire le taux de pneumonie postopératoire, une complication majeure.