Un chirurgien orthopédique traitant un patient, âgé de 29 ans, dans un centre médical tertiaire, demande conseil à un psychiatre du personnel. La patiente – qui souffre d’infections bilatérales chroniques du genou – vit à 350 miles de là ; sa maladie résistante au traitement a contrecarré et frustré ses médecins locaux. Ses infections ont persisté malgré de multiples traitements antibiotiques et de nombreuses interventions chirurgicales.
En raison de dommages à l’articulation du genou droit, elle ne peut pas porter de poids ni marcher. Infirmière diplômée, elle est incapable de travailler ou de s’occuper de ses enfants d’âge scolaire depuis 2 ans. Le chirurgien indique au psychiatre que la patiente nie toute plainte psychiatrique, hormis la tristesse liée à son incapacité à assumer ses responsabilités. Elle exprime le souhait de se rétablir et nie catégoriquement avoir manipulé sa plaie ou fait quoi que ce soit pour en entraver la guérison. L’équipe médico-chirurgicale a remarqué que pendant qu’elle est absente de chez elle pour recevoir des soins orthopédiques, son mari ne lui rend jamais visite ou ne l’appelle pas.
Des cas tels que celui décrit ci-dessus sont rares, mais les psychiatres rencontrent occasionnellement des patients présentant ces caractéristiques déconcertantes. Lorsque la maladie du patient ne répond pas au traitement comme prévu – ou progresse – les membres de l’équipe médico-psychiatrique doivent se poser ces questions :
- Sommes-nous confrontés à une infection résistante aux médicaments ?
- Le patient adhère-t-il pleinement au traitement ?
- Le patient fait-il quelque chose pour perpétuer ce processus pathologique et souhaite-t-il rester malade ?
Poser cette dernière question est difficile mais nécessaire dans certaines situations. La plupart d’entre nous ne peuvent pas imaginer pourquoi une personne souhaiterait rester malade. Pourquoi une personne serait-elle prête à endurer la douleur et de multiples séjours à l’hôpital, à rester isolée de sa famille et à risquer un handicap permanent ? Pourtant, un nombre inconnu de personnes s’efforcent de paraître malades afin de pouvoir bénéficier de soins médicaux continus.
Qu’est-ce que les troubles factices ?
Les troubles factices sont des affections psychiatriques dans lesquelles les patients se présentent délibérément comme malades. Ils peuvent présenter des symptômes physiques ou psychologiques, ou les deux. Leur objectif est d’assumer le rôle du malade – et non de se procurer un abri, d’obtenir une aide financière, d’éviter la prison, etc, ce qui relèverait d’autres diagnostics comme la simulation.
Tableau 1
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DSM-IV POUR LE TROUBLE FACTIF
- Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques.
- La motivation des comportements est d’assumer le rôle de malade.
- Les incitations externes à ces comportements (telles que le gain économique, l’évitement de la responsabilité légale ou l’amélioration du bien-être physique, comme dans la simulation) sont absentes.
Types
- Avec des signes et symptômes psychologiques prédominants
- Avec des signes et symptômes physiques prédominants
- Avec des signes et symptômes psychologiques et physiques combinés
Source : DSM-IV-TR
Les critères du DSM-IV sont simples et inclusifs (tableau 1).1 Ils ne précisent pas :
- la présence de troubles médicaux et/ou psychiatriques, qui n’excluent pas le diagnostic
- les raisons pour lesquelles une personne peut souhaiter endosser le rôle de malade.
La littérature médicale sur le trouble factice comprend de nombreux rapports de cas convaincants. Cependant, la nature secrète de la plupart des patients souffrant de plaintes factieuses a rendu difficile la réalisation d’études communautaires soigneusement conçues, d’études prospectives ou d’essais randomisés contrôlés. Parce que la recherche est rare, on ignore beaucoup de choses sur les personnes atteintes du trouble factice, ses causes et la façon de le traiter.
Diagnostic différentiel
Le trouble factice varie en gravité. Parmi les sous-types proposés par Folks et al (tableau 2),2 les patients des catégories 3, 4 et 5 – qui produisent une maladie physique – peuvent potentiellement être identifiés par des tests diagnostiques.3 Les patients des catégories 1 et 2 – qui exagèrent les symptômes physiques et fournissent de faux antécédents médicaux – peuvent être plus difficiles à détecter.
Dans les cas où les patients exagèrent les symptômes ou fabriquent des antécédents, les médecins traitants disposent généralement de peu d’informations objectives. Les dossiers médicaux révélant de multiples admissions ou visites aux urgences ne peuvent être obtenus auprès d’autres institutions que si le patient en donne l’autorisation. Cependant, il arrive souvent que le patient ne donne pas son consentement ou que les documents ne puissent être localisés.
Les procédures d’autorisation préalable et les examens d’utilisation des tiers payeurs peuvent en dire long sur la recherche de soins de santé d’un patient. Cependant, les patients sans emploi ou éloignés de leur conjoint peuvent perdre leur couverture d’assurance au fil du temps. Les programmes d’assistance gouvernementaux tels que Medicare et Medicaid fournissent des soins à de nombreux patients souffrant de ces problèmes chroniques et n’effectuent pas le même degré d’examen de l’utilisation.
Le trouble de Munchausen – une variante du trouble factice – n’est pas reconnu par le DSM-IV. Le terme – bien qu’encore utilisé principalement par les non-psychiatres – est généralement considéré comme dépassé. Le terme est réservé aux patients présentant la forme la plus sévère et la plus chronique du trouble factice.4 Les quelques études réalisées sur les patients présentant cette variante n’ont pas examiné de manière adéquate la spécificité et la sensibilité de leurs symptômes centraux ou d’autres caractéristiques, telles que la production d’une condition médicale trompeuse, le voyage vers de multiples centres médicaux (pérégrination) et le fait de raconter des histoires à dormir debout (pseudologia fantastica).
Trouble factice. Si les médecins soupçonnent que la maladie d’un patient prend un cours inhabituel, ils peuvent suspecter un trouble somatoforme plutôt qu’un trouble factice. Les patients atteints de troubles somatoformes ne produisent pas intentionnellement leurs symptômes, alors que les patients atteints de troubles factices essaient délibérément de paraître malades. Dans les deux troubles, la cause sous-jacente est inconsciente.