A B12-vitamin, más néven kobalamin egy vízben oldódó vitamin, amely nélkülözhetetlen a sejtek termeléséhez, a dezoxiribonukleinsav (DNS) szintéziséhez és az idegrendszeri működéshez. Társenzimként szükséges a metionin, treonin és valin aminosavak anyagcseréjéhez, valamint a DNS-szintézishez szükséges tetrahidrofolát képződéséhez. A B12-vitamin-hiány gyakori jelei és tünetei közé tartozik a neurológiai működési zavar, mint például a járás instabilitása, paresztéziák, mentális állapotváltozás, bőrelváltozások, hasmenés, sápadtság, gyengeség, depresszió és fáradtság.
A gyakori laboratóriumi leletek közé tartozik a makrocitikus, megaloblasztos anémia, neutropenia, trombocitopénia (súlyosabb esetekben) és alacsony retikulocitaszám, mindez alacsony vagy alacsony-normális szérum B12-vitaminszint és emelkedett metilmalonsav (MMA) és homocisztein szintek mellett.
A B12-vitamin kizárólag állati termékek étrendi beviteléből származik, és a felszívódás a savas gyomorkörnyezet, a megfelelő ileumfelület, a normálisan működő hasnyálmirigy és az intrinsic factor (IF) függvénye. A B12-vitamin-hiány leggyakrabban a táplálékkal bevitt B12-vitamin csökkent felszívódásának, nem pedig bevitelének következménye. Ez általában másodlagos gyomorbetegség, például atrófiás gasztritisz vagy perniciózus anémia következménye, de számos kevésbé gyakori felszívódási rendellenességre is visszavezethető.
A diétás hiány csak a szigorú vegánokra vagy az alultápláltságra korlátozódik. A B12-vitamin kiterjedt hepatikus raktározása miatt a valódi hiány általában csak évek múlva alakul ki.
A klasszikus B12-vitamin-hiány megaloblasztos, makrocitikus anémia, neuropszichiátriai manifesztációval vagy anélkül. A betegek azonban gyakran nem ezekkel a klasszikus tünetekkel jelentkeznek, hanem a B12-vitamin-hiányhoz társuló számos, nem specifikusabb panasz jelentkezik.
A B12-vitamin-hiány számos klinikai manifesztációjának széles körű differenciáldiagnózisa miatt a valódi B12-vitamin-hiány diagnózisának megerősítése a szérum B12-vitamin-szintjének, valamint szükség esetén a szérum metabolit-szintjének laboratóriumi vizsgálatán alapul. A B12-vitamin-hiány diagnózisának megerősítését követően szükség szerint további szerológiai vizsgálatokkal lehet a hiány etiológiájának további tisztázására törekedni.
A B12-vitamin-hiány klinikai megnyilvánulásai neuropszichiátriai, hematológiai, gasztrointesztinális (GI) és bőrkategóriákra bonthatók. Ez egy lassú folyamat, amely évekig tart, és 4 szakaszban jelentkezik. Az 1. stádium a B12-vitamin csökkent szintje a vérben. A 2. stádium a B12-vitamin alacsony koncentrációja a sejtben és anyagcsere-rendellenességek. A 3. stádium a homocisztein és az MMA megnövekedett szintje és a DNS-szintézis csökkenése, ami neuropszichiátriai tünetekhez vezet. A 4. stádium makrocitikus anémia.
A neuropszichiátriai manifesztációk többnyire a hátsó és oldalsó oszlop demielinizációjának következményei, és szimmetrikus perifériás neuropátia (lábak nagyobb mértékben, mint karok), gyengeség, járásinstabilitás, ingerlékenység, depresszió és általános kognitív károsodás.
A hematológiai manifesztációk közé tartozik a makrocitikus, megaloblasztikus anémia, amely sápadtságot, tachikardiát, gyengeséget, fáradtságot és palpitációt okozhat. Súlyosabb esetekben vérzési diathesis (trombocitopénia) és opportunista fertőzések (neutropenia) is előfordulhatnak.
GI manifesztációk közé tartozik a glossitis, sárgaság és esetenként hasmenés. A bőr megnyilvánulásai közé tartozik a hiperpigmentáció és a vitiligo.
A National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) adatai szerint az Egyesült Államokban (USA) az 50 év feletti felnőttek 3,2%-a B12-vitamin-hiányos. Az idős betegek közel 20%-ának van marginális B12-vitamin-státusa. A magas kockázatú populációk közé tartoznak a csökkent bélrendszeri felszívódású betegek, a csökkent IF, a nem megfelelő bevitel és azok, akik bizonyos gyógyszereket szednek, amelyekről ismert, hogy hozzájárulnak a B12-vitamin hiányához. A B12-hiány, különösen a perniciózus anémia gyakorisága Latin-Amerikában magasabb, mint a világ többi részén. A klinikai B12-vitamin-hiányban szenvedő betegek többségének IF-hez kapcsolódó felszívódási zavarai vannak.
A csökkent ilealis felszívódásra példaként említhetők a Crohn-betegségben, ilealis reszekcióban, bakteriális túlszaporodásban, hasnyálmirigy-elégtelenségben és ritkán Diphyllobothrium latum fertőzésben szenvedő betegek. Csökkent IF található atrófiás gastritisben, perniciózus anémiában és postgastrectomiás betegeknél. Egy nemrégiben végzett metaanalízis szerint a Roux-en-Y gyomor-bypass műtét megduplázta a B12-vitamin-hiány kockázatát a kiindulási 2,3%-ról 6,5%-ra a műtét utáni 12 hónapban.
A B12-vitamin elégtelen bevitele általában alkoholistáknál, szigorú vegánoknál és idős betegeknél fordul elő. Az ismert gyógyszerek közé tartoznak a protonpumpa-gátlók, a hisztamin H2-receptor-antagonisták, a metformin és az illegális nitrogén-oxid-használat. A genetikai okok közé tartozik a transzkobalamin II hiánya. A Helicobacter pylori fertőzés a peptikus fekélybetegség és a felületes atrófiás gasztritisz vezető oka, ami viszont B12-hiányhoz vezet. A B12-hiány 2014 májusától a H. pylori-fertőzésről szóló konszenzusos nyilatkozatban extra gyomor manifesztációként szerepel.
A folsavhiányos betegeknél vérszegénység és makrocitózis jelentkezhet. Az izolált folsavhiány azonban általában nem okoz neurológiai hiányosságokat, és általában normális szérum metilmalonsavval (MMA) jár együtt, ellentétben a B12-vitamin-hiánnyal, ahol a szérum MMA általában emelkedett.
A makrocitózis egyéb okai közé tartozik a myelodysplasia vagy más primer csontvelőbetegségek (különösen az egyidejűleg fennálló trombocitopénia és neutropenia esetén), a gyógyszerek (különösen a metotrexát, az azatioprin, a 6-merkaptopurin és bizonyos magas aktivitású antiretrovirális terápiás (HAART) gyógyszerek), a májbetegség, az alkoholfogyasztás, a retikulocitózis és a hypothyreosis.
Az alacsony szérum B12-vitaminszint, valamint az emelkedett szérum MMA segít megkülönböztetni a valódi B12-vitaminhiányt a makrocitózis ezen egyéb okaitól. Veseelégtelenségben és vashiányban hiperszegmentált neutrofilek is megfigyelhetők.
A B12-vitamin-hiány neuropszichiátriai manifesztációinak differenciáldiagnózisa széleskörű, a nem specifikus leletekkel, például a mentális állapotváltozással, gyengeséggel és fáradékonysággal kapcsolatos etiológiák sokasága miatt. A B12-hiányra utaló laboratóriumi leleteknek a B12-pótló terápia megkezdését és a tünetek újraértékelését kell sürgetniük a további vizsgálatok elvégzése érdekében.
A specifikusabb neurológiai leletek, mint például a járási ataxia, a rezgés- és helyzetérzékelés elvesztése és a paresztéziák, a B12-vitamin-hiány szerológiai bizonyítékának hiányában nem állnak összhangban a B12-vitamin-hiánnyal, és további vizsgálatokra kell ösztönözniük az alternatív diagnózisok, köztük az elsődleges központi idegrendszeri (CNS) betegségek és a metabolikus zavarok tekintetében.
A vérszegénységgel kapcsolatos leletek közé tartozik a tachycardia és a sápadtság. A neurológiai leletek közé tartoznak a paresztéziák, a járási rendellenességek, a csökkent rezgésérzékelés és a dorsalis oszlop érintettségével összefüggő helyzetérzékelés, a bokareflexek és a bokafelhúzási reakciók hiánya. A perniciózus vérszegénységben szenvedő betegeknél pajzsmirigygyulladással összefüggő vitiligo és pajzsmirigyérzékenység is előfordulhat. A neuropszichiátriai manifesztációkkal rendelkező, kiválasztott betegeken el kell végezni a mentális állapot felmérését és a depresszió szűrését.
A B12-vitamin-hiány diagnózisának alappillére a szerológiai analízis.
A szérum B12-vitamin-szint mérése szérum MMA-szinttel vagy anélkül megerősítheti a diagnózist. A 200 pg/ml-nél kisebb szérumszintek két különböző alkalommal, vagy a 200 pg/ml-nél kisebb szérumszintek a B12-vitamin-hiányhoz kapcsolódó hematológiai anomáliákkal együtt a B12-vitamin-hiány diagnózisát jelentik. Ha a szérum B12-vitamin szintje alacsony vagy normális (200-350 pg/ml között), az emelkedett szérum MMA-szint (több mint 0,4 mikromol/l) B12-vitamin-hiányra utal. A 350pg/ml-nél magasabb B12-vitamin-szint azt jelzi, hogy a valódi hiány valószínűtlen.
A szérum homociszteinszint mind B12-vitamin-, mind folsavhiány esetén emelkedett, és bár táplálkozási hiányra utal, általában nem tekinthető hasznosnak az izolált B12-vitaminhiány diagnosztizálásában. A szérum homociszteinszintek tévesen emelkedhetnek a levodopa terápia során, és mind a homocisztein, mind az MMA tévesen emelkedhet veseelégtelenségben.
A perifériás vérkenet segíthet a diagnózis felállításában, ha makrocitózis és/vagy hipersegmentált neutrofilek vannak jelen, még vérszegénység hiányában is. Ha súlyos pancytopénia áll fenn, csontvelőbiopszia elvégzését kell fontolóra venni a primer csontvelőfolyamat kizárása érdekében, és az eredményeket hematopatológusnak kell értelmeznie.
Amikor a B12-vitamin-hiányt megerősítették, az IF antitest szérumvizsgálatok segíthetnek különbséget tenni a perniciózus anémia és a B12-vitamin-hiány egyéb etiológiái között. A pozitív IF-antitest mögöttes klinikai betegségre utal, és potenciálisan megváltoztatja a B12-pótló kezelés időtartamát, ezért a B12-vitamin-hiány megerősített eseteiben mindig ellenőrizni kell.
Az IF-antitestek érzékenysége körülbelül 60-70%, specificitása pedig több mint 95% a perniciózus anémiában szenvedő betegeknél. A parietális sejt antitestek kevésbé érzékenyek és specifikusak, ezért ritkábban alkalmazzák őket. Az IF-antitest-tesztek nagyrészt átvették a Schilling-teszt helyét, amelyet korábban a perniciózus anémia diagnosztizálására használtak, de ma már nehézkesebbnek tartják.
A megemelkedett szérumgasztrin igen érzékeny (több mint 90%) a perniciózus anémiára, és kombinálható a rendkívül specifikus IF-antitest-teszttel, hogy növelje a helyes diagnózis valószínűségét.
A diagnózishoz nincs szükség képalkotó vizsgálatokra. Azonban még a megerősített B12-vitamin-hiányban szenvedő betegek esetében is fontolóra kell venni a CNS képalkotó vizsgálatát a B12-vitamin-hiánnyal nem magyarázható neuropszichiátriai hiányosságokkal rendelkező betegeknél, hogy kizárjuk az egyidejűleg fennálló CNS-kórt.
A szérum homociszteinszintje mind B12-vitamin-, mind folsavhiány esetén emelkedett. Ezért, bár az emelkedett homociszteinszintek a mögöttes táplálkozási hiányosságokra utalnak, nem specifikusak a B12-vitamin-hiányra, és ezért kevésbé hasznosak, mint az MMA az izolált B12-vitamin-hiány diagnosztizálásában.
A B12-vitamin-pótlást a diagnózis felállításakor kell elkezdeni, a kezelés további része pedig a specifikus hematológiai és/vagy neuropszichiátriai eltéréseken alapul. Ha úgy gondolják, hogy a gyógyszerek hozzájárulnak a hiányhoz, akkor azokat a megengedett módon abba kell hagyni.
A B12-vitamin-pótlást a felvételkor meg kell kezdeni. Hagyományosan a nem per os (non-PO) adagolási módot alkalmazták, amely napi 1000 mcg szubkután/intramuszkuláris (SC/IM) adagolásból áll 1 héten keresztül, majd 1 hónapon keresztül hetente, majd havonta, határozatlan ideig.
Az újabb bizonyítékok azt mutatják, hogy elfogadható a per os (PO) adagolási mód, amely általában napi 1000 mcg PO adagolásból áll, határozatlan ideig. A szublingvális és nazális beadási módok is rendelkezésre állnak; ezek drágábbak és kevésbé széles körben tanulmányozottak. A folsavpótlást általában a B12-hiánnyal egy időben kezdik el. A folsav B12 nélkül ronthatja a B12-hiány neurológiai tüneteit, ezért soha nem szabad önmagában elkezdeni a B12-hiány kizárása nélkül. A bizonyítékok a folsavszint rutinszerű szűrésétől elállnak, mivel úgy tűnik, hogy a kórházi betegek terápiáját nem irányítja. Ugyanakkor óvatosságra int a nagy dózisú empirikus folsavterápiával szemben az egyes rosszindulatú daganatokkal való kapcsolat miatt.
Mivel a B12-vitamin-hiányhoz társuló vérszegénység hónapok alatt alakul ki, és ezért van idő az oxigénszállítás kompenzálására, a csomagolt vörösvértestek transzfúzióját klinikai kritériumok alapján kell végezni, nem pedig kizárólag az abszolút hemoglobinérték alapján.
A vérszegénységnek tulajdonított tachycardia megszűnését figyelemmel kell kísérni.
A neurológiai manifesztációk javulása hónapokig is eltarthat, ezért a neurológiai vizsgálatot nem szabad a fekvőbeteg-kezelés irányítására használni.
Ezzel a figyelemre méltó kivétellel, hogy a folsavhiány által elfedett, nem diagnosztizált B12-vitamin-hiányos betegeknél a folsavpótlás megkezdése után a neurológiai tünetek súlyosbodhatnak B12-vitamin-pótlás hiányában. A jelentős neuropszichiátriai manifesztációkat mutató betegeknél hivatalos kognitív vizsgálatot kell mérlegelni.
A kezdetben emelkedett szérumvas-, laktát-dehidrogenáz (LDH) és indirekt bilirubinszint normalizálódásának dokumentálása összhangban van az anémiás betegeknél a B12-vitamin-pótlásra adott megfelelő hematológiai válasszal. A retikulocitaszámnak a B12-pótlás megkezdése után 3-4 nappal növekednie kell, és körülbelül 7 nap múlva kell tetőznie. Az MMA-nak a kezelés megkezdésétől számított 7 napon belül vissza kell térnie a normál határértékekre.
Az említett vizsgálati eredmények egyike sem változtathatja meg a B12-vitamin-pótlás dózisát, de a laboratóriumi eltérések várható megszűnésének elmaradása miatt alternatív diagnózis keresését kell kezdeményezni.
A B12-vitamin-pótlást határozatlan ideig kell folytatni, kivéve, ha a B12-vitamin-hiány reverzibilis oka azonosítható (pl. gyógyszerek, fertőzés, reverzibilis felszívódási zavar, diéta stb.). Húsban, tejben, sajtban és tojásban gazdag étrend is ajánlott.
A megerősített folsavhiány esetén a helyettesítő terápia megkezdése előtt mindig ellenőrizzük a B12-vitamin-hiányt. Ha a folsavkezelés megkezdése előtt nem diagnosztizálják az egyidejű B12-vitamin-hiányt, az a B12-vitamin-hiány miatt másodlagosan fellépő neurológiai tünetek súlyosbodását okozhatja.
N/A
Nincs változás a standard kezelésben.
Nincs változás a standard kezelésben.
A vérkészítmények transzfúzióját igénylő súlyos vérszegénység és/vagy trombocitopénia esetén a volumenstátusz gondos ellenőrzése szükséges.
A súlyos vérszegénységben és aktív koszorúér-betegségben szenvedő betegek esetében alacsonyabb transzfúziós küszöbértéket kell mérlegelni.
A metformint lehetőség szerint abba kell hagyni, mivel B12-vitamin-hiányhoz társul. Ha a metformin nem hagyható abba, kalciumpótlást kell kezdeni, mivel ez csökkentheti a metformin által a B12-vitamin felszívódásának gátlását a GI traktusban.
Nincs változás a standard kezelésben.
Nincs változás a standard kezelésben.
Nincs változás a standard kezelésben.
A protonpumpa-gátlókat (PPI) lehetőség szerint abba kell hagyni, mivel ezek az étrendi B12-vitamin csökkent GI-felszívódásával járnak.
Transzfúzió a rutinirányelveknek megfelelően súlyos anémia és trombocitopénia esetén.
Figyeljen a B12-vitamin IM-pótlására a nagyobb gyógyszeres compliance érdekében.
Nincs
Változó, a hematológiai és neuropszichiátriai manifesztációk súlyosságától függ.
Súlyos citopéniában szenvedő betegek esetében a vérkép stabilizálódását a nem transzfúziós tartományon belül, valamint a pótlásra adott dokumentált hematológiai és metabolikus választ kell megerősíteni az elbocsátás előtt.
A neurológiai tünetek javulása hónapokig is eltarthat, mivel a javulás mértéke fordítottan arányos a hiányosság mértékével és időtartamával. Ezért ez nem hátráltathatja az elbocsátást, ha a neuropszichiátriai állapot funkcionális értékelésén alapuló megfelelő elhelyezés megtörtént.
A klinikai nyomon követésnek a hematológiai rendellenességek és a kapcsolódó elektrolit-rendellenességek korrekciójának értékelésére, a helyettesítő terápia betartására és a neuropszichiátriai funkcionális korlátozásokat kezelő beavatkozások megfelelőségére kell összpontosítania.
A jelentős vérszegénységben szenvedő betegek esetében az alapellátásban 7-10 napon belül nyomon kell követni a szérum MMA normalizálódását, a hematokrit javulását és a retikulocitózis növekedését. Ha ezek a leletek 7-10 napon belül nem jelentkeznek, akkor további vizsgálatokat kell végezni az alternatív diagnózisok felkutatására.
Az alapellátás nyomon követésének magában kell foglalnia a kolorektális malignitás rutinszerű szűrését is, mivel korlátozott bizonyítékok utalnak a perniciózus anémia és a gyomor- és kolorektális malignitások közötti összefüggésre. A hematokrit teljes normalizálódása akár 8 hétig is eltarthat, a neurológiai tünetek javulása pedig hónapokig is eltarthat, ezért ezek nem határozhatják meg az első utóvizsgálati időpontig eltelt időt.
Nincs
Az anaemiával, trombocitopéniával vagy neutropeniával jelentkező betegek esetében a kórházi elbocsátás után 7-10 nappal fontolja meg a teljes vérkép (CBC), a retikulocitaszám és az MMA megismétlését.
Fizikoterápiás, foglalkozásterápiás, szociális munka és/vagy pszichiátriai felmérés minden olyan beteg esetében, aki neuropszichiátriai tünetekkel jelentkezik, különösen azoknál, akik járásinstabilitást vagy kognitív diszfunkciót mutatnak.
A neuropszichiátriai tünetek javulása heteket-hónapokat vehet igénybe, és néha nem normalizálódnak teljesen. A neurológiai diszfunkcióban szenvedő betegek mintegy 6%-ánál maradandó fogyatékosság fordul elő, és nagyobb valószínűséggel fennáll, ha 6 hónap és 1 év elteltével is jelen van.
A B12-vitamin-hiányra elkülönített hematológiai eltéréseknek körülbelül 8 héten belül vissza kell térniük a normális állapotba. A vegánokat ismét alaposan fel kell világosítani a helyettesítő terápia és/vagy a dúsított élelmiszerek teljes betartásának fontosságáról. Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a B12-vitamin-hiány közvetlenül összefüggésbe hozható lenne a demenciával vagy a szív- és érrendszeri betegségekkel.
A B12-vitaminhiányos felvételekre vonatkozóan nem léteznek a Joint Commission intézkedései.
Figyeljen az elesés elleni óvintézkedésekre a járás instabilitását mutató betegek esetében.
Ha a kezeléshez diétás B12-vitamint használnak, a betegeket ösztönözni kell a B12-vitaminnal dúsított élelmiszerek fogyasztására, mivel a dúsított B12-vitamin kristályos formulái jobban felszívódnak, mint a természetes B12-vitamin. Különösen a vegetáriánusokat kell felvilágosítani a dúsított élelmiszerek fontosságáról.
Pruthi, RK, Tefferi, A. “Pernicious anemia revisited”. Mayo Clin Proc. 69. kötet. 1994. pp. 144-50.
Kuzminski, AM, Del Giacco, EJ, Allen, RH, Stabler, SP, Lindenbaum, J. “A kobalaminhiány hatékony kezelése orális kobalaminnal”. Blood. vol. 92. 1998. pp. 1191-8.
Kaptan, K, Beyan, C, Ural, AU. “Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in vitamin B12 deficiencia”. Arch Intern Med. vol. 160. 2000. pp. 1349-53.
de Jager, J, Kooy, A, Lehert, P. “Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomized placebo controlled trial”. BMJ. vol. 340. pp. c2181-2010.
Carmel, R, Green, R, Rosenblatt, DS, Watkins, D. “Update on cobalamin, folate, and homocysteine”. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003. pp. 62-81.
Carmel, R. “Hogyan kezelem a kobalamin (B12-vitamin) hiányt”. Blood. vol. 112. 2008. pp. 2214-21.
Allen, LH. “Mennyire gyakori a B-12 vitaminhiány”. Am J Clin Nutr. vol. 89. 2009. pp. 693S-6S.
Bolaman, Z, Kadikoylu, G, Yukselen, V, Yavasoglu, I, Barutca, S, Senturk, T. “Orális versus intramuszkuláris kobalamin kezelés megaloblasztos anaemiában: egyközpontos, prospektív, randomizált, nyílt vizsgálat”. Clin Ther. vol. 25. 2003. pp. 3124-34.
Butler, CC, Vidal-Alaball, J, Cannings-John, R. “Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials”. Fam Pract. vol. 23. 2006. pp. 279-85.
Campuzano-Maya, G. “A Helicobacter pylori fertőzés hematológiai manifesztációi”. World J Gastroenterol. vol. 20. Sep 28. pp. 12818-38.
Araújo, DA, Noronha, MB, Cunha, NA, Abrunhosa, SF. “Alacsony B12-vitamin-szérumszintek normál tápláltsági állapotú idősebb felnőtteknél mini táplálkozási állapotfelméréssel”. Eur J Clin Nutr. 2016 Mar 23.
Weng, TC, Chang, CH, Dong, YH, Chang, YC, Chuang, LM. “Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis”. BMJ Open. vol. 5. 2015 Jul 16. pp. e006964
Brito, A, Mujica-Coopman, MF, López de Romaña, D, Cori, H, Allen, LH. “Folsav és B12-vitamin státusz Latin-Amerikában és a Karib-térségben: Egy frissítés”. Food Nutr Bull. vol. 36. 2015 Jun. pp. S109-18.