Fogalom meghatározása/bevezetés
A titoktartás kritikus szerepet játszik a betegellátásban; lehetnek azonban olyan különleges körülmények, amikor a titoktartást nemcsak a beteg biztonsága, hanem harmadik felek védelme érdekében is meg kell szegni. A “figyelmeztetési kötelezettség” fogalma a kaliforniai legfelsőbb bíróság Tarasoff v. Regents of the University of California ügyéből ered, amely az 1970-es években zajlott, és két ítéletből állt, amelyek Tarasoff I (1974) és Tarasoff II (1976) néven ismertek.
1968 őszén egy Prosenjit Poddar nevű férfi, aki a Berkeley-i Kaliforniai Egyetem hallgatója volt, egy táncórán találkozott egy Tatiana Tarasoff nevű nővel. Tarasoff asszony 1968 szilveszterén megcsókolta Poddar urat. Poddar úr megkedvelte Tarasoff asszonyt, ő azonban nem viszonozta ezt. Poddar úr lelkileg küszködni kezdett a körülmények miatt, és 1969-ben egy barátja ajánlására a Cowell Memorial Kórházban kezdett el egy tanácsadóhoz járni. Egy 1969 augusztusában tartott tanácsadás során Poddar úr felfedte pszichológusának, Dr. Lawrence Moore-nak, hogy meg fogja ölni Tarasoff asszonyt. Dr. Moore értesítette az egyetemi rendőrséget, és kérte, hogy szállítsák Poddar urat egy közeli kórházba, hogy kezdeményezzék a nem önkéntes vizsgálatot. Az egyetemi rendőrség kihallgatta Poddar urat, de nem sokkal később szabadon engedte. Amikor a pszichiátria igazgatója, Dr. Harvey Powelson tudomást szerzett az eseményekről, követelte az összes klinikai feljegyzés, valamint a levél megsemmisítését, amelyet Dr. Moore küldött az egyetemi rendőrségnek Poddar úrról. Ms. Tarasoff októberben tért vissza az Egyesült Államokba az útjáról, és 1969. október 27-én Mr. Poddar megérkezett Ms. Tarasoff otthonába, lelőtte őt egy légpuskával, és többször megszúrta. A hatóságok ezt követően vádat emeltek ellene másodfokú gyilkossággal; öt évvel az események után azonban Poddar urat szabadon engedték azzal a feltétellel, hogy azonnal visszatér Indiába, a hazájába. Tarasoff asszony szülei pert indítottak a Kaliforniai Egyetem ellen, aminek eredményeképpen született meg a Tarasoff I. határozat, amely előírta a mentális egészségügyi szolgáltatók számára, hogy figyelmeztessék a potenciális áldozatokat. Az ügy 1976-os újratárgyalását követően a Tarasoff II nemcsak azt állapította meg, hogy a klinikusok kötelesek figyelmeztetni a potenciális áldozatokat, hanem azt is, hogy ésszerű óvintézkedéseket kell tenniük e harmadik felek védelme érdekében a betegek által jelentett jelentős veszélytől. Tobriner bíró híres idézete, amely a döntést foglalta össze, így szólt: “A védelmi kiváltság ott ér véget, ahol a közveszély kezdődik.”
A harmadik felek védelmére vonatkozó kötelezettséget más módon is kiterjesztették, például olyan esetekben, amikor a beteg bizonyos állapotok miatt nem vezethet gépjárművet, a betegek tájékoztatása a gyógyszerek mellékhatásairól, valamint az eljárás kockázatairól, és amikor a beteg fertőző betegséget terjeszthet a nyilvánosságra.
Az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1987-ben iránymutatásokat dolgozott ki az orvosok számára a “védelmi kötelezettségről”. Az irányelvek szerint a betegnek egyértelmű fenyegetést kell kifejeznie egy konkrét (vagy legalább egy ésszerűen azonosított áldozat) megölésével vagy jelentős sérülésével, olyan vagyonpusztítással való fenyegetést kell hangoztatnia, amely másokat veszélybe sodorhat, szándékot kell kifejeznie, és rendelkeznie kell a fenyegetés végrehajtásához szükséges képességgel is. A szolgáltatónak ésszerű óvintézkedéseket kell tennie harmadik felek védelme érdekében, például értesítenie kell a beazonosítható áldozat(ok)at, értesítenie kell a rendőrséget, vagy a beteget önként/önkéntesen kórházba kell szállítani. A harmadik feleket fenyegető kockázat értékelésére vonatkozóan nem alakultak ki egységes jogi iránymutatások.
Meg kell jegyezni, hogy a “titoktartás” fogalmának jelentése nem azonos a “kiváltság” fogalmával. A titoktartás olyan etikai koncepcióra utal, amely kimondja, hogy a klinikusoknak titokban kell tartaniuk a betegek adatait, kivéve, ha a beteg (vagy a törvényesen kijelölt helyettes döntéshozó) beleegyezését adja az információ nyilvánosságra hozatalához, ha bírói végzésben kérik az információ kiadását, ha a (minimálisan szükséges) információt közölni kell a beteg további kezeléséhez, mint például polgári elzárás esetén, és végül ha kötelező jelentéstételre van szükség, mint például gyermekbántalmazás gyanúja vagy a Tarasoff-figyelmeztetés esetén.
A “privilégium” jogi kifejezés, és a beteg azon jogát jelenti, hogy a klinikusával folytatott bármilyen kommunikációt visszatartsa a bírósági eljárás alól, amennyiben a kommunikáció bizalmas volt, és harmadik felek jelenlététől vagy tudomásulvételétől mentes. Ennek eredményeképpen a klinikus nem tanúskodhat a bíróságon a közte és a beteg között létrejött kommunikációról, kivéve, ha a beteg lemond a titoktartási jogáról. A titoktartás alól azonban több kivétel is létezik. Ezek közé tartoznak az olyan bírósági eljárások, ahol az alperes felveti a mentális egészségi állapotának kérdését, a nem önkéntes kórházi kezelések, és amikor a bíró elrendeli az értékelést.
A beteg-pszichoterapeuta kiváltságra vonatkozó szövetségi törvények 1996-ban léptek életbe az Egyesült Államok Legfelsőbb Bíróságának Jaffee kontra Redmond ügyét követően, ahol a felperes egy olyan rendőr (az alperes) pszichoterápiás feljegyzéseit kérte, aki halálos lövést adott le egy férfira. A bíróság arra a következtetésre jutott, hogy a kiváltság vonatkozik a páciens és pszichoterapeuta közötti kommunikációra, mivel a kommunikáció (1) bizalmas volt, (2) engedéllyel rendelkező pszichoterapeutával történt, és (3) a terápia idején történt. A Jaffee kontra Redmond ügyben eljáró bíró, Stevens bíró egy lábjegyzetet (tizenkilenc) tett hozzá, amely kivételt tett lehetővé a beteg-pszichoterapeuta kiváltság alól azokban az esetekben, amikor az információ nyilvánosságra hozatala megakadályozhatja a beteg vagy mások jelentős veszélyeztetését, ami “veszélyes beteg kivétel” néven vált ismertté. A pszichoterapeuta-beteg titoktartás alóli kivételek közé tartozik a veszélyes beteg kivétel, a beteg-peres kivétel/műhibaperek, valamint amikor a beteg bűncselekmény/csalás elkövetésére irányuló terveket tár fel, vagy amikor a klinikustól segítséget kér egy már elkövetett bűncselekmény büntetésének elhárításához.
A kötelező jelentéstételre vonatkozó további fontos törvények a lőtt sebbel rendelkező betegek, az idősek bántalmazása vagy elhanyagolása, valamint a gyermekek bántalmazása vagy elhanyagolása. Becslések szerint az idősek akár 10%-a szenved valamilyen bántalmazástól vagy elhanyagolástól, és számos állam bevezette az idősek bántalmazásának kötelező bejelentésére vonatkozó törvényeket az 1975-ös Older Americans Act (1975) nyomán. A gyermekbántalmazás gyakorisága még magasabb, a leggyakoribb bántalmazási forma az érzelmi bántalmazás és elhanyagolás. A gyermekbántalmazás kötelező bejelentésére vonatkozó első törvényeket 1963-ban hozták meg az Egyesült Államokban, 1974-ben pedig a Kongresszus elfogadta a gyermekbántalmazás megelőzéséről és kezeléséről szóló törvényt, amely a gyermekvédelmi programok létrehozását eredményezte. A bántalmazás gyanújának bejelentése általában a bántalmazási forródrót felhívását vagy egy online űrlap kitöltését jelenti. A bántalmazás bejelentésének elmulasztása pénzbírsággal sújtott vétséget, valamint a kötelező bejelentővel szembeni esetleges polgári peres eljárást vonhat maga után. A gyermekbántalmazás bejelentésére általában kötelezettek a tanárok, az iskolai dolgozók, az orvosok, a szociális munkások, a mentális egészségügyi szolgáltatók, a gyermekgondozásban dolgozó személyek, a bűnüldöző szervek, a halottkémek/orvosok, valamint más egészségügyi dolgozók.