A pszichiáterek és más mentális egészségügyi klinikusok kifejezetten hajlamosak a helyettesítő traumára, mivel ismételten ki vannak téve a betegek traumatikus élményeinek visszataszító részleteinek. A trauma megértése azóta fejlődött, hogy a harci stresszt először a háborúból hazatérő katonáknál figyelték meg, és a #MeToo mozgalom megjelenése felerősítette a trauma általános népességben való elterjedtségének tudatosságát. A traumatikus élmények széles skálájának felismerése – fizikai vagy szexuális támadás, gépjárműbaleset, életveszélyes betegség, jelentős mások váratlan halála vagy súlyos sérülése, súlyos emberi szenvedés tanúja, természeti katasztrófák, háború, terrorizmus – hatással van a klinikusok gyakorlatában rejlő helyettesítő traumával szembeni sebezhetőség megértésére.
A klinikusokat sebezhetővé teszi a másik szenvedésének érvényesítésében megnyilvánuló együttérzés. A vikárius trauma a klinikus önmagáról, másokról és a világról alkotott képének negatív változásaira utal, amelyek a páciensek traumával kapcsolatos gondolataival, emlékeivel és érzelmeivel való ismételt empatikus foglalkozásból erednek.1 Ez a konstrukció a személyiség konstruktivista önfejlődési elméletén (CSDT) alapul, amely a traumát az emberi fejlődés és alkalmazkodás megszakításaként fogalmazza meg, különösen a biztonság, megbecsülés, bizalom, ellenőrzés, függetlenség és intimitás iránti alapvető emberi szükségletek megszakításaként. A CSDT perspektívájából nézve a klinikusnak a páciensek traumatikus emlékeinek és érzelmi reakcióinak való kitettséghez való alkalmazkodásra tett erőfeszítései megszakadnak. Az emberi szenvedés történetének empatikus meghallgatása megkérdőjelezi a klinikus mélyen őrzött hiedelmeit, feltételezéseit és elvárásait, ami tolakodó gondolatokban és képekben, valamint más érzelmi és viselkedési megnyilvánulásokban nyilvánulhat meg.2
Többszörösen átfedő munka-hatás fogalmak: kiégés, együttérző fáradtság, helyettesítő trauma
A szakmai közösségben egyetértés van abban, hogy a betegek traumájának való másodlagos kitettség negatív hatással lehet az ellátás minőségére és a szakmai jólétre. Az egymást átfedő elméleteket és konstruktumokat azonban a szolgáltatók általában nem értik jól. A szakirodalom áttekintése során a leggyakrabban a helyettesítő traumával felváltva használt konstruktumok a másodlagos traumatikus stressz, az együttérző fáradtság és a kiégés.
Az együttérző fáradtságot eredetileg másodlagos traumatikus stressz szindrómaként emlegették, amelyet a trauma túlélőinek gondozóinál és családtagjainál figyeltek meg, akik a PTSD tüneteit tükrözték, de kisebb intenzitással.3 A Charles Figley által kitalált együttérző fáradtság kifejezést kevésbé stigmatizáló jellemzésnek tartják, mint a másodlagos traumatikus stresszt. Az empátiás megterhelésként és a bajba jutott emberek gondozásából eredő általános kimerültségként definiált együttérző fáradtságot leggyakrabban a segítő szakmákhoz, például az elsősegélynyújtókhoz, ápolókhoz, orvosokhoz és katasztrófaelhárítókhoz társítják.4 A helyettesítő traumához hasonlóan empátiás elkötelezettséggel és másodlagos traumának való kitettséggel jár, ami PTSD-szerű tünetekként jelentkezhet. A helyettesítő traumától eltérően azonban a tünetek kumulatív másodlagos traumaexpozíció nélkül is jelentkezhetnek, és az együttérzés kifáradása nem jár kognitív zavarokkal.
A helyettesítő traumától eltérően mind az együttérzés kifáradása, mind a kiégés nem specifikus a trauma túlélőivel dolgozó klinikusokra, de mindhárom konstrukció az érzelmi és fizikai kimerültség megnyilvánulásait írja le. A kiégést a munkával kapcsolatos stressz következtében kialakuló tartós kimerültség, cinizmus és eredménytelenség állapotaként határozzák meg.5 A kiégés központi területe a magas munkakövetelmények miatti érzelmi kimerültség, amely gyakran gyakori hiányzásokban, krónikus késésekben, valamint a klinikai és adminisztratív feladatok alulteljesítésében nyilvánul meg.
A helyettesítő trauma a kiégés sajátos formája?
A helyettesítő trauma az egyetlen olyan konstrukció, amely kifejezetten a klinikusok személyes meggyőződésére és világképére gyakorolt halmozott, hosszan tartó hatást írja le. Közelebbről megvizsgálva azonban a kiégés három területéből kettő – a cinizmus vagy deperszonalizáció és a csökkent teljesítményérzet vagy eredménytelenség – a kogníció, az érzelmek és a viselkedés változásait írja le. A vikárius traumát és a kiégést fogalmilag különállónak tekintették attól a feltételezéstől, hogy a kiégéshez kapcsolódó kognitív zavarok a munkakörülményekre korlátozódnak, míg a vikárius trauma hatásai szélesebb körűek. Az összes átfedő fogalomról több a polemikus érv, mint az ezt a feltételezést alátámasztó bizonyíték a szakirodalomban. Több kutatás elvégzése széles körben ajánlott, és a kiégéssel kapcsolatos, az utóbbi években felhalmozódó szakirodalom irányt mutathat a fogalmi tisztánlátás és a vezetés számára jelentős következmények felé.
Biztonság és wellness a munkahelyen
A Kongresszus létrehozta a Munkaügyi Minisztérium égisze alatt működő Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Hivatalt (OSHA), hogy a munkahelyi biztonságot a munkavállalók betegségét és sérülését okozó veszélyes körülmények csökkentésével biztosítsa. Az OSHA beavatkozásai úgy módosítják a munkakörnyezetet, hogy minimalizálják a fizikai, biológiai, kémiai, ergonómiai és pszichoszociális veszélyeknek és stresszes munkahelyi helyzeteknek való kitettségből eredő munkahelyi kockázatokat.6
A pszichés traumák pszichológiai veszélyt jelentenek a mentálhigiénés klinikusok számára, és a biztonságos munkakörülményeknek a másodlagos traumáknak való kitettség hatásainak enyhítésére irányuló erőfeszítéseket kell demonstrálniuk. 2013-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság felülvizsgálta a DSM-5 PTSD diagnosztikai kritériumait, és hozzáadták a “traumatikus esemény averzív részleteinek való ismételt vagy szélsőséges közvetett kitettséget”, mint a PTSD diagnózis kritériumainak teljesítésére alkalmas stresszorokat. Ez a kritérium alátámasztja azt az állítást, hogy a traumának való másodlagos kitettség munkahelyi kockázatot jelent, és azt sugallja, hogy ha nem kezelik, a helyettesítő trauma és a kiégés PTSD-vé fejlődhet.
Tanulmányok kimutatták, hogy a munkahelyi biztonság és a wellness programok integrálása hatékonyabb a krónikus betegségek csökkentésében.7 A wellness és az öngondoskodás gyakorlata csökkenti az egyéni kockázati tényezőket, míg a munkahelyi biztonság a munkával kapcsolatos kockázati tényezőket. A wellness-programok példái a dohányzásról való leszokás, a testsúlykontroll, az egészséges táplálkozás, a fizikai aktivitás, az influenza elleni védőoltás, a meditáció és a mindfulness. A wellness-gyakorlatok és a pszichológiai munkahelyi biztonság kombinálása a klinikusok számára átfogó kockázatkezelési megközelítést jelent a vikárius trauma és a kiégés megelőzésére és a reziliencia elősegítésére.
A reziliencia elősegítésére és a vikárius trauma és a kiégés megelőzésére irányuló érdemi intézkedések
A vikárius trauma oktatás és képzés beépítése a tantervbe
A rezidensképzési programok, a szakmai gyakorlatok/gyakorlatok elsődleges megelőzési megközelítést alkalmazhatnak a vikárius trauma és a kiégés tudományos tantervbe való beépítésével. A traumáról és a PTSD-ről szóló kurzus nem teljes a helyettesítő trauma tanítása nélkül, és a kiégésről szóló fórum a helyettesítő trauma megvitatása nélkül mulasztás. A FEMA és a SAMHSA felismerte, hogy jobban meg kell érteni a katasztrófamunka negatív mentális egészségügyi következményeit azáltal, hogy a programoknak a bevetést megelőzően képzési eseményeket és támogató szolgáltatásokat kell tartalmazniuk az együttérző fáradtságról, a másodlagos traumatikus stresszről és a helyettesítő traumáról.8
Szűrés és önértékelés
A szűrés másodlagos megelőzési stratégia, és sok munkáltató szűrést végez a munkahelyi stresszre, és adott esetben egészségügyi coachingot, stresszkezelést és kapcsolódó programokat kínál.9 A hatalmas katasztrófákra reagáló törvényszéki dolgozókat a stresszel kapcsolatos zavarok szűrésén veszik át, hogy nyomon kövessék a negatív mentális egészségügyi következmények kialakulását.10 Hasonlóképpen, a helyettesítő traumára vonatkozó önértékelési és szűrőeszközök felajánlása tudatosítja a személyes erősségeket és sebezhetőségeket, és létrehozza a tünetek alapszintjét, amelyet idővel nyomon lehet követni.
Számos szabványosított eszköz létezik, amelyekkel a helyettesítő trauma tünetei felmérhetők (táblázat). A legtöbb ilyen standardizált eszközt más, a munkát befolyásoló fogalmak mérésére fejlesztették ki, és pszichometriai szempontból nem validálták a helyettesítő trauma értékelésére. Ugyanakkor kutatási célokra adaptálták őket, és elfogadták őket a helyettesítő trauma szűrőeszközeként. Nem diagnosztikai eszközöknek szánják őket. Ezek az eszközök inkább a tünetek változásainak longitudinális nyomon követésére használhatók. Az elektronikusan elérhető, önkezelő eszközök növelik a hozzáférést és a magánélet védelmét, és ösztönzik a személyzet részvételét.
A személyes és szakmai támogatások fokozása
A személyes és szakmai szociális támogatás védőfaktor, és összefüggésbe hozható a helyettesítő trauma kockázatának csökkenésével. A kollégákkal és kollégákkal való konzultáció bizonyítottan csökkenti az elszigeteltség érzését és növeli a hatékonyság érzését.4,11 A vezetők és a felettesek szerepe kulcsfontosságú a személyzet támogatásának fokozásában. A vezetők a személyes szupervíziót felhasználhatják a kihívást jelentő esetek támogatására és az esetterhek kezelésére, biztosítva az egyes klinikusok számára a traumás betegek mennyiségének és összetettségének egyensúlyát. A kutatások összefüggést mutattak ki a trauma áldozatainak magas esetterhelése és a helyettesítő trauma tüneteinek fokozott kockázata között.12-14 A felügyelők is segíthetik a személyzetet az öngondoskodási tervek kidolgozásában és végrehajtásában. A terapeuták és kórházi dolgozók körében végzett felmérés kimutatta, hogy bár a többség úgy vélte, hogy az öngondoskodási stratégiák csökkenthetik a helyettesítő trauma kockázatát, csak nagyon kevesen számoltak be arról, hogy ténylegesen használják is ezeket a stratégiákat.
A kutatások összefüggést mutattak ki a trauma áldozatainak magas esetterhelése és a helyettesítő trauma tüneteinek fokozott kockázata között.12-14 A vezetők a személyes szupervízió segítségével támogatást nyújthatnak a kihívást jelentő esetekhez és kezelhetik az esetterhelést, biztosítva az egyes klinikusok számára a traumás betegek mennyiségének és összetettségének egyensúlyát. A szupervizorok segíthetik a személyzetet az öngondoskodási tervek kidolgozásában és végrehajtásában is. Egy terapeuták és kórházi dolgozók körében végzett felmérés kimutatta, hogy bár a többség úgy vélte, hogy az öngondoskodási stratégiák csökkenthetik a helyettesítő trauma kockázatát, nagyon kevesen számoltak be arról, hogy ténylegesen gyakorolják a stratégiákat.15
Támogató szervezeti kultúra, amely a rezilienciát építi
A rezilienciát építő elsődleges megelőzési stratégiák a szervezeti értékeknek az egyén céljaival és értékeivel való összehangolásával kezdődnek. Ezek az értékek megszilárdítják az erős kommunikáció, az etikus vezetési gyakorlatok és a látható vezetői támogatás kultúráját.9 A szakmai jólét beépítése a szervezet küldetésébe és jövőképébe, valamint a személyes, családi és munkahelyi élet egyensúlyának elfogadása alapvető fontosságú a munkahelyi rezilienciát elősegítő viselkedés irányításában.
Tájékoztatás:
Dr. Quitangon a New York University School of Medicine pszichiátria klinikai adjunktusa és a Community Healthcare Network orvosigazgatója, New York, NY. Dr. Quitangon arról számol be, hogy a Routledge-től jogdíjat kap a Vicarious Trauma and Disaster Mental Health című könyvéért: Understanding Risks and Promoting Resilience.
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: keretrendszer az áldozatokkal való munka pszichológiai hatásainak megértéséhez. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. Mi a helyettesítő trauma? Quitangon G, Evces MR, szerk. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Túl az “áldozaton”: Secondary Traumatic Stress. New York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Munkahelyi kiégés. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Munkával kapcsolatos betegségek és sérülések felismerése és megelőzése. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
7. National Institute for Occupational Safety and Health. The Research Compendium: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Hozzáférés: 2019. április 3.
8. Naturale A. Hogyan értjük meg a katasztrófákkal kapcsolatos helyettesítő traumát, a másodlagos traumatikus stresszt és az együttérző fáradtságot? Quitangon G, Evces MR, szerk. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Munkáltatói gyakorlatok a stressz kezelésére és a reziliencia kiépítésére. Arlington, VA: Partnerség a munkahelyi mentális egészségért. 2013. www.workplacementalhealth.org. Hozzáférés 2019. április 3.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mechanizmus és stratégiák a poszttraumás stressz zavar megelőzésére a tömeges halálesetekre reagáló törvényszéki dolgozóknál. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma és a terapeuta: ellentranszferencia és vikárius traumatizáció a vérfertőzés túlélőivel folytatott pszichoterápiában. New York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof Psychol Res Pract. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Másodlagos traumatikus stressz a szeptember 11-i támadásokra reagáló katasztrófaelhárítók körében. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. A szexuális trauma kezelésének kockázatai: Stressz és másodlagos trauma pszichoterapeutáknál. Stamm BH, szerk. Másodlagos traumatikus stressz: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators, 2nd ed. Baltimore: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Stratégiák a másodlagos vagy helyettesítő trauma csökkentésére: működnek-e? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Az esemény hatása skála: a szubjektív stressz mérőszáma. Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. A tömör ProQol kézikönyv, 2. kiadás. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Bride B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. A másodlagos traumatikus stressz skála kifejlesztése és validálása. Res Soc Work Prac. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. A TSI Belief Scale pszichometriai felülvizsgálata, revízió L. BH Stamm, Ed. A stressz, a trauma és az alkalmazkodás mérése. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.1996.
20. Pearlman LA. Trauma és kötődési hiedelem skála. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 2003.