Die Einsatzmöglichkeiten von Lidocain über die lokale und regionale Gewebeanästhesie hinaus sind gut bekannt. Bei intravenöser Verabreichung ist Lidocain in der Lage, die sympathische Reaktion auf die Laryngoskopie zu betäuben, die Schmerzen bei der Propofol-Injektion zu verringern und ist ein Antiarrhythmikum der Klasse 1b. Einige Zentren haben gezeigt, dass die Behandlung von chronischen neuropathischen Schmerzen mit intravenösem Lidocain erfolgreich ist (Challapalli et al. 2009). Neuere Studien belegen den Nutzen einer postoperativen Lidocain-Infusion, insbesondere nach größeren gastrointestinalen Eingriffen als Bestandteil einer multimodalen Analgesie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Zu den Vorteilen gehören Analgesie, Verbesserung der postoperativen Darmfunktion und ein Gefühl der Euphorie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). Der genaue Wirkmechanismus von Lidocain ist in diesem Zusammenhang noch nicht vollständig geklärt, aber es ist bekannt, dass es direkt analgetisch wirkt, die zentrale Schmerzsensibilisierung reduziert und entzündungshemmende Eigenschaften hat (Lauretti 2008).
Die Sicherheit der Patienten ist von größter Bedeutung, und obwohl in unserer Serie keine Patienten Symptome aufwiesen, die auf eine Toxizität des Lokalanästhetikums hindeuteten, und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse in den veröffentlichten Metaanalysen äußerst selten sind, wollten wir vor der weiteren Anwendung von intravenösem Lidocain eine Reihe von Plasmamessungen durchführen, um uns der Sicherheit unserer Technik zu versichern. Dies ist in diesem Zusammenhang bisher noch nicht geschehen, und es gibt nur wenige veröffentlichte Erkenntnisse, die als Richtwerte für die Plasmakonzentration dienen könnten. Die Messung von Spiegeln wird von Krankenhauslabors in Großbritannien nicht routinemäßig angeboten; eine sehr kleine Anzahl von Arbeiten beschreibt jedoch die Überwachung von Spiegeln im Akutfall und die Anpassung der Behandlung auf der Grundlage der Ergebnisse (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).
Die derzeit zitierten therapeutischen und toxischen Spiegel für Lidocain im Plasma beruhen weitgehend auf Arbeiten von Foldes und Kollegen aus dem Jahr 1960, die 12 gesunden Probanden schnelle intravenöse Lidocain-Boli verabreichten und die Spiegel maßen (Foldes et al. 1960). Zu den berichteten Anzeichen und Symptomen gehörten Krämpfe bei zwei Freiwilligen. Ein Jahr später veröffentlichte Bromage eine Studie, in der die Konzentrationen bei sieben Patienten gemessen und mit Anzeichen von Toxizität in Verbindung gebracht wurden (Bromage 1961). Diese Studien legten nahe, dass Plasmakonzentrationen über 5 μg ml-1 mit neurologischen Symptomen und Konzentrationen über 10 μg ml-1 mit kardiovaskulärer Instabilität verbunden waren. Auf diese Arbeiten wird immer noch häufig verwiesen, und sie scheinen die Grundlage dafür zu bilden, was als „sichere“ Plasmakonzentration angesehen wird. Davor, im Jahr 1954, wurde eine britische Arbeit veröffentlicht, in der eine Fallserie von 1000 Patienten und die Verabreichung von bis zu 750 mg Lidocain pro Stunde intravenös beschrieben wurde. Es wurde über drei Krampfanfälle berichtet, von denen zwei eher auf einen „Verabreichungsfehler“ als auf Komplikationen bei der beabsichtigten Behandlung zurückgeführt wurden. Die Plasmaspiegel wurden nicht gemessen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ihre Technik für die intraoperative Analgesie sicher und wirksam war (Clive-Lowe et al. 1954). Im Vergleich dazu sind die Ladedosen und Infusionsraten in unserem Protokoll relativ konservativ und basieren auf einer Studie wie der von Swenson und Kollegen (Swenson et al. 2010), die bei Patienten mit einem Gewicht von mehr als 70 kg 2 mg min-1 und bei Patienten unter 70 kg 1 mg min-1 verwendeten. Interessanterweise änderten sie ihr Schema während ihrer Studie, nachdem sie festgestellt hatten, dass bei ihrem ursprünglichen Protokoll (3 mg min-1 bei Patienten > 70 kg und 2 mg min-1 bei Patienten < 70 kg) mehrere Patienten potenziell toxische Plasmaspiegel erreichten (obwohl in der Arbeit nicht alle absoluten Spiegel angegeben sind), darunter einer ihrer 22 Studienpatienten, der nach 4 Tagen intravenösem Lidocain Desorientierung und Halluzinationen erlebte. Dieser Patient hatte den Angaben zufolge zu diesem Zeitpunkt eine Lidocain-Plasmakonzentration von 6,5 μg ml-1. Es sollte in Betracht gezogen werden, dass die in diesem Fall festgestellten klinischen Auswirkungen auf die Akkumulation von Lidocain-Metaboliten zurückzuführen sein könnten, da bei längeren Lidocain-Infusionen eine nichtlineare Pharmakokinetik nachweisbar ist (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Unser Protokoll läuft nur 12 Stunden, so dass dieses potenzielle Problem vermieden wird.
Spitzenplasmakonzentrationen und vor allem klinische Anzeichen von Toxizität hängen mit der Gesamtdosis, aber auch mit der Infusionsgeschwindigkeit und -dauer zusammen. Ein schneller Bolus führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu neurologischen Symptomen (Bromage 1961). In Veröffentlichungen, in denen intravenöse Lidocaininfusionen als Bestandteil einer multimodalen Analgesie bei perioperativen Schmerzen beschrieben werden, wird davon ausgegangen, dass die Plasmaspiegel unterhalb der von Foldes und Bromage beschriebenen toxischen Konzentrationen liegen. Unsere Ergebnisse, die zeigen, dass bei einigen Patienten Lidocain-Spiegel deutlich über dem Schwellenwert für Toxizität liegen, sind daher aus mehreren Gründen wichtig. Erstens könnten diese Werte sowohl mit neurologischer als auch mit kardiovaskulärer Toxizität in Verbindung gebracht werden, was die Bedeutung einer angemessenen Überwachung und Schulung des Personals im Umgang mit Toxizität, einschließlich der Verwendung von Intralipid, unterstreicht. Da weder wir noch andere Kliniker, die routinemäßig intravenöses Lidocain anwenden, irgendwelche Symptome von Toxizität, selbst leichte, beobachtet haben, stellt sich zweitens die Frage, ob wir die angegebenen Werte im Zusammenhang mit viel langsameren Verabreichungsraten als in den ursprünglichen Studien, in denen toxische Dosen untersucht wurden, revidieren müssen. Alle Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der ersten Probenahme nach 30 Minuten in Vollnarkose, so dass die Symptome der Toxizität natürlich nicht bewertet werden konnten. Wir stellten jedoch fest, dass die höchsten Werte nach 12 Stunden auftraten, so dass sich die Patienten vollständig erholt hatten und in der Lage waren, über Toxizitätssymptome zu berichten, falls sie aufgetreten waren. Da die optimale Infusionsrate und -dauer im Zusammenhang mit der postoperativen Schmerzbehandlung noch nicht bekannt sind, sollten künftige Arbeiten auch die Messung der Plasmaspiegel sowie die Überwachung auf Anzeichen und Symptome einer Toxizität umfassen. Bei der Überprüfung wurde festgestellt, dass die Patienten mit den höchsten Werten in unserer Studie Notfallpatienten waren, bei denen im Nachhinein möglicherweise organische Beeinträchtigungen und eine Hypovolämie vorlagen, die zu einem veränderten Lidocain-Stoffwechsel und höheren Plasmakonzentrationen beitrugen (deOliveira et al. 2010).
Unsere ursprüngliche Studie wurde mit zwei festen Dosierungsschemata sowie mit dem tatsächlichen und nicht dem idealen Körpergewicht für die Dosierung konzipiert, um das Risiko von Verabreichungsfehlern zu verringern und die Dosierungsberechnung einfacher zu gestalten. Da wir feststellten, dass schwerere Patienten mit dem 120-mg-h-1-Dosierungsprotokoll höhere Durchschnittswerte aufwiesen, darunter zwei Patienten mit Plasmakonzentrationen von mehr als 10 μg ml-1, und um zu versuchen, die Plasmakonzentrationen bei unseren Patienten zu vereinheitlichen, änderten wir unser Protokoll dahingehend, dass wir für die Dosierung das ideale statt das tatsächliche Körpergewicht verwendeten. Wir schlagen vor, dass in künftigen Arbeiten über intravenöses Lidocain klar angegeben wird, ob das schlanke, ideale oder tatsächliche Körpergewicht für die Dosierung verwendet wird, da bisher nur wenige veröffentlichte Arbeiten darauf hinweisen.
Das Western General Hospital ist eine der größten kolorektalen Abteilungen in Großbritannien. In den letzten zehn Jahren hat es eine starke Verlagerung von der offenen zur laparoskopischen Chirurgie gegeben. Dies hat eine Änderung der Anästhesiepraxis erforderlich gemacht, um eine bessere Erholung dieser Patientengruppe zu ermöglichen. Unsere bisherigen klinischen Erfahrungen mit intravenösem Lidocain bei über 2200 Patienten haben bestätigt, dass die Qualität der Genesung und die Wiederherstellung der Darmfunktion verbessert werden. Dies ist besonders wichtig, da das Auftreten eines Ileus bei bis zu einem Drittel der Patienten mit laparoskopischer Kolorektalresektion der häufigste Grund für eine verlängerte Genesung und einen längeren Krankenhausaufenthalt ist. Diese Ergebnisse korrelieren mit den Meta-Analysen (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Wir sind der Meinung, dass diese Studie einen wichtigen Beitrag zur zunehmenden Evidenz liefert, dass die intravenöse Lidocain-Infusion nach laparoskopischen Eingriffen sicher und effektiv ist.