Questo articolo ha ricevuto una peer review in doppio cieco dai membri del Cath Lab Digest Editorial Board.
(Clifford) Lane DeBruce può essere contattato a [email protected].
Come molti di noi sanno che hanno lavorato nell’area del laboratorio di cateterizzazione, le complicazioni inguinali post procedura possono essere un incubo. Chiunque abbia tenuto la pressione su un sito arterioso o utilizzato un dispositivo di chiusura capisce che “l’emostasi” è il nostro obiettivo. Come consulente infermieristico legale, ho avuto l’opportunità di lavorare su alcuni casi di decessi post-procedura in laboratorio di cateterizzazione dovuti a complicazioni all’inguine. Esaminando i casi da un punto di vista legale, ho notato alcune tendenze inquietanti e lacune nelle procedure 
che circondano la cura post-procedura che devono essere affrontate. Quando ci prendiamo la responsabilità di un paziente, siamo per sempre legati a lui – moralmente e legalmente come curante. La compiacenza nel nostro trattamento e l’incapacità di usare il buon senso possono portare a uno scenario in cui ci si trova seduti di fronte a un avvocato e alla famiglia del paziente a spiegare cosa è successo e a chiedersi se ho fatto le cose giuste.
Posizione, posizione, posizione!
Prima di tutto guardiamo alla rimozione della guaina e al processo di mantenimento della pressione. Dovreste rivedere il protocollo e le pratiche della vostra struttura e avere una conoscenza approfondita del contenuto procedurale richiesto relativo alla rimozione della guaina dopo la procedura. Il membro del personale che rimuove la guaina deve essere addestrato in anatomia periferica, procedure di emergenza, esperto nella rimozione della guaina1 e, come minimo, deve essere certificato per il supporto vitale cardiaco avanzato (ACLS). È difficile difendere casi legali in cui le competenze in queste aree non sono documentate nel file personale del membro del personale. Nell’esaminare varie tecniche standard provenienti da istituti di insegnamento e libri di riferimento educativi, i tempi standard di mantenimento della pressione variavano ma erano comunemente nell’intervallo di 20 minuti.2,3 Tutti i riferimenti clinici che menzionano l’attrezzatura necessaria per la rimozione della guaina e gli standard di protezione personale sono relativamente standard. Mentre quasi tutti i riferimenti clinici menzionavano il controllo del polso distale prima e dopo la rimozione della guaina, solo pochi indicavano il controllo del polso dell’arteria femorale nel sito della guaina appena prima della rimozione. Sorprendentemente, però, nessuno dei riferimenti ha indicato l’importanza di documentare la corretta localizzazione dell’arteria femorale. Solo uno dei riferimenti indicava cosa fare se non veniva trovato alcun impulso femorale
.4 Bandiera rossa! È fondamentale che se non si palpa un polso femorale, non si tiri la guaina! La guaina non è il punto di riferimento per mantenere la pressione; pertanto, è necessario concentrarsi sul polso femorale come punto di riferimento per mantenere la pressione.2,3 È fondamentale conoscere la posizione dell’arteria femorale, perché la sua posizione può essere mascherata dalla direzione della guaina in profondità nel tessuto, o l’anatomia dell’arteria può avere una curva mediale o laterale. Se l’arteria femorale non può essere localizzata prima della rimozione della guaina, sono disponibili alcune semplici opzioni: l’uso del Doppler3 o dell’ecografo portatile consente di acquisire una localizzazione accurata dell’arteria per garantire il corretto posizionamento della mano per il mantenimento della pressione prima della rimozione della guaina. Estrarre alla cieca la guaina femorale, senza prima valutare accuratamente il polso femorale, comporta un elevato rischio di emorragia ed ematoma nel paziente. Ad esempio, un’istituzione ha raccomandato che il medico che rimuove la guaina abbia l’opportunità di rivedere l’angiografia femorale del paziente.3 Sebbene questa sia un’ottima idea, l’angiografia femorale potrebbe non essere una pratica comune durante l’inserimento della guaina in tutte le istituzioni. Inoltre, il medico che rimuove la guaina potrebbe non avere accesso al video archiviato o potrebbe non essere addestrato a rivedere gli angiogrammi femorali.
Comunicazione e documentazione post-procedura
Tutte le comunicazioni relative alla procedura del paziente devono essere comunicate tramite un processo di “comunicazione hand-off” al medico che rimuoverà la guaina. Questo include, ma non è limitato a:
a) Dimensione del francese del catetere;
b) Lunghezza della guaina;
c) Tipo di procedura;
d) Numero di tentativi necessari per ottenere l’accesso all’arteria femorale;
e) Tipo di accesso utilizzato (Seldinger o Seldinger modificato);
f) Risultati di laboratorio;
g) Tipi e dosaggi di narcotici usati nella procedura;
h) Anticoagulanti usati nella procedura e se interrotti, il tempo di interruzione;
i) Una stima della perdita di sangue durante il caso;
j) Tipo/quantità di contrasto e fluidi somministrati nel caso;
k) Qualsiasi complicazione prima o durante la procedura;
l) Storia medica pertinente del paziente (diabete, precedente dolore alla schiena o addominale, terapia anticoagulante di lunga data, storia cardiaca e chirurgica, ecc.);
m) Eventuali ematomi presenti prima della procedura (nel sito di inserimento della guaina o nell’addome inferiore);
n) Qualsiasi malattia vascolare periferica nota o deviazione anatomica dell’arteria femorale o lesione della stessa;
o) Segni vitali durante la procedura;
p) Pulsazioni distali prima dell’inserimento della guaina.
Rilasciare questi elementi critici aiuta il clinico ad aggiustare il trattamento come necessario, a coinvolgere il medico come appropriato, e ad essere preparato per qualsiasi situazione clinica. Mentre la comunicazione hand-off è importante e richiesta dagli enti normativi5, se non c’è una registrazione di quali informazioni sono state condivise, è difficile dire con sicurezza che sia avvenuta. Ho avuto l’opportunità di rivedere molte deposizioni di medici del laboratorio di cateterizzazione in cui la mancanza di questa documentazione ha contribuito all’apparenza di un’assistenza clinica inferiore agli standard. Questo alla fine può risultare in una causa, in una mediazione o nella risoluzione del caso. Voi e la vostra struttura dovreste rivedere i protocolli per la comunicazione hand-off e la documentazione richiesta al fine di garantire che tutte queste aree siano coperte per i medici che inviano e ricevono il paziente.
Il vecchio detto che “la conoscenza è potere” è vero qui – più conoscenza abbiamo del paziente e della sua storia medica attuale, più potere abbiamo per assicurare un risultato positivo.
Le dimensioni contano!
I pazienti obesi presentano una sfida più complessa alla rimozione della guaina e all’emostasi. Ricordate che maggiore è l’indice di massa corporea (BMI) del paziente, maggiore è il grado di difficoltà nella rimozione della guaina, e quindi maggiore è la cura necessaria per la sicurezza del paziente.6 Sebbene alcuni dei materiali che ho esaminato trattino di come rimuovere una guaina o mantenere la pressione nel paziente obeso, per lo più non coprono un’area molto importante. All’arrivo al laboratorio di cateterizzazione, in genere i pazienti non obesi vengono trasportati e la procedura viene completata su una barella con un materasso rigido. A causa delle loro dimensioni, i pazienti obesi possono arrivare con un materasso più spesso, ad aria, e dopo la procedura, vengono rimessi su quei letti. Questo tipo di materasso lavora contro le dinamiche coinvolte nel mantenimento della pressione post-procedura in un paziente obeso. Questo fattore del materasso è una variabile significativa nelle potenziali complicazioni post-operatorie. La pressione sull’inguine di un paziente obeso appoggiato su un materasso spesso in realtà spinge l’intero paziente più in basso nel letto, non raggiungendo così la corretta quantità di pressione necessaria per mantenere il controllo sul sito di puntura arteriosa. Questo dà un falso senso di creare emostasi, quando in realtà il medico non sta probabilmente mantenendo alcun controllo sul sanguinamento. Le dimensioni del paziente, lo spessore del materasso morbido, più la già menzionata difficoltà potenziale nel localizzare l’arteria femorale creano la tripletta della complessità in questi pazienti obesi. Una persona obesa può facilmente sanguinare nella cavità addominale inferiore e non mostrare alcun segno di un ematoma esterno, non importa quanto a lungo la pressione sia mantenuta. I metodi correttivi possono essere facilmente applicati per aiutare a ridurre il rischio del fattore materasso. Oltre alla potenziale assistenza derivante dall’uso del Doppler3 e degli ultrasuoni per localizzare il polso femorale prima della rimozione della guaina, può essere vantaggioso far rotolare delicatamente il paziente su un lato e posizionare sotto di lui una tavola per la RCP o un’altra tavola compatibile con il paziente. In questo modo si dispone di una superficie solida contro cui spingere, la stessa meccanica utilizzata durante la rianimazione cardiopolmonare. Questa è la chiave! Spingere contro una superficie solida serve ad aiutare a mantenere una pressione costante sul sito arterioso e a garantire un migliore controllo.
Un’altra difficoltà nel paziente obeso riguarda il pannicolo addominale. Se un paziente ha un pannicolo di grandi dimensioni, può essere necessaria una squadra di due persone per rimuovere la guaina in modo sicuro; una per tenere indietro l’addome e l’altra per rimuovere la guaina e mantenere la pressione. Sfortunatamente, sarà scomodo per il paziente a breve termine, ma avete aumentato la vostra capacità di mantenere l’emostasi, abbassando così il rischio di emorragia post procedura nel paziente obeso.
Anche se qui sto evidenziando le sfide incontrate con il paziente obeso nel laboratorio di cateterizzazione, ci sono altri importanti indicatori clinici che possono anche aggravare la complessità di una data procedura, come l’ipertensione e i pazienti con precedenti procedure inguinali multiple, che possono causare la formazione di tessuto cicatriziale nei futuri siti di accesso, complicando così l’emostasi.
Monitoraggio post-procedura
Tutti noi abbiamo giornate intense nel laboratorio di cateterizzazione dove a volte facciamo cose inconsapevolmente o per abitudine, specialmente nei laboratori ad alto volume dove più di 15 procedure possono essere completate in un giorno. I pazienti vengono portati in laboratorio, messi su dispositivi di monitoraggio e, al termine della procedura, sganciati da quei dispositivi di monitoraggio e trasferiti in terapia intensiva, nell’area di recupero/tenuta o nella PACU, dove inizia il caso successivo.7 In alcuni casi, il trasferimento al livello successivo o all’area di cura viene ritardato – a volte un letto non è immediatamente disponibile, a volte il personale addetto al trasporto è impegnato, o qualsiasi altra possibilità. Da un punto di vista legale, una delle prime cose che faccio quando esamino la documentazione di una procedura di laboratorio di cateterizzazione è sviluppare una linea temporale clinica della cura del paziente e dell’attività del medico per dipingere un quadro clinico completo. Questa è un’area in cui ho notato una tendenza preoccupante: il periodo non monitorato dopo la procedura. Il periodo di tempo in cui il paziente è in attesa della rimozione della guaina, del posizionamento di un dispositivo di chiusura, o è semplicemente in attesa del trasferimento al livello successivo/area di cura, può essere un momento in cui manca la documentazione. Nella revisione dei casi, questi periodi post-procedura senza monitoraggio del paziente sono stati a volte in eccesso di 60 minuti senza EKG, senza segni vitali documentati, e senza monitoraggio clinico documentato. Questa lacuna nella linea temporale clinica è indifendibile!
Non importa il tipo di procedura che il paziente ha ricevuto nella tua struttura, il paziente è sotto la tua responsabilità fino a quando non viene passato al clinico successivo. Ci deve essere un QUADRO CLINICO CONTINUO documentato per ogni paziente dal punto A al punto B, anche se si tratta di un catetere cardiaco o di una procedura senza problemi. Anche se ci può essere un ritardo fisico nell’arrivo del paziente al punto B, dovrebbe esserci poco o nessun ritardo dalla fine del caso al successivo sistema di monitoraggio alternativo registrabile8 Uso il termine “Immagine Clinica” perché è quello che dobbiamo mostrare al clinico successivo per dimostrare che la vostra documentazione rispecchia il vostro rapporto verbale. Se ci sono dei cambiamenti che coinvolgono il paziente dopo aver dato verbalmente il tuo rapporto, ma prima della consegna fisica del paziente, è tua responsabilità aggiornare il rapporto sia verbalmente che per iscritto. Se state trasportando il vostro paziente su una lunga distanza dopo la procedura all’interno della struttura, utilizzate un monitor che abbia la pressione sanguigna, la SpO2, la stimolazione, la defibrillazione e la capacità di registrare l’elettrocardiogramma, in modo da avere il pacchetto completo sia per il monitoraggio del paziente che l’attrezzatura necessaria se il paziente ha un evento clinico imprevisto durante il tragitto.7 Per quelli di noi che hanno lavorato in ospedale per diversi anni, sapete quanto velocemente le condizioni del paziente possono cambiare dopo la procedura – tutti i periodi di tempo devono essere monitorati e registrati. Gli avvocati lavorano solo con la documentazione nella cartella del paziente – tutto il resto che è stato detto, che si voleva fare, che si pensava di fare o che si desiderava fare, non conta. Anche nel tempo odierno delle cartelle cliniche elettroniche, possiamo scrivere a mano i segni vitali, annotare qualsiasi cambiamento nelle condizioni del nostro paziente e farlo scannerizzare nella cartella del paziente. Quindi, quando si trasporta il paziente di cui ci si è presi cura dal laboratorio di cateterizzazione all’operatore successivo, l’intera cronologia clinica deve essere documentata, completa e accurata.5 Se si verifica un ritardo nel trasporto, informare il personale ricevente del ritardo, del motivo del ritardo e di una stima del tempo di consegna, e REGISTRARLO! Esaminate anche la politica della vostra struttura sul monitoraggio post-procedura – se non ne hanno una, vi consiglio vivamente di svilupparne una, perché anch’essa sarà usata in procedimenti legali. Le raccomandazioni dell’American Heart Association sul monitoraggio del paziente dopo il cateterismo cardiaco e dopo l’infarto del miocardio sono un buon punto di partenza.7
Conclusione
Questo articolo è importante per diversi motivi, ma soprattutto perché la discussione di cui sopra riguarda i potenziali esiti negativi post procedura e le possibili azioni legali che ne derivano. Come ho detto, la compiacenza è il nemico e il nostro paziente può essere influenzato negativamente. È altrettanto importante quando agiamo quanto come agiamo. Come membro del team clinico, è nostro dovere agire quando riconosciamo che il nostro paziente è in difficoltà. Qualsiasi ritardo nelle cure, nel monitoraggio o nell’intervento può avere gravi conseguenze. Sono stato un vigile del fuoco/paramedico per molti anni prima di diventare infermiere. Quando arrivava un’emergenza alla stazione, scattava un allarme distintivo e noi reagivamo immediatamente per iniziare le cure al paziente. In ospedale, siamo addestrati a cercare quelle emergenze nel nostro paziente. Quando questo “allarme” mentale scatta, dobbiamo agire – il nostro dovere è quello di monitorare, trattare, valutare e fare tutto ciò che è necessario per curare il nostro paziente. A volte, quando quell’allarme scatta, ci sono clinici che ritardano il trattamento per cercare il permesso da un’altra fonte, togliendo tempo ai bisogni immediati del paziente. Vediamo che anche se lo scopo della ricerca del permesso è il benessere del paziente, il trattamento viene ritardato. Un trattamento ritardato è un trattamento negato. La vostra competenza, formazione, educazione ed esperienza, così come il vostro istinto, dovrebbero prepararvi ad agire in modo appropriato per conto del vostro paziente. Anche se questo significa che qualcun altro deve aspettare, o rende un altro reparto infelice – queste sono tutte alternative migliori di un risultato negativo per il paziente.
Come clinico esperto del laboratorio di cateterizzazione, le nostre giornate tendono ad essere una montagna russa di attività, con picchi e valli. È importante ricordare questi elementi critici: documentazione, monitoraggio del paziente dopo la procedura e comunicazione. Nel caso improbabile che vi troviate seduti di fronte a un avvocato a cui vengono fatte domande su cosa avete fatto e quando l’avete fatto, è ideale essere in grado di prendere la cartella clinica e leggere una cronologia accurata e completa degli eventi. Essere vigili, consapevoli, educati e informati prepara voi e il vostro paziente a un esito positivo.
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