Un chirurgo ortopedico che ha in cura un paziente di 29 anni in un centro medico terziario chiede consiglio a uno psichiatra dello staff. La paziente – che ha infezioni croniche bilaterali al ginocchio – vive a 350 miglia di distanza; la sua malattia resistente al trattamento ha messo in difficoltà e frustrato i suoi medici locali. Le sue infezioni sono persistite nonostante diversi cicli di antibiotici e numerose procedure chirurgiche.
A causa dei danni all’articolazione del ginocchio destro, non può sostenere il peso o camminare. Infermiera registrata, non è stata in grado di lavorare o di occuparsi dei suoi figli in età scolare per 2 anni. Il chirurgo dice allo psichiatra che la paziente nega disturbi psichiatrici oltre alla tristezza per la sua incapacità di adempiere alle sue responsabilità. Esprime il desiderio di guarire e nega categoricamente di manipolare la sua ferita o di fare qualcosa che possa interferire con la sua guarigione. Il team medico-chirurgico ha notato che mentre lei è lontana da casa per ricevere cure ortopediche, suo marito non visita o chiama mai.
Casi come quello descritto sopra sono rari, ma gli psichiatri incontrano occasionalmente pazienti con queste caratteristiche sconcertanti. Quando la malattia del paziente non risponde al trattamento come previsto – o progredisce – i membri del team medico/psichiatrico devono porsi queste domande:
- Abbiamo a che fare con un’infezione resistente ai farmaci?
- Il paziente aderisce pienamente al trattamento?
- Il paziente fa qualcosa per perpetuare questo processo di malattia e desidera rimanere malato?
Fare quest’ultima domanda è difficile ma necessario in certe situazioni. La maggior parte di noi non può immaginare perché una persona dovrebbe desiderare di rimanere malata. Perché qualcuno dovrebbe essere disposto a sopportare il dolore e i molteplici ricoveri in ospedale, rimanere isolato dalla famiglia e rischiare un’invalidità permanente? Eppure, un numero sconosciuto di persone si sforza di apparire malato in modo da poter ricevere cure mediche continue.
Che cosa sono i disturbi fittizi?
I disturbi fittizi sono condizioni psichiatriche in cui i pazienti si rappresentano deliberatamente come malati. Possono presentarsi con sintomi fisici o psicologici o entrambi. Il loro obiettivo è quello di assumere il ruolo di malato – non per procurarsi un riparo, ottenere assistenza finanziaria, evitare la prigione, ecc, il che rientrerebbe in altre diagnosi come quella di malingering.
Tabella 1
DSM-IV CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DISORDINE FATTIVO
- Produzione intenzionale o simulazione di segni o sintomi fisici o psicologici.
- La motivazione dei comportamenti è quella di assumere il ruolo di malato.
- Sono assenti incentivi esterni per i comportamenti (come il guadagno economico, evitare responsabilità legali, o migliorare il benessere fisico, come nel malingering).
Tipi
- Con segni e sintomi prevalentemente psicologici
- Con segni e sintomi prevalentemente fisici
- Con segni e sintomi combinati psicologici e fisici
Fonte: DSM-IV-TR
I criteri del DSM-IV sono semplici e comprensivi (Tabella 1).1 Non specificano:
- la presenza di disturbi medici e/o psichiatrici, che non precludono la diagnosi
- le ragioni per cui una persona può voler assumere il ruolo di malato.
La letteratura medica sul disturbo fittizio include molti casi convincenti. Tuttavia, la natura segreta della maggior parte dei pazienti con disturbi fittizi ha reso difficile condurre studi accuratamente progettati su base comunitaria, studi prospettici o studi randomizzati controllati. Poiché la ricerca è scarsa, molto è sconosciuto su chi soffre di disturbo fittizio, cosa lo causa e come trattarlo.
Diagnosi differenziale
Il disturbo fittizio varia in gravità. Tra i sottotipi proposti da Folks et al (Tabella 2),2 i pazienti delle categorie 3, 4 e 5 – che producono malattie fisiche – possono potenzialmente essere identificati da test diagnostici.3 I pazienti delle categorie 1 e 2 – che esagerano i sintomi fisici e forniscono una falsa storia medica – possono essere più difficili da individuare.
Nei casi in cui i pazienti esagerano i sintomi o fabbricano storie, poche informazioni oggettive sono in genere disponibili ai medici curanti. Le cartelle cliniche che rivelano ricoveri multipli o visite al pronto soccorso possono essere ottenute da altre istituzioni solo se il paziente dà il permesso. Tuttavia, il paziente spesso non acconsente o il materiale non può essere localizzato.
Le procedure di pre-autorizzazione dei pagatori terzi e le revisioni dell’utilizzo possono dire molto sulla ricerca di assistenza sanitaria di un paziente. Tuttavia, i pazienti che sono disoccupati o allontanati dal coniuge possono perdere la copertura assicurativa nel tempo. I programmi di assistenza governativi come Medicare e Medicaid forniscono assistenza a molti pazienti con questi problemi cronici e non eseguono lo stesso grado di revisione dell’utilizzo.
Il disturbo di Munchausen – una variante del disturbo fittizio – non è riconosciuto dal DSM-IV. Il termine – anche se ancora usato principalmente da non psichiatri – è generalmente considerato obsoleto. Il termine è riservato ai pazienti con la forma più grave e cronica del disturbo fittizio.4 I pochi studi fatti su pazienti con questa variante non hanno esaminato adeguatamente la specificità e la sensibilità dei loro sintomi principali o di altre caratteristiche, come la produzione di una condizione medica ingannevole, i viaggi in più centri medici (peregrinazione), e il racconto di grandi storie (pseudologia fantastica).
Disturbo somatoforme. Se i medici sospettano che la malattia di un paziente stia prendendo un corso insolito, possono sospettare un disturbo somatoforme piuttosto che un disturbo fittizio. I pazienti con un disturbo somatoforme non producono intenzionalmente i loro sintomi, mentre i pazienti con un disturbo fittizio cercano deliberatamente di apparire malati. In entrambi i disturbi, la causa sottostante è inconscia.