Gli psichiatri e gli altri clinici della salute mentale hanno una particolare suscettibilità al trauma vicario da esposizione ripetuta ai dettagli avversi delle esperienze traumatiche dei pazienti. La comprensione del trauma si è evoluta da quando lo stress da combattimento è stato osservato per la prima volta nei soldati di ritorno dalla guerra, e l’avvento del movimento #MeToo ha aumentato la consapevolezza della prevalenza del trauma nella popolazione generale. Il riconoscimento di una vasta gamma di esperienze traumatiche – aggressione fisica o sessuale, incidenti automobilistici, malattie che minacciano la vita, morte inaspettata o lesioni gravi ad altre persone significative, testimonianza di gravi sofferenze umane, disastri naturali, guerra, terrorismo – ha implicazioni per la comprensione della vulnerabilità al trauma vicario inerente alla pratica di un clinico. Il trauma vicario si riferisce a cambiamenti negativi nella visione che il clinico ha di sé, degli altri e del mondo, risultanti dal ripetuto impegno empatico con i pensieri, i ricordi e le emozioni legate al trauma dei pazienti.1 Questo costrutto si basa sulla Teoria Costruttivista dello Sviluppo del Sé (CSDT) della personalità che concettualizza il trauma come un’interruzione dello sviluppo umano e dell’adattamento, in particolare l’interruzione dei bisogni umani fondamentali di sicurezza, stima, fiducia, controllo, indipendenza e intimità. Dal punto di vista della CSDT, gli sforzi del clinico per adattarsi all’esposizione ai ricordi traumatici e alle risposte emotive dei pazienti sono interrotti. L’ascolto empatico di una storia dopo l’altra di sofferenza umana sfida le convinzioni, i presupposti e le aspettative del clinico, che possono manifestarsi come pensieri e immagini intrusive e altre manifestazioni emotive e comportamentali.2
Concetti di impatto sul lavoro che si sovrappongono: burnout, compassion fatigue, trauma vicario
C’è consenso nella comunità professionale che l’esposizione secondaria al trauma dei pazienti ha il potenziale di influenzare negativamente la qualità delle cure e il benessere professionale. Tuttavia, le teorie e i costrutti che si sovrappongono non sono comunemente ben compresi dai fornitori di servizi. Passando in rassegna la letteratura, i costrutti più frequentemente usati in modo intercambiabile con il trauma vicario sono lo stress traumatico secondario, la fatica della compassione e il burnout.
La fatica della compassione è stata originariamente definita come sindrome da stress traumatico secondario osservata nei caregiver e nei familiari dei sopravvissuti al trauma che rispecchiava i sintomi del PTSD ma con minore intensità.3 Il termine fatica della compassione, coniato da Charles Figley, è ritenuto una caratterizzazione meno stigmatizzante dello stress traumatico secondario. Definita come tensione empatica ed esaurimento generale derivante dall’assistenza a persone in difficoltà, la fatica della compassione è più spesso associata alle professioni di aiuto come i primi soccorritori, gli infermieri, i medici e gli operatori di recupero in caso di disastri.4 Simile al trauma vicario, comporta l’impegno empatico e l’esposizione al trauma secondario, che potrebbe presentarsi come sintomi simili al PTSD. Tuttavia, a differenza del trauma vicario, i sintomi possono manifestarsi senza esposizione cumulativa al trauma secondario, e la fatica della compassione non è associata a disturbi cognitivi.
A differenza del trauma vicario, sia la fatica della compassione che il burnout non sono specifici dei clinici che lavorano con i sopravvissuti al trauma, ma tutti e tre i costrutti descrivono manifestazioni di esaurimento emotivo e fisico. Il burnout è definito come uno stato persistente di esaurimento, cinismo e inefficacia come risultato dello stress legato al lavoro.5 Il dominio centrale del burnout è l’esaurimento emotivo dovuto alle elevate richieste di lavoro e spesso si presenta come frequente assenteismo, ritardo cronico e scarso rendimento nelle responsabilità cliniche e amministrative.
Il trauma vicario è una forma specifica di burnout?
Il trauma vicario è l’unico costrutto che descrive specificamente un impatto cumulativo e duraturo sulle credenze personali e sulla visione del mondo dei clinici. Tuttavia, ad un esame più attento, due dei tre domini del burnout – cinismo o depersonalizzazione e ridotto senso di realizzazione o inefficacia – descrivono cambiamenti nella cognizione, nelle emozioni e nei comportamenti. Il trauma vicario e il burnout sono stati considerati concettualmente distinti dal presupposto che i disturbi cognitivi associati al burnout sono limitati alle condizioni di lavoro, mentre gli effetti del trauma vicario hanno una portata più ampia. Ci sono più argomenti polemici su tutti i concetti che si sovrappongono che prove nella letteratura a sostegno di questa ipotesi. Condurre più ricerche è stato ampiamente raccomandato e la letteratura sul burnout che si è accumulata negli ultimi anni potrebbe indirizzare il percorso verso la chiarezza concettuale e implicazioni significative per il management.
Sicurezza e benessere sul posto di lavoro
Il Congresso ha creato l’Occupational Safety and Health Administration (OSHA), sotto gli auspici del Dipartimento del Lavoro, per assicurare la sicurezza sul posto di lavoro riducendo le condizioni pericolose che potrebbero causare malattie e lesioni ai lavoratori. Gli interventi dell’OSHA modificano l’ambiente di lavoro per ridurre al minimo i rischi legati al lavoro dall’esposizione a pericoli fisici, biologici, chimici, ergonomici e psicosociali e a situazioni di lavoro stressanti.6
Il trauma vicario è un rischio psicologico per i clinici della salute mentale e le condizioni di lavoro sicuro dovrebbero dimostrare gli sforzi per mitigare gli effetti dell’esposizione al trauma secondario. Nel 2013, l’American Psychiatric Association ha rivisto i criteri diagnostici del PTSD DSM-5 e ha aggiunto “l’esposizione indiretta ripetuta o estrema a dettagli avversi di un evento traumatico” come fattore di stress qualificante per soddisfare i criteri per la diagnosi di PTSD. Questo criterio supporta l’affermazione che l’esposizione secondaria al trauma è un rischio legato al lavoro e suggerisce che se non affrontato, il trauma vicario e il burnout potrebbero progredire fino al PTSD.
Gli studi hanno dimostrato che l’integrazione della sicurezza sul lavoro e dei programmi di benessere è più efficace nel ridurre le condizioni croniche.7 Il benessere e le pratiche di auto-cura riducono i fattori di rischio individuali mentre la sicurezza sul lavoro riduce i fattori di rischio legati al lavoro. Esempi di programmi di benessere sono la cessazione del fumo, il controllo del peso, l’alimentazione sana, l’attività fisica, la vaccinazione antinfluenzale, la meditazione e la mindfulness. Combinare le pratiche di benessere e la sicurezza psicologica sul lavoro per i medici è un approccio completo di gestione del rischio per prevenire il trauma vicario e il burnout e favorire la resilienza.
Azioni significative per favorire la resilienza e prevenire il trauma vicario e il burnout
Integrare l’educazione e la formazione sul trauma vicario nel curriculum
I programmi di formazione della residenza, gli stage/externships possono adottare un approccio di prevenzione primaria integrando il trauma vicario e il burnout nel curriculum accademico. Un corso su trauma e PTSD non è completo senza insegnare il trauma vicario e un forum sul burnout senza discutere del trauma vicario è una svista. La FEMA e la SAMHSA hanno riconosciuto la necessità di comprendere meglio gli effetti negativi sulla salute mentale del lavoro in caso di disastri, imponendo ai programmi di includere eventi formativi e servizi di supporto sull’affaticamento da compassione, lo stress traumatico secondario e il trauma vicario prima del dispiegamento.8
Screening e autovalutazione
Lo screening è una strategia di prevenzione secondaria e molti datori di lavoro controllano lo stress sul posto di lavoro e offrono coaching della salute, gestione dello stress e programmi correlati quando opportuno.9 Gli operatori forensi che rispondono a disastri di massa si sottopongono a uno screening dei disturbi legati allo stress per monitorare l’emergere di esiti negativi per la salute mentale.10 Allo stesso modo, offrire strumenti di autovalutazione e screening per il trauma vicario aumenta la consapevolezza dei punti di forza e delle vulnerabilità personali e stabilisce una linea di base dei sintomi che potrebbe essere monitorata nel tempo.
Ci sono diversi strumenti standardizzati che possono valutare i sintomi del trauma vicario (Tabella). La maggior parte di questi strumenti standardizzati sono stati sviluppati per misurare altri concetti di impatto sul lavoro e non sono stati validati psicometricamente per valutare il trauma vicario. Tuttavia, sono stati adattati per scopi di ricerca e accettati come strumenti di screening per il trauma vicario. Non sono intesi come strumenti diagnostici. Piuttosto questi strumenti possono essere utilizzati per monitorare i cambiamenti nella sintomatologia in modo longitudinale. Gli strumenti autosomministrati disponibili elettronicamente aumentano l’accesso e la privacy e incoraggiano la partecipazione del personale.
Migliorare il supporto personale e professionale
Il supporto sociale, sia personale che professionale, è un fattore protettivo ed è stato associato a una diminuzione del rischio di trauma vicario. È stato dimostrato che la consultazione con i colleghi e i pari riduce il senso di isolamento e aumenta il senso di efficacia.4,11 Il ruolo dei manager e dei supervisori è fondamentale per migliorare il sostegno del personale. I manager possono usare la supervisione individuale per fornire supporto per i casi difficili e gestire i carichi di lavoro, assicurando un equilibrio tra volume e complessità dei pazienti traumatizzati per ogni clinico. La ricerca ha mostrato un’associazione tra un alto carico di pazienti traumatizzati e un maggior rischio di sintomi di trauma vicario.12-14 I supervisori possono anche assistere il personale nello sviluppo e nell’implementazione di piani di auto-cura. Un’indagine su terapeuti e operatori ospedalieri ha rivelato che mentre la maggioranza credeva che le strategie di auto-cura potessero ridurre il rischio di trauma vicario, pochissimi hanno effettivamente riferito di averle utilizzate.
La ricerca ha mostrato un’associazione tra un’alta casistica di vittime di trauma e un aumento del rischio di sintomi di trauma vicario.12-14 I manager possono usare la supervisione one-to-one per fornire supporto ai casi difficili e gestire il carico di lavoro, garantendo un equilibrio tra volume e complessità dei pazienti traumatici per ciascun clinico. I supervisori possono anche assistere il personale nello sviluppo e nell’implementazione di piani di auto-cura. Un sondaggio per terapisti e operatori ospedalieri ha rivelato che, mentre la maggioranza credeva che le strategie di auto-cura potessero ridurre il rischio di trauma vicario, pochi hanno riferito di averle effettivamente messe in pratica.15
Cultura organizzativa di supporto che costruisce la resilienza
Le strategie di prevenzione primaria che costruiscono la resilienza iniziano con l’allineamento dei valori organizzativi con gli obiettivi e i valori individuali. Questi valori solidificano una cultura di forte comunicazione, pratiche di gestione etica e un sostegno visibile della leadership.9 Incorporare il benessere professionale nella missione e nella visione dell’organizzazione e adottare il valore dell’equilibrio tra vita personale, familiare e lavorativa è fondamentale per guidare i comportamenti che promuovono la resilienza sul posto di lavoro.
Disclosures:
La dottoressa Quitangon è assistente professore clinico di psichiatria, New York University School of Medicine e direttore medico, Community Healthcare Network, New York, NY. La dottoressa Quitangon riferisce di ricevere royalties da Routledge per il suo libro, Trauma vicario e salute mentale da disastro: Understanding Risks and Promoting Resilience.
1. McCann IL, Pearlman LA. Traumatizzazione vicaria: un quadro di riferimento per comprendere gli effetti psicologici del lavoro con le vittime. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. Cos’è il trauma vicario? Quitangon G, Evces MR, Eds. Trauma vicario e salute mentale da disastro: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Oltre la “vittima”: Secondary Traumatic Stress. New York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Burnout lavorativo. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
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7. National Institute for Occupational Safety and Health. Il compendio di ricerca: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Accessed April 3, 2019.
8. Naturale A. Come comprendiamo il trauma vicario legato al disastro, lo stress traumatico secondario e la compassion fatigue? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Pratiche del datore di lavoro per affrontare lo stress e costruire la resilienza. Arlington, VA: Partnership per la salute mentale sul posto di lavoro. 2013. www.workplacementalhealth.org. Accessed April 3, 2019.
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