DISCUSSIONE
Questo studio dimostra che l’esposizione all’A alternata in casa è positivamente associata all’asma attuale. Sebbene i livelli di esposizione ai funghi negli ambienti interni siano solitamente inferiori a quelli esterni,15,28 i nostri risultati suggeriscono che l’esposizione interna ad A alternata contribuisce ai sintomi dell’asma. Tra la popolazione statunitense intervistata, le probabilità di avere sintomi d’asma nell’ultimo anno sono aumentate significativamente con l’aumento dei livelli interni di antigeni A alternata. Questa associazione è rimasta coerente dopo la regolazione per altri potenziali fattori di rischio, compresa l’esposizione ad altri allergeni interni e all’endotossina.
Le esposizioni interne sono di grande importanza in relazione all’asma perché le persone trascorrono la maggior parte del loro tempo in ambienti interni, soprattutto a casa.29 Oltre ai principali allergeni interni, generati da artropodi e animali, l’esposizione ad allergeni fungini è stata associata all’asma.2,15 In particolare, la sensibilità all’alternaria e l’aumento del numero di spore di alternaria nell’atmosfera sono stati ripetutamente associati agli esiti correlati all’asma.1,2,4-8,12 Tuttavia, pochi studi hanno valutato l’esposizione all’alternaria in ambienti interni9,10; l’esposizione all’alternaria è stata generalmente ritenuta derivare principalmente da ambienti esterni.
In questo studio, livelli più elevati di antigeni A alternata in casa hanno aumentato la probabilità di avere sintomi di asma nell’ultimo anno. La relazione è probabilmente dipendente dall’esposizione perché la prevalenza di asma sintomatica attuale è aumentata con l’aumentare delle concentrazioni di Alternaria. Tutti i siti di campionamento hanno mostrato una tendenza all’aumento, anche se l’associazione era più debole per i letti delle camere da letto. Nonostante le distribuzioni abbastanza uniformi tra i siti, le concentrazioni di Alternaria erano più basse nei letti.24 Anche se i livelli di Alternaria erano correlati in una certa misura con i livelli di allergeni dell’acaro della polvere, proteine urinarie del topo e endotossina (dati non mostrati), l’esposizione interna all’Alternaria ha contribuito in modo indipendente ai sintomi dell’asma. Dopo l’aggiustamento per i potenziali confonditori, tra cui la presenza di altri allergeni indoor, l’endotossina o il peso della polvere, gli OR non sono cambiati in modo apprezzabile e l’entità dell’effetto è rimasta la stessa (Tabella III; vedere la Tabella E1 di questo articolo nel Repository online all’indirizzo www.jacionline.org).
L’esposizione e la sensibilizzazione all’Alternaria hanno dimostrato di essere importanti fattori di rischio per l’asma, in particolare tra i bambini.5,6,8,12 Nella nostra popolazione, i sintomi attivi dell’asma erano leggermente più prevalenti tra i bambini che tra gli adulti (8,4% vs 6,5%; P = .12 per la differenza), ma l’effetto osservato non era modificato dall’età. Anche se la stima puntuale per l’associazione era più alta tra i bambini che tra gli adulti, non c’era evidenza di interazione significativa. Non avevamo informazioni dettagliate sulla gravità dell’asma tra i partecipanti allo studio, ma l’esposizione indoor all’A alternata sembrava contribuire ai sintomi attivi dell’asma, indipendentemente dal fatto che i soggetti utilizzassero o meno farmaci per l’asma.
Anche se la sensibilizzazione all’Alternaria è stata anche associata alla rinite allergica,30,31 l’esposizione indoor agli antigeni dell’A alternata non era associata alla febbre da fieno diagnosticata dal medico in questa popolazione. La mancanza di associazione non era necessariamente inaspettata perché non avevamo informazioni sul fatto che gli individui con febbre da fieno diagnosticata manifestassero o meno sintomi attivi. La prevalenza del raffreddore da fieno sintomatico di solito tende a diminuire con l’avanzare dell’età, dopo aver raggiunto il suo picco durante l’adolescenza.32,33 Corrispondentemente, è stato dimostrato che i tassi di risposta dei test cutanei agli allergeni comuni, compresa l’alternaria, diminuiscono con l’età più avanzata.34 Poiché la prevalenza di febbre da fieno diagnosticata dal medico era più alta tra gli adulti che tra i bambini (18,2% vs 12,0%; P < .01 per la differenza), molti degli individui con diagnosi di febbre da fieno potrebbero essere stati privi di sintomi a causa del declino della reattività agli allergeni.
Gli effetti dell’esposizione ai funghi sono generalmente maggiori tra gli individui che hanno sensibilità ai prick test cutanei agli allergeni fungini.3-5,8,15 La sensibilizzazione all’Alternaria è stata trovata significativamente più alta tra i soggetti con asma rispetto ai soggetti senza asma.35 Non siamo stati in grado di accertare la sensibilità all’Alternaria tra i partecipanti allo studio perché non avevamo informazioni dettagliate sul loro stato di sensibilizzazione. Sebbene le probabilità di avere una diagnosi di asma fossero significativamente più alte tra coloro che riferivano di avere allergie diagnosticate dal medico, l’associazione osservata tra asma attuale ed esposizione indoor ad A alternata non era modificata dall’atopia. Sebbene gli allergeni fungini siano noti per indurre ipersensibilità IgE-mediata, l’esposizione ai funghi può indurre processi infiammatori e immunologici non IgE-mediati; i particolati derivati dai funghi contengono una varietà di molecole biologicamente attive, non solo allergeni.2,36 È stato suggerito che l’esposizione ai funghi può promuovere effetti adiuvanti sulle risposte immunitarie allergiche.37 Le proteasi fungine possono anche interagire direttamente con l’epitelio delle vie aeree. Per esempio, uno studio recente ha dimostrato che le proteasi presenti negli estratti di A alternata hanno indotto cambiamenti morfologici, desquamazione cellulare e produzione di citochine proinfiammatorie.38
L’assenza di tecniche di misurazione standardizzate per la valutazione dell’esposizione agli allergeni fungini è stata una delle principali limitazioni nella valutazione del rischio. Poiché l’interpretazione dei dati sull’esposizione ai funghi è complessa e controversa, non esistono soglie di esposizione. Sebbene i saggi basati su mAb siano più sensibili e specifici per una singola proteina allergenica (ad esempio, Alt a 1), i funghi allergenici esprimono una grande variabilità nei profili allergenici a seconda delle condizioni ambientali in cui crescono.17,25 Alcuni studi precedenti hanno avuto difficoltà a rilevare gli allergeni dell’alternaria nei campioni ambientali con saggi basati su mAb, anche tra le popolazioni in cui la sensibilità all’alternaria e l’esposizione alle spore dell’alternaria sono note per essere comuni.22,39,40 Abbiamo misurato le concentrazioni di antigeni di A alternata nella polvere con un saggio policlonale di anticorpi anti-A alternata, che era il miglior saggio disponibile al momento dell’indagine. Poiché gli anticorpi policlonali di coniglio anti-A alternata (Greer Laboratories, Inc) sono stati allevati contro gli antigeni cellulari derivati da estratti miceliali interi di A alternata, essi si legano a una varietà di componenti antigeniche, inclusi, ma non limitati a, allergeni noti. Sebbene la possibilità di cross-reattività non possa essere esclusa nello studio attuale, gli anticorpi monoclonali fungini possono anche avere una diffusa cross-reattività.41 Vale anche la pena notare che la diagnosi di allergia e asma indotta dall’Alternaria si è in gran parte basata sull’uso del filtrato grezzo e degli estratti miceliali di A alternata, che sono variabili e mancano di standardizzazione.
Anche se l’esposizione più intensa all’Alternaria avviene all’aperto durante i mesi estivi e autunnali, quando la conta delle spore atmosferiche raggiunge il picco,1 i nostri risultati suggeriscono che l’esposizione interna può contribuire ai sintomi di asma perenne in modo indipendente. È improbabile che il livello interno di Alternaria sia un surrogato dei livelli esterni perché i livelli interni di Alternaria non riflettono i modelli stagionali che sono tipici dei livelli esterni (vedi la Tabella E2 di questo articolo nel Repository online su www.jacionline.org). In accordo con studi precedenti,28,42-44 abbiamo recentemente dimostrato che i fattori regionali, le caratteristiche degli alloggi e il comportamento degli occupanti possono influenzare significativamente i livelli di funghi interni.24
Una difficoltà chiave in tutti gli studi epidemiologici che esaminano la prevalenza dell’asma è stato il problema della validazione, perché non esiste un gold standard per l’asma. In questo studio, i risultati relativi all’asma erano basati su sintomi, diagnosi e uso di farmaci auto-riferiti, il che può introdurre distorsioni. Tuttavia, la prevalenza dell’asma nella popolazione dello studio non differiva significativamente da quella in altre stime di prevalenza nazionale (per esempio, asma mai diagnosticata e attuale).26
Riconosciamo che la natura trasversale dello studio è un limite. Ci siamo concentrati principalmente sui sintomi attivi dell’asma negli ultimi 12 mesi, perché la relazione temporale tra risultati ed esposizioni può essere difficile da determinare negli studi trasversali. Ci mancavano dati dettagliati sulla sensibilizzazione (es. skin prick test, IgE specifiche), ma d’altra parte l’associazione tra asma attuale e livelli di Alternaria non era modificata dallo stato atopico. Per caratterizzare l’esposizione in dettaglio, abbiamo valutato i livelli di esposizione in più siti domestici. Anche se non siamo stati in grado di valutare la variabilità stagionale dei livelli di alternaria nelle singole case, il campionamento nell’indagine è stato condotto durante i mesi estivi, autunnali e invernali in ogni regione geografica per catturare la variazione stagionale nei dati. I campioni di polvere sedimentata sono spesso ritenuti meno influenzati dalla variabilità temporale e spaziale, sono riproducibili e rappresentano l’esposizione a lungo termine meglio del campionamento dell’aria a breve termine, anche se non c’è un chiaro accordo su come valutare l’esposizione ai funghi nel tempo.21,45 Per altri allergeni indoor comuni, tuttavia, la misurazione della concentrazione di allergeni nella polvere del serbatoio è stata generalmente utilizzata come indice standard di esposizione.
Uno dei principali punti di forza di questo studio è che il campione dell’indagine è rappresentativo a livello nazionale. Le caratteristiche ponderate del campione dell’indagine, comprese le distribuzioni delle caratteristiche abitative, socioeconomiche e demografiche, erano molto simili alle caratteristiche ottenute da altre indagini nazionali.23 Il NSLAH è il primo studio basato sulla popolazione che non solo ha misurato i componenti antigenici e allergenici di A alternata, ma ha anche stimato simultaneamente i livelli di altri comuni allergeni interni e di endotossine nel parco immobiliare degli Stati Uniti.
Questo studio fornisce nuove informazioni sull’esposizione all’alternaria in relazione all’asma, suggerendo che l’esposizione interna agli antigeni di A alternata è associata a sintomi attivi di asma. Per determinare i livelli di esposizione clinicamente rilevanti negli ambienti interni, sono necessarie ulteriori ricerche, perché i test immunologici utilizzati per valutare le esposizioni agli allergeni fungini non hanno raggiunto la stessa affidabilità di test simili per altri allergeni.1 Tuttavia, evitare i fattori scatenanti dell’asma è stata una parte fondamentale del trattamento dei pazienti con asma.46,47 Sebbene sia essenziale limitare l’esposizione esterna all’alternaria quando le concentrazioni atmosferiche di spore sono elevate, le misure che riducono l’esposizione interna all’alternaria possono anche aiutare a controllare le esacerbazioni dell’asma, specialmente tra gli individui sensibili all’alternaria. I livelli indoor di antigeni di A alternata sono influenzati da fattori regionali e residenziali, alcuni dei quali sono modificabili.24 I soggetti con asma possono trarre beneficio dalla prevenzione dei problemi legati alla muffa e all’umidità e dalla regolare pulizia della loro casa, perché queste misure possono non solo ridurre i livelli di antigene dell’alternaria ma anche abbassare i livelli di altri potenziali fattori scatenanti dell’asma in casa.