De toepassingen van lidocaïne buiten lokale en regionale weefselanesthesie zijn goed ingeburgerd. Intraveneus toegediend is het effectief bij het verdoven van de sympathische respons op laryngoscopie, bij het verminderen van de pijn van propofol-injectie en het is een klasse 1b antiaritmicum. Sommige centra hebben een succesvolle behandeling van chronische neuropathische pijn aangetoond met intraveneuze lidocaïne (Challapalli et al. 2009). Recente studies stellen de voordelen vast van postoperatieve lidocaïne-infusie, in het bijzonder na grote gastro-intestinale chirurgie als onderdeel van multimodale analgesie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Voordelen zijn onder meer analgesie, verbetering van de postoperatieve darmfunctie en een gevoel van euforie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). Het exacte werkingsmechanisme van lidocaïne in deze context is nog niet volledig begrepen, maar het is bekend dat het een directe analgetische activiteit heeft, centrale sensitisatie voor pijn vermindert en ontstekingsremmende eigenschappen heeft (Lauretti 2008).
De veiligheid van de patiënt is van het grootste belang, en hoewel geen enkele patiënt symptomen had die wezen op lokale anesthesietoxiciteit in onze serie, en ernstige bijwerkingen uiterst zeldzaam zijn in de gepubliceerde meta-analyses, wilden wij, alvorens verder te gaan met het gebruik van intraveneuze lidocaïne, een reeks plasmametingen uitvoeren om onszelf te verzekeren van de veiligheid van onze techniek. Dit is nog niet eerder gedaan in deze context en er is weinig gepubliceerd bewijs beschikbaar als richtlijn voor plasma concentratie doelen. Het meten van niveaus wordt niet routinematig aangeboden door ziekenhuislaboratoria in het Verenigd Koninkrijk; echter, een zeer klein aantal papers beschrijven het monitoren van niveaus acuut en het aanpassen van de behandeling op basis van de resultaten (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).
De huidige geciteerde therapeutische en toxische niveaus voor plasma lidocaïne zijn grotendeels gebaseerd op werk uit 1960 door Foldes en collega’s die 12 gezonde vrijwilligers snelle intraveneuze lidocaïne bolussen gaven en gemeten niveaus (Foldes et al. 1960). De gerapporteerde tekenen en symptomen omvatten convulsies bij twee vrijwilligers. Een jaar later publiceerde Bromage een studie waarin de niveaus bij zeven patiënten werden gemeten en in verband gebracht met tekenen van toxiciteit (Bromage 1961). Deze studies suggereerden dat plasmaconcentraties boven 5 μg ml-1 geassocieerd werden met neurologische symptomen en niveaus boven 10 μg ml-1 met cardiovasculaire instabiliteit. Naar deze documenten wordt nog steeds veel verwezen en zij lijken de basis te vormen voor wat als de “veilige” plasmaconcentratie wordt beschouwd. Daarvóór, in 1954, werd een Brits artikel gepubliceerd waarin een case-serie van 1000 patiënten werd beschreven en toediening tot 750 mg per uur van intraveneuze lidocaïne. Er werden drie toevallen gerapporteerd, waarvan er twee werden toegeschreven aan een “toedieningsfout” en niet aan complicaties van de beoogde behandeling. Plasmaniveaus werden niet gemeten. De auteurs concludeerden dat hun techniek veilig en doeltreffend was voor intraoperatieve analgesie (Clive-Lowe et al. 1954). Ter vergelijking: de laaddoses en infusiesnelheden in ons protocol zijn relatief conservatief en zijn gebaseerd op een studie zoals die van Swenson en collega’s (Swenson et al. 2010), die 2 mg min-1 gebruikten bij patiënten van meer dan 70 kg en 1 mg min-1 bij patiënten van minder dan 70 kg. Het is interessant op te merken dat zij hun regime veranderden tijdens hun studie na de bevinding dat op hun oorspronkelijke protocol (met behulp van 3 mg min-1 bij patiënten > 70 kg en 2 mg min-1 bij patiënten < 70 kg), verschillende patiënten potentieel toxische plasmaspiegels bereikten (hoewel niet alle absolute niveaus worden gerapporteerd in het artikel), waaronder een van hun 22 studiepatiënten die desoriëntatie en hallucinaties ervoeren na 4 dagen intraveneuze lidocaïne. Deze patiënt werd gemeld dat een plasma lidocaïne concentratie van 6,5 μg ml-1 had op dat moment. Het is het overwegen waard dat de klinische effecten opgemerkt in dit geval zou kunnen zijn geweest als gevolg van de accumulatie van lidocaïne metabolieten als niet-lineaire farmacokinetiek is aantoonbaar in uitgebreide lidocaïne infusies (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Ons protocol loopt voor slechts 12 h, zodat het vermijdt dit potentiële probleem.
Peak plasmaconcentraties en belangrijk, klinisch bewijs van toxiciteit, is gerelateerd aan de totale dosis, maar ook snelheid en duur van de infusie. Bij een snelle bolus is de kans op neurologische verschijnselen groter (Bromage 1961). In publicaties die intraveneuze lidocaïne infusies beschrijven als onderdeel van multimodale analgesie voor perioperatieve pijn, wordt ervan uitgegaan dat de plasmaspiegels lager zijn dan de toxische concentraties beschreven door Foldes en Bromage. Onze resultaten, waaruit blijkt dat bij sommige patiënten de lidocaïneconcentratie ver boven de drempel voor toxiciteit ligt, zijn daarom om een aantal redenen van belang. Ten eerste kunnen deze niveaus in verband worden gebracht met zowel neurologische als cardiovasculaire toxiciteit, hetgeen het belang onderstreept van adequate controle en opleiding van het personeel in het beheer van toxiciteit, inclusief het gebruik van intralipide. Ten tweede, aangezien noch wij, noch andere clinici die routinematig intraveneuze lidocaïne gebruiken symptomen van toxiciteit hebben waargenomen, zelfs geen milde, is het relevant om ons af te vragen of we de genoemde niveaus moeten herzien in de context van veel tragere toedieningssnelheden dan die welke werden gebruikt in de oorspronkelijke proeven waarbij toxische doses werden onderzocht. Alle patiënten waren onder algehele anesthesie op het moment dat het eerste monster werd genomen, om 30 minuten; daarom konden toxiciteitssymptomen natuurlijk niet worden beoordeeld. Wij stelden echter vast dat de hoogste niveaus na 12 uur werden bereikt en dat de patiënten derhalve volledig hersteld waren en in staat waren om toxiciteitssymptomen te melden, indien deze zich hadden voorgedaan. Aangezien de optimale infusiesnelheid en -duur in het kader van de postoperatieve pijnbestrijding nog niet bekend zijn, moeten toekomstige werkzaamheden ook betrekking hebben op de meting van plasmaspiegels en de controle op tekenen en symptomen van toxiciteit. Bij nader inzien waren de patiënten met de hoogste niveaus in onze studie spoedgevallen, die achteraf gezien mogelijk orgaanstoornissen en hypovolemie hadden die bijdroegen aan veranderd lidocaïnemetabolisme en hogere plasmaconcentraties (deOliveira et al. 2010).
Onze oorspronkelijke protocol was ontworpen met behulp van twee vaste doseringsschema’s, evenals feitelijk in plaats van ideaal lichaamsgewicht voor doseringen, om het risico van toedieningsfouten te verminderen en doseringsberekeningen meer rechttoe rechtaan te maken. Gezien de bevinding dat zwaardere patiënten op het 120 mg per uur-1 doseringsprotocol hogere gemiddelde niveaus hadden, waaronder twee patiënten met plasmaconcentraties van meer dan 10 μg ml-1, en in een poging om consistentie in plasmaconcentraties bij onze patiënten te creëren, hebben wij ons protocol gewijzigd om voor de dosering ideaal in plaats van werkelijk lichaamsgewicht te gebruiken. Wij stellen voor toekomstig werk met betrekking tot intraveneuze lidocaïne moet duidelijk vermelden of mager, ideaal of werkelijke lichaamsgewicht wordt gebruikt voor de dosering, zoals weinig gepubliceerd werk tot nu toe specificeert.
Het Western General Hospital is een van de grootste colorectale eenheden in het Verenigd Koninkrijk. In het laatste decennium heeft er een grote verschuiving plaatsgevonden van open naar laparoscopische chirurgie. Dit heeft een verandering in de anesthesiepraktijk noodzakelijk gemaakt om een beter herstel bij deze groep patiënten te bevorderen. Onze klinische ervaring met intraveneuze lidocaïne bij 2200 patiënten tot op heden heeft bevestigd dat de kwaliteit van het herstel en het herstel van de darmfunctie verbeterd zijn. Dit is bijzonder relevant, aangezien het optreden van ileus bij tot één derde van de laparoscopische colorectale resectiepatiënten de meest voorkomende reden is voor verlengd herstel en verblijf in het ziekenhuis. Deze bevindingen correleren met de meta-analyses (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Wij zijn van mening dat deze studie een belangrijke bijdrage levert aan het toenemende bewijs dat intraveneuze lidocaïne-infusie na laparoscopische chirurgie veilig en effectief is.