Dożylny wlew lidokainy jako składowa analgezji multimodalnej w chirurgii kolorektalnej – pomiar stężenia w osoczu

Zastosowanie lidokainy poza znieczuleniem miejscowym i regionalnym tkanek jest dobrze znane. Podawana dożylnie jest skuteczna w osłabianiu odpowiedzi współczulnej na laryngoskopię, w zmniejszaniu bólu towarzyszącego wstrzyknięciu propofolu i jest środkiem antyarytmicznym klasy 1b. W niektórych ośrodkach wykazano skuteczne leczenie przewlekłego bólu neuropatycznego za pomocą dożylnej lidokainy (Challapalli i wsp. 2009). Ostatnie badania ustalają korzyści z pooperacyjnej infuzji lidokainy, w szczególności po dużych zabiegach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego, jako składowej analgezji multimodalnej (Weibel i wsp. 2018; Ventham i wsp. 2015). Korzyści obejmują analgezję, poprawę pooperacyjnej funkcji jelit oraz uczucie euforii (Weibel i wsp. 2018; Ventham i wsp. 2015; Koppert i wsp. 2004). Dokładny mechanizm działania lidokainy w tym kontekście nie jest jeszcze w pełni poznany, ale wiadomo, że wykazuje ona bezpośrednie działanie przeciwbólowe, zmniejsza ośrodkową sensytyzację na ból i ma właściwości przeciwzapalne (Lauretti 2008).

Bezpieczeństwo pacjenta jest sprawą najwyższej wagi i chociaż w naszej serii u żadnego pacjenta nie wystąpiły objawy sugerujące toksyczność środka znieczulenia miejscowego, a poważne zdarzenia niepożądane są niezwykle rzadkie w opublikowanych metaanalizach, przed dalszym stosowaniem dożylnej lidokainy chcieliśmy przeprowadzić serię pomiarów osocza, aby upewnić się co do bezpieczeństwa naszej techniki. Nie było to wcześniej robione w tym kontekście i istnieje niewiele opublikowanych dowodów na to, że stężenie w osoczu jest wartością docelową. Pomiar poziomów nie jest rutynowo oferowany przez laboratoria szpitalne w Wielkiej Brytanii; jednak bardzo niewielka liczba prac opisuje monitorowanie poziomów ostrych i dostosowywanie leczenia w oparciu o wyniki (Weibel i wsp. 2018; Swenson i wsp. 2010).

Obecnie cytowane poziomy terapeutyczne i toksyczne dla lidokainy w osoczu są w dużej mierze oparte na pracy z 1960 r. Foldesa i współpracowników, którzy podali 12 zdrowym ochotnikom szybkie dożylne bolusy lidokainy i zmierzyli poziomy (Foldes i wsp. 1960). Zgłaszane oznaki i objawy obejmowały drgawki u dwóch ochotników. Rok później Bromage opublikował badania, w których mierzono poziomy u siedmiu pacjentów i skorelowano je z objawami toksyczności (Bromage 1961). Badania te sugerowały, że stężenia w osoczu powyżej 5 μg ml-1 były związane z objawami neurologicznymi, a poziomy powyżej 10 μg ml-1 z niestabilnością układu sercowo-naczyniowego. Te prace są nadal szeroko cytowane i wydają się stanowić podstawę do tego, co jest uważane za „bezpieczne” stężenie w osoczu. Wcześniej, w 1954 r., ukazała się praca brytyjska opisująca serię przypadków obejmującą 1000 pacjentów i podawanie do 750 mg na godzinę dożylnej lidokainy. Odnotowano trzy napady drgawkowe, z których dwa były raczej wynikiem „błędu w podawaniu” niż powikłaniami zamierzonego leczenia. Nie mierzono stężenia lidokainy w osoczu. Autorzy stwierdzili, że ich technika jest bezpieczna i skuteczna w analgezji śródoperacyjnej (Clive-Lowe i wsp. 1954). Dla porównania, dawki obciążające i szybkość infuzji w naszym protokole są stosunkowo konserwatywne i opierają się na badaniach takich jak Swenson i współpracownicy (Swenson i wsp. 2010), którzy stosowali 2 mg min-1 u pacjentów ważących ponad 70 kg i 1 mg min-1 u pacjentów ważących mniej niż 70 kg. Interesujące jest to, że zmienili oni swój schemat w trakcie badania po stwierdzeniu, że zgodnie z ich pierwotnym protokołem (stosując 3 mg min-1 u pacjentów > 70 kg i 2 mg min-1 u pacjentów < 70 kg), kilku pacjentów osiągnęło potencjalnie toksyczne stężenia w osoczu (chociaż nie wszystkie bezwzględne stężenia są zgłaszane w pracy), w tym jeden z ich 22 badanych pacjentów, u którego wystąpiła dezorientacja i halucynacje po 4 dniach dożylnego podawania lidokainy. U tego pacjenta odnotowano, że stężenie lidokainy w osoczu wynosiło wówczas 6,5 μg ml-1. Warto wziąć pod uwagę, że efekty kliniczne odnotowane w tym przypadku mogły wynikać z kumulacji metabolitów lidokainy, ponieważ nieliniowa farmakokinetyka jest możliwa do wykazania w przedłużonych infuzjach lidokainy (LeLorier i wsp. 1977; Weinberg i wsp. 2015). Nasz protokół trwa tylko 12 h, więc pozwala uniknąć tego potencjalnego problemu.

Szczytowe stężenia w osoczu i co ważne, kliniczne dowody toksyczności, są związane z całkowitą dawką, ale także szybkością i czasem trwania infuzji. Jest bardziej prawdopodobne, że szybki bolus doprowadzi do wystąpienia objawów neurologicznych (Bromage 1961). W publikacjach opisujących dożylne wlewy lidokainy jako składową multimodalnej analgezji bólu okołooperacyjnego przyjmuje się założenie, że stężenia w osoczu są niższe od stężeń toksycznych opisanych przez Foldesa i Bromage’a. Nasze wyniki, wykazujące u niektórych pacjentów poziomy lidokainy znacznie przekraczające próg toksyczności, są zatem ważne z kilku powodów. Po pierwsze, poziomy te mogą być związane zarówno z toksycznością neurologiczną, jak i sercowo-naczyniową, podkreślając znaczenie odpowiedniego monitorowania i szkolenia personelu w zakresie zarządzania toksycznością, w tym stosowania intralipidu. Po drugie, ponieważ ani my, ani inni klinicyści rutynowo stosujący dożylną lidokainę nie zaobserwowali żadnych objawów toksyczności, nawet łagodnych, zasadne jest pytanie, czy musimy zrewidować cytowane poziomy w kontekście znacznie wolniejszych szybkości podawania niż te stosowane w pierwotnych próbach badających dawki toksyczne. Wszyscy pacjenci byli pod znieczuleniem ogólnym w momencie pobrania pierwszej próbki, w 30 minucie; dlatego objawy toksyczności nie mogły być oczywiście ocenione. Stwierdziliśmy jednak, że najwyższe poziomy występowały po 12 godzinach, a zatem pacjenci byli w pełni sił i mogli zgłaszać objawy toksyczności, gdyby takie wystąpiły. Dodatkowo, ponieważ optymalna szybkość i czas trwania infuzji nie są jeszcze znane w kontekście leczenia bólu pooperacyjnego, przyszłe prace powinny obejmować pomiar stężenia w osoczu, jak również monitorowanie oznak i objawów toksyczności. Po dokonaniu przeglądu, pacjenci z najwyższymi poziomami w naszym badaniu byli przypadkami nagłymi, u których z perspektywy czasu mogło dojść do upośledzenia czynności narządów i hipowolemii, co przyczyniło się do zmienionego metabolizmu lidokainy i wyższych stężeń w osoczu (deOliveira i wsp. 2010).

Nasz pierwotny protokół został opracowany przy użyciu dwóch stałych schematów dawkowania, jak również przy użyciu rzeczywistej, a nie idealnej masy ciała dla dawek, w celu zmniejszenia ryzyka błędu podania i uczynienia obliczeń dawkowania bardziej prostymi. W związku z odkryciem, że ciężsi pacjenci na protokole dawki 120 mg hr-1 mieli wyższe średnie poziomy, w tym dwóch pacjentów ze stężeniem w osoczu większym niż 10 μg ml-1, a także w celu próby stworzenia spójności w stężeniach w osoczu u naszych pacjentów, zmieniliśmy nasz protokół, aby użyć idealnej, a nie rzeczywistej masy ciała do dawkowania. Proponujemy, aby w przyszłych pracach dotyczących dożylnego podawania lidokainy jasno określić, czy do dawkowania używana jest chuda, idealna czy rzeczywista masa ciała, ponieważ niewiele opublikowanych dotychczas prac to precyzuje.

The Western General Hospital jest jedną z największych jednostek zajmujących się leczeniem jelita grubego w Wielkiej Brytanii. W ostatniej dekadzie nastąpiła znacząca zmiana z chirurgii otwartej na laparoskopową. Wymusiło to zmianę praktyki anestezjologicznej, aby ułatwić powrót do zdrowia w tej grupie chorych. Nasze dotychczasowe doświadczenie kliniczne z dożylnym podawaniem lidokainy u 2200 pacjentów potwierdziło korzyści w postaci poprawy jakości powrotu do zdrowia i powrotu funkcji jelit. Jest to szczególnie istotne, ponieważ wystąpienie niedrożności jelit u nawet jednej trzeciej pacjentów po laparoskopowej resekcji jelita grubego jest najczęstszą przyczyną przedłużonego powrotu do zdrowia i pobytu w szpitalu. Wyniki te korelują z metaanalizami (Weibel i wsp. 2018; Ventham i wsp. 2015). Uważamy, że to badanie wnosi istotny wkład do rosnącej liczby dowodów na to, że dożylna infuzja lidokainy po operacji laparoskopowej jest bezpieczna i skuteczna.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *