Do 30 procent ludzi, którzy wymagają usług zdrowia psychicznego mają co najmniej jedno zaburzenie osobowości (PD)-charakteryzujące się nienormalnym i nieprzystosowawczym wewnętrznym doświadczeniem i zachowaniem. Zaburzenia osobowości, znane również jako zaburzenia osi II, obejmują PD obsesyjno-kompulsywne, PD unikające, PD paranoidalne i PD z pogranicza. Zaburzenia osi I, z drugiej strony, obejmują depresję i schizofrenię – choroby psychiczne uważane za mniej rozpowszechnione, ale bardziej dotkliwe.
Pomimo że osoby z PD mogą mieć bardzo różne zaburzenia osobowości, mają przynajmniej jedną wspólną cechę: istnieje prawdopodobieństwo, że ich choroba psychiczna nie ustąpi bez profesjonalnej interwencji. Jednak dokładnie to, co ta interwencja powinna składać się z pozostaje przedmiotem debaty. To, wraz ze sławą zaburzeń jako problematycznych w leczeniu, stanowi wyzwanie dla ich skutecznego rozwiązania lub przynajmniej zarządzania nimi.
„Zaburzenia osobowości wykazują chroniczne, wszechobecne problemy z dogadywaniem się z ludźmi we wszystkich rodzajach różnych kontekstów”, mówi Thomas R. Lynch, PhD, adiunkt psychologii na Duke University i Duke University Medical Center. „W tym również z terapeutami.”
W rezultacie osoby z zaburzeniami często nie szukają leczenia, a ci, którzy je podejmują, często z niego rezygnują. Na przykład osoby z zaburzeniem osobowości borderline (BPD) – najczęściej leczonym zaburzeniem osobowości – porzucają programy leczenia w około 70 procentach przypadków.
Jednakże na horyzoncie pojawia się nadzieja, ponieważ naukowcy rozpoczynają poszukiwania skutecznych metod leczenia, mówi Lynch. Jak dotąd większość badań koncentrowała się na BPD, zauważa Lynch. Choć wyzwania są liczne, a badania wstępne, dwie interwencje – dialektyczna terapia behawioralna (DBT) i terapia poznawcza (CT) – są obiecujące w przypadku BPD, twierdzą naukowcy.
Jeszcze psychologowie poszukujący sposobów leczenia pozostałych dziewięciu zaburzeń osobowości napotykają na niedostatek istniejących badań, twierdzi Lynch. Uważa on, że zarówno uparty charakter tych zaburzeń, jak i ludzi, którzy je mają, może po części tłumaczyć brak sprawdzonych metod leczenia. Dobre wieści: Nowe teorie dotyczące regulacji emocjonalnej, stylów interpersonalnych i schematów myślowych charakterystycznych dla tych mniej zbadanych zaburzeń położyły podwaliny pod rozwój interwencji, według Lyncha.
Panowanie nad emocjami
Osoby z najlepiej zbadanym z zaburzeń, BPD, stanowią wiele wyzwań dla terapeutów. Często szukają pomocy, ale mają też tendencję do rezygnacji z terapii. Mogą szybko otwierać się przed terapeutą i być może nawet szybsze w zamykaniu się w sobie. I chociaż osoby z BPD często pragną aprobaty, niewielka prowokacja może wywołać obraźliwe, a nawet agresywne zachowanie w stosunku do tych, którzy próbują im pomóc.
Aby pomóc klientom negocjować to pchanie i ciągnięcie pomiędzy dwoma behawioralnymi skrajnościami, Marsha M. Linehan, profesor psychologii na Uniwersytecie w Waszyngtonie, opracowała metodę DBT, która obejmuje cotygodniowe sesje szkoleniowe z udziałem jednego doradcy i grupy, dotyczące takich umiejętności jak tolerancja na stres, skuteczność interpersonalna, regulacja emocji i umiejętności mindfulness.
Wielu ludzi z BPD wyrządza sobie krzywdę, aby uregulować swoje emocje, mówi Linehan, która konceptualizuje to zaburzenie jako przede wszystkim zaburzenie regulacji emocjonalnej. W dążeniu do samostabilizacji niektórzy używają bólu fizycznego, który, jak twierdzi, zmniejsza pobudzenie emocjonalne.
Linehan i inni terapeuci DBT zachęcają pacjentów z BPD do wypracowania alternatywnych sposobów kontrolowania często przytłaczających i dezorientujących uczuć. Na przykład, terapeuta może uczyć mindfulness, koncepcji zapożyczonej z buddyzmu Zen. Praktykowanie mindfulness pozwala pacjentom obserwować swoje emocje bez reagowania na nie lub szukania natychmiastowej ulgi poprzez autodestrukcję.
W tym samym czasie, przestrzega Linehan, terapeuta musi docenić rzeczywistość emocji klienta. Pacjenci z BPD wymagają akceptacji emocjonalnej – co jest podstawą DBT – ponieważ często brakowało im jej w dzieciństwie, mówi Linehan. W unieważniającym środowisku dziecko może na przykład wyrażać złość i otrzymać od rodzica informację, że jest zazdrosne. „Nigdy nie zyskują poczucia, że ich potrzeby, pragnienia i pożądania są uzasadnione” – mówi Lynch, dodając, że takie okoliczności mogą prowadzić do trudności emocjonalnych i problematycznego poczucia własnego ja. DBT pomaga tym osobom przywrócić poczucie własnej wartości i legitymizuje ich doświadczenia emocjonalne.
Dowody wydają się potwierdzać skuteczność DBT. W jednym z badań opublikowanych w British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1) 58 kobiet z BPD poddano terapii DBT lub zwykłemu leczeniu, czyli cotygodniowym sesjom z psychoterapeutą.
W badaniu zespół klinicystów z Uniwersytetu w Amsterdamie, kierowany przez dr Roela Verheula, oceniał samookaleczenia i szkodliwe zachowania impulsywne uczestniczek, takie jak hazard i nadużywanie substancji, przy użyciu Wskaźnika Nasilenia Zaburzenia Osobowości Borderline. Po siedmiu miesiącach terapii uczestnicy leczeni metodą DBT skuteczniej ograniczyli próby samobójcze, samookaleczenia i zachowania autodestrukcyjne niż ci, którzy byli leczeni w zwykły sposób. Ponadto pacjenci leczeni metodą DBT prawie dwukrotnie częściej pozostawali na terapii.
Badanie to, jak mówi Linehan, pokazuje, że DBT można się nauczyć i skutecznie stosować w zespołach innych niż jej własny, wyjaśnia.
Zmiana podstawowych przekonań
Podczas gdy DBT kładzie nacisk na regulację emocji, CT, stosowana przez praktyków takich jak Judith Beck, PhD, dyrektor Beck Institute for Cognitive Therapy and Research w Bala Cynwyd, Pa., również konceptualizują wszystkie 10 zaburzeń osobowości jako dysfunkcyjne, podstawowe przekonania na temat siebie, innych i świata. Terapeuta poznawczy pomaga osobom z tymi zaburzeniami nauczyć się rozpoznawać i zmieniać te podstawowe przekonania, mówi Beck. Najczęściej osiąga się to poprzez cotygodniowe sesje z przeszkolonym terapeutą.
Według Becka, osoba z BPD, na przykład, może wierzyć, że „jestem wadliwy, bezradny, bezbronny i zły.”
„Wszystko, co robią, wszystko, co się dzieje, kończy się utrzymaniem tych przekonań”, mówi Beck. „Jeśli nie dadzą pieniędzy bezdomnemu, myślą, że jest zły. Jeśli dadzą, myślą, że powinni byli dać więcej.”
Aby wykorzenić takie dysfunkcyjne przekonania, lekarze TK często muszą pomóc pacjentom zrewidować i ponownie zinterpretować doświadczenia z wczesnego dzieciństwa, mówi Beck.
Na przykład, osoba mogła nabrać przekonania: „Jestem nieodpowiedni”, ponieważ rodzice przydzielili jej obowiązki, na które nie była rozwojowo gotowa. „Być może poproszono go o zaopiekowanie się młodszym rodzeństwem i, nie bez powodu, zawiódł” – mówi Beck.
Beck i inni terapeuci TK proszą klientów, aby porzucili myślenie o takich wydarzeniach jako o dowodzie na nieadekwatność, a zamiast tego zbadali alternatywne znaczenia. W idealnej sytuacji pacjent zaczyna rozumieć podłoże dysfunkcyjnych przekonań i stara się je zmienić. Jednak, jak mówi Beck, problemy mogą się pojawić, jeśli pacjent przerwie ten proces, stosując swoje dysfunkcyjne przekonania do samej terapii.
„Pacjenci z Osi I często przychodzą na terapię, wierząc, że 'mogę zaufać mojemu terapeucie, to się uda'”, mówi Beck. „Pacjenci z Osi II mogą myśleć o rzeczach takich jak 'Nie mogę ufać mojemu terapeucie, może mnie skrzywdzić’ lub 'Jeśli będę słuchał mojego terapeuty, pokaże to, jak słaby jestem i jak silna jest ona’.”
Aby przeciwdziałać takiemu dysfunkcjonalnemu myśleniu, terapeuci powinni być gotowi pomóc pacjentom w zbadaniu dysfunkcjonalnych przekonań na temat terapeuty lub terapii, mówi Beck.
Wstępne badania terapii poznawczej dla BPD potwierdzają teorię Becka. W jednym z takich badań, opublikowanym w Journal of Personality Disorders, przeprowadzonym przez Gregory’ego K. Browna i jego współpracowników z Uniwersytetu Pensylwanii, 32 osoby z BPD skorzystały z cotygodniowych sesji terapii poznawczej prowadzonych przez rok.
„Ich objawy borderline znacznie się zmniejszyły po roku terapii”, mówi Brown. Jak dodaje, 55 procent uczestników nie spełniało już kryteriów diagnostycznych BPD.
Poza BPD
Mając nadzieję, że obiecujące metody leczenia BPD mogą prowadzić do postępu klinicznego w przypadku pozostałych dziewięciu zaburzeń osobowości, badacze mają nadzieję.
Oprócz zidentyfikowania dysfunkcyjnych przekonań osób z BPD, Beck znalazł typowe przekonania dla pozostałych zaburzeń osobowości. Na przykład, osoba z antyspołeczną PD wierzy, że „inni ludzie są potencjalnie wykorzystywani” i rozwija niedostosowaną strategię wykorzystywania innych w pierwszej kolejności, mówi.
Chociaż badania pilotażowe były obiecujące, terapia poznawcza nie została jeszcze wykazana jako skuteczna terapia dla zaburzeń osobowości innych niż BPD. To samo dotyczy dialektycznej terapii behawioralnej, choć jedno z badań nad zastosowaniem DBT do innych zaburzeń osobowości trwa już czwarty rok.
„Jest zbyt wcześnie, by podawać wyniki” – mówi Lynch, która prowadzi badania – „ale jesteśmy w trakcie pisania podręcznika, jak zmienić DBT w zaburzeniach osobowości innych niż borderline.”
Pomimo rozbieżności w podejściu, wielu psychologów zgadza się, że choć leczenie zaburzeń osobowości nie jest łatwe, nie jest też niemożliwe. „Że zaburzenia osobowości nie są uleczalne był mit, który wystąpił, ponieważ było bardzo mało badań empirycznych ,” mówi Lynch. „W miarę jak więcej badań będzie publikowanych, zobaczymy, że zacznie się to zmieniać.”