Abstrakt
Oparzenia przewodu pokarmowego stanowią rzadki, ale potencjalnie wyniszczający schemat urazów na całym świecie. Chociaż większość tych urazów nie wymaga interwencji, oparzenia te mają potencjalnie złe wyniki. Tradycyjnie choroba ta była powodowana przez przegrzane gazy występujące w wybuchach lub urazach związanych z ogniem. Jednak wraz z postępem technologicznym pojawiają się nowe metody powstawania urazów, które wymagają świadomości lekarzy o potencjalnych zagrożeniach. Opisujemy przypadek oparzenia termicznego krtani i przełyku spowodowanego przez podgrzany w mikrofalówce posiłek.
1. Prezentacja przypadku
79-letni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy (ED) z objawami dysfagii. Pacjent poinformował, że 5 godzin przed przyjęciem zjadł kawałek lazanii, który przygotował w mikrofalówce. Pacjent poinformował, że jedzenie stało się bardzo gorące i zamiast je wypluć, natychmiast połknął bolus. Po przełknięciu poczuł uczucie pieczenia w „całym gardle”. Od czasu tego zdarzenia pacjent miał coraz większe trudności z przełykaniem i zauważył, że nie może już przełykać wody. To skłoniło go do zgłoszenia się na oddział ratunkowy. Pacjent skarżył się również na uporczywy kaszel, choć zaprzeczał występowaniu duszności. Nie miał innych dolegliwości ani istotnej przeszłości medycznej.
W badaniu fizykalnym pacjent miał prawidłowe parametry życiowe, ale wydawał się wyraźnie niekomfortowy. Badanie ucha, nosa i gardła pacjenta wykazało rumień gardła, jak również wyraźne trudności w odksztuszaniu wydzieliny z jamy ustnej, w tym ślinienie się i ochrypły, „gardłowy” głos. Szyja pacjenta była giętka, bez wyczuwalnych mas. Płuca pacjenta były czyste osłuchowo, bez oznak stridoru, świszczącego oddechu, rzężenia, rzężenia lub trzeszczenia. Pozostała część badania fizykalnego była bez zastrzeżeń.
Podczas pobytu w izbie przyjęć pogorszyła się zdolność pacjenta do radzenia sobie z wydzielinami, aż do momentu, gdy nie był w stanie przełknąć śliny. Pacjent został skonsultowany z gastroenterologiem i wykonano u niego w trybie pilnym esofagogastroduodenoskopię (EGD). Badanie EGD wykazało znaczny stan zapalny krtani i strun głosowych, co wskazywało na oparzenie termiczne. Dodatkowo, na całej długości przełyku występował rumień z łagodnym obrzękiem, a w dystalnej części przełyku znaleziono resztki pokarmu, które nie stanowiły przeszkody. Pacjent otrzymał 10 mg deksametazonu na obrzęk dróg oddechowych podczas pobytu w sali zabiegowej gastroenterologii po EGD. Po zabiegu został ekstubowany i przeniesiony na oddział intensywnej terapii w celu dalszego monitorowania dróg oddechowych. Pacjent radził sobie dobrze i został wypisany 48 godzin później bez rezydualnych trudności w oddychaniu, dysfagii lub odynofagii, z rozpoznaniem oparzenia termicznego krtani i przełyku.
2. Dyskusja
Oparzenia są główną przyczyną przypadkowych urazów i śmierci w Stanach Zjednoczonych, a każdego roku około 1 milion osób w USA szuka opieki medycznej z powodu oparzeń. Chociaż zdecydowana większość urazów nie wymaga hospitalizacji, ciężkie oparzenia mogą prowadzić do znacznej zachorowalności i śmierci. Pomimo coraz lepszego zrozumienia zasad opieki nad chorymi po oparzeniach i oceny respiratora, obrażenia powodujące uszkodzenie krtani i tchawicy pozostają główną przyczyną zgonów u dorosłych ofiar oparzeń. Te oparzenia górnych dróg oddechowych były historycznie powodowane przez wdychanie przegrzanych gazów lub termicznie ogrzewanych odłamków. Znaczące oparzenia z następowym obrzękiem dróg oddechowych spowodowane dobrowolnym spożyciem materiałów jadalnych nie były w ogóle opisywane w literaturze do czasu, gdy kuchenki mikrofalowe stały się powszechne w domach w krajach rozwiniętych.
Od czasu ich wprowadzenia w 1947 roku, kuchenki mikrofalowe są uznawane za wygodne, ale kilka doniesień wzbudziło obawy, że istnieje większe ryzyko oparzeń jamy ustno-gardłowej w przypadku żywności podgrzewanej w kuchenkach mikrofalowych. Aby zrozumieć to ryzyko, należy zrozumieć, jak działają mikrofalówki. Kuchenka mikrofalowa gotuje żywność poprzez ogrzewanie dielektryczne. W tym procesie, promieniowanie elektromagnetyczne typu mikrofalowego obraca się i ogrzewa spolaryzowane cząsteczki w żywności . Ponieważ tłuszcze i cukry są mniej polarne niż woda, ogrzewanie mikrofalowe jest mniej wydajne na tych rodzajach żywności . Ponadto, substancje te mają mniejszą pojemność cieplną i wyższą temperaturę parowania niż woda, co pozwala im osiągnąć temperatury znacznie powyżej punktu wrzenia wody, gdy są wystawione na działanie promieniowania mikrofalowego. Ponieważ mikrofale nie opierają się na wzroście temperatury otoczenia w celu ugotowania żywności, a raczej na właściwościach samej żywności, niejednorodna żywność wykazuje zróżnicowane ogrzewanie, często rozwijając „gorące punkty”. Oparzenia termiczne związane z żywnością mogą wynikać z połknięcia tych produktów, ponieważ konsumenci przeoczają różnice w gradientach temperatury wewnątrz żywności oraz pomiędzy żywnością a jej pojemnikiem .
Podejście do oparzeń górnych dróg oddechowych wtórnych do połknięcia gorącego bolusa żywnościowego jest podobne do podejścia do oparzeń wtórnych do urazu inhalacyjnego. Utrzymanie drożności dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie, a w razie potrzeby należy podać dodatkowy tlen. Obrzęk górnych dróg oddechowych po urazie związanym z oparzeniem może wystąpić szybko, a wiele osób rozwija całkowitą niedrożność dróg oddechowych bez klinicznych sposobów określenia, który pacjent to zrobi. Intubacja nie powinna być opóźniana, jeżeli u ofiary oparzenia występują lub są spodziewane zaburzenia oddychania. Wspólne oznaki zbliżającej się niewydolności oddechowej występujące zarówno w przypadku oparzeń spowodowanych wdychaniem, jak i połknięciem obejmują uporczywy kaszel, stridor, świszczący oddech, chrypkę, pęcherze lub obrzęk gardła, hipoksję lub hiperkapnię .
Ale wsparcie dróg oddechowych jest priorytetem we wszystkich oparzeniach górnych dróg oddechowych, oparzenia wtórne do bolusa pokarmowego wiążą się z dodatkowym ryzykiem uszkodzenia przełyku. W literaturze opisano bardzo niewiele przypadków takich oparzeń. Chociaż w literaturze nie ma specyficznych danych dotyczących postępowania w przypadku oparzeń przełyku związanych z bolusem pokarmowym, dostępnych jest wiele informacji na temat chemicznych oparzeń przełyku spowodowanych spożyciem substancji żrących oraz termicznych oparzeń przełyku związanych z terapią ablacji przedsionków, które mogą być ekstrapolowane na te przypadki. Oparzenia termiczne związane z terapią ablacji przedsionków nie mają potwierdzonego systemu klasyfikacji, ale prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych następstw wydaje się być bezpośrednio skorelowane z głębokością urazu termicznego. Również w przypadku oparzeń żrących istnieją dane literaturowe sugerujące, że głębokość oparzenia i obecność perforacji są największymi wskaźnikami wyników klinicznych. Istnieje system klasyfikacji połknięcia substancji żrących, który ocenia uszkodzenie błony śluzowej od stopnia 0 do 3, gdzie 0 oznacza normalną tkankę, 1 oznacza łagodny obrzęk, 2A oznacza powierzchowne owrzodzenie błony śluzowej, 2B oznacza głębokie ogniskowe lub obwodowe owrzodzenie, 3A oznacza ogniskową martwicę błony śluzowej, a 3B oznacza rozległą martwicę błony śluzowej. Wykazano, że ten system klasyfikacji ma wartość prognostyczną. Pacjenci z oparzeniami stopnia 1 i 2A mają doskonałe rokowanie bez znaczącej ostrej chorobowości lub późniejszego tworzenia się zwężeń. U pacjentów z oparzeniami stopnia 2B i 3A zwężenia powstają w 70-100% przypadków. Stopień 3B wiąże się z 65-procentowym ryzykiem wczesnej śmiertelności i koniecznością resekcji przełyku z interpozycją okrężnicy lub jelita czczego w większości przypadków z powodu głębokości oparzenia. Pacjenci z oparzeniami żrącymi są w grupie zwiększonego ryzyka zarówno raka, jak i zwężenia przełyku, co wymaga obserwacji z badaniem EGD przez kilka lat po urazie, chociaż to zwiększone ryzyko nie zostało określone w przypadku urazów termicznych.
Ale leczenie oparte na tym systemie punktacji nie zostało prospektywnie zwalidowane, protokoły oparte na danych obserwacyjnych zostały wykorzystane do kierowania opieką nad pacjentem. Pacjenci z urazem stopnia 1 lub 2A nie wymagają szczególnej terapii poza opieką wspomagającą. Można rozpocząć podawanie płynnej diety, a w ciągu 24 do 48 godzin pacjent może przejść na regularną dietę. Pacjenci z urazami stopnia 2B lub 3 powinny mieć karmienie przez rurkę nosowo-jelitową rozpoczęte po 24 godzinach w celu odpoczynku przełyku . Płyny doustne są dozwolone po pierwszych 48 godzinach, jeśli pacjent jest w stanie przełknąć ślinę . Ponieważ większość zgonów jest spowodowana perforacją przełyku i wynikającym z tego zapaleniem śródpiersia, EGD w ciągu 24 godzin jest obowiązkowe we wszystkich urazach żrących. Pacjentom z oparzeniami przełyku w wyniku terapii ablacyjnej zaleca się również wykonanie EGD w ciągu tygodnia w celu oceny gojenia się oparzeń.
Stosowanie steroidów jest przeciwwskazane w przypadku oparzeń chemicznych przełyku, ponieważ wykazano, że zwiększają one śmiertelność. Stosowanie steroidów w oparzeniach termicznych krtani i przełyku nie zostało jednoznacznie ustalone. Wykazano, że terapia inhibitorem pompy protonowej poprawia gojenie przełyku u pacjentów z żrącymi urazami przełyku i jest również zalecana u pacjentów z termicznymi urazami przełyku. Ze względu na ryzyko wystąpienia w przyszłości zwężenia i nowotworu złośliwego w przypadku urazów żrących, pacjenci ci pozostają pod stałą kontrolą gastroenterologiczną. Nie określono długoterminowych wyników leczenia pacjentów z oparzeniami termicznymi ze względu na niewielką liczbę opisanych przypadków.
3. Wnioski
Zjedzenie gorących posiłków może spowodować oparzenia termiczne zarówno dróg oddechowych, jak i przełyku. Problemy z drogami oddechowymi powinny być leczone agresywnie, z wczesną intubacją, jeśli pacjent wykazuje jakiekolwiek zaburzenia oddychania. Pacjenci powinni być również poddani EGD w celu oceny stopnia uszkodzenia przełyku, co pomoże w prowadzeniu leczenia i obserwacji. Terapia inhibitorem pompy protonowej może wspomóc proces gojenia się tych urazów. Stosowanie steroidów jest kontrowersyjne.
.