DISCUSSION
Koncepcja zachowawczego leczenia ciężkiego ostrego zapalenia trzustki wywodzi się z kilku źródeł. Po pierwsze, dowiedzieliśmy się, że epizod ciężkiego ostrego zapalenia trzustki przebiega w dwóch fazach. Pierwsze 10 do 14 dni charakteryzuje się zespołem ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, podtrzymywanej przez uwalnianie różnych mediatorów zapalenia. 3,4 Wytwarzanie takich mediatorów w dużych ilościach może prowadzić do odległej niewydolności narządowej, a zabieg operacyjny nie wydaje się być właściwą interwencją na tym etapie choroby. Po drugie, w ciągu ostatniej dekady nastąpiła znaczna poprawa w zakresie leczenia na intensywnej terapii, a chorzy z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki są tam najlepiej leczeni. 31 Po trzecie, powikłania septyczne w drugiej fazie choroby mogą być zmniejszone i opóźnione dzięki zastosowaniu odpowiednich antybiotyków. 16,21,22,32 Po czwarte, jedno z wcześniejszych badań dostarczyło dowodów, że postępowanie zachowawcze jest możliwe u chorych z jałową martwicą. 24
Nasze badanie wykazuje i potwierdza, że leczenie zachowawcze jałowej martwicy z zastosowaniem wczesnych antybiotyków jest bezpieczne i skuteczne. Spośród 56 pacjentów z jałową martwicą NP leczonych bez operacji, 1 pacjent zmarł z powodu zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej. Ostatnie prospektywne, kontrolowane badania wykazały, że częstość występowania zakażenia trzustki w NP mogłaby być znacznie zmniejszona do 10% do 43%, gdyby antybiotyki o udowodnionej skuteczności w ostrym zapaleniu trzustki były podawane wcześnie. 17,19,33 Nasze badanie potwierdza tę tezę, wykazując częstość występowania infekcji w NP na poziomie 34%, co jest wartością niższą niż dane dotyczące częstości występowania sięgającej 70% z lat 80-tych XX wieku, obserwowane u pacjentów nie otrzymujących profilaktycznie antybiotyków. 8,34,35 Zakażenie trzustki jest uważane za główny czynnik ryzyka zgonu u chorych z ostrym zapaleniem trzustki, 9 a zapobieganie temu czynnikowi ryzyka wydaje się stanowić duży krok naprzód w leczeniu NP. Stwierdzenie to jest dodatkowo poparte danymi z kilku współczesnych badań randomizowanych, które poddano metaanalizie, wykazując poprawę wyników związaną z leczeniem antybiotykami. 21,22,32 W związku z tym znaczna część klinicystów stosuje profilaktykę antybiotykową w początkowym leczeniu chorych z przewidywaną ciężką postacią choroby. 36 Wykluczenie zakażenia w NP, a tym samym zapobieganie zabiegom chirurgicznym, które nadal są standardowym postępowaniem w przypadku zakażonej martwicy, może w przyszłości znacznie zmniejszyć wydatki na leczenie szpitalne. Dane z innych grup przemawiają za leczeniem chirurgicznym w jałowej martwicy, szczególnie u pacjentów z trwającą niewydolnością wielonarządową lub powikłaniami miejscowymi, takimi jak zapalne powiększenie trzustki powodujące niedrożność przewodu pokarmowego lub przewodu żółciowego wspólnego. 25,26 Nasze badanie wykazało, że 33 z 35 pacjentów z jałową martwicą i niewydolnością narządową dobrze odpowiedziało na leczenie intensywne, w tym wentylację mechaniczną, leczenie katecholaminowe w przypadku niewydolności krążenia i hemodializę w przypadku niewydolności nerek. Jednak w naszej serii jeden chory z wczesną niewydolnością wielonarządową, nie reagujący na intensywną terapię, zmarł po chirurgicznej nekrosektomii z powodu jałowej martwicy. Można przypuszczać, że jeśli antybiotykoterapia jest skuteczna w zapobieganiu zakażeniu, to zabieg operacyjny w NP może nie przynieść lepszego celu niż leczenie zachowawcze. Dlatego w przypadku szybko postępującej niewydolności wielonarządowej w martwicy jałowej leczenie chirurgiczne może nie rozwiązać tego problemu, podobnie jak leczenie zachowawcze w rzadkich przypadkach tak zwanego „piorunującego zapalenia trzustki”. „37
W naszym badaniu ocena stopnia zaawansowania nie wykazała różnic między chorymi z martwicą jałową i zakażoną. Stwierdzenie to można wytłumaczyć faktem, że punktację Ransona i APACHE II uzyskano w pierwszym tygodniu trwania procesu chorobowego. Kryteria Ransona, z definicji, są rejestrowane w ciągu pierwszych 48 godzin. Punktacja APACHE II była obliczana codziennie, a do analizy statystycznej przyjęto maksymalną punktację w pierwszym tygodniu. Natomiast zakażenie okołotrzustkowe lub martwicę trzustki rozpoznawano średnio po 21 dniach. Wydaje się prawdopodobne, że dlatego pacjenci z zakażoną martwicą, pomimo początkowo udokumentowanego równego stopnia ciężkości choroby, przebywali znacznie dłużej w szpitalu i mieli więcej niewydolności narządów, które wystąpiły po pierwszym tygodniu w szpitalu. Inni zgłosili podobne wyniki, 1 ale niektórzy nie. 5
Przyczyna różnic w częstości występowania niewydolności narządów, zwłaszcza w podgrupie pacjentów z jałową martwicą, może wynikać z różnych kryteriów klasyfikacji pacjentów i definiowania niewydolności narządów. Ponadto, u pacjentów z zakażoną martwicą, CT z wzmocnieniem kontrastowym ujawniło więcej pacjentów z rozszerzoną martwicą w porównaniu z tymi z jałową martwicą. Na podstawie naszego badania nie można stwierdzić, czy nasz wynik (tj. Bardziej rozległa martwica u pacjentów z zakażoną martwicą) jest przyczyną wystąpienia infekcji, czy też infekcja jest przyczyną rozszerzonej martwicy. Kilku autorów uważa rozszerzoną martwicę (tj. martwicę >50% trzustki) za czynnik ryzyka zakażenia. 2,23,38,39 W niedawno opublikowanej pracy wykazano, że u chorych z martwicą jałową rozległość martwicy korelowała z częstością niewydolności narządowej, podczas gdy martwica zakażona wiązała się z niewydolnością narządową niezależnie od rozległości martwicy, 1 potwierdzając koncepcję, że zakażenie jest głównym czynnikiem determinującym wynik leczenia.
Obecna śmiertelność wynosząca 10% u chorych z NP jest zbliżona do opisanej przez Branuma i wsp.40, którzy opisali 50 chorych z NP leczonych chirurgicznie; 12% z nich zmarło. Podobnie do wyników Bradleya i Allena, 24 stwierdziliśmy większą śmiertelność u pacjentów z zakażoną martwicą. Jednak u dwóch pacjentów z zakażoną martwicą, którzy ostatecznie zmarli, zakażenie nie zostało rozpoznane w odpowiednim czasie i dlatego nie wykonano operacji. W analizie intent-to-treat, te zgony zostały przesunięte do pacjentów z jałową martwicą, czyniąc w ten sposób nieistotną różnicę w śmiertelności między pacjentami z zakażoną i jałową martwicą.
W tej serii pacjenci z jałową martwicą zostali wypisani do domu po średnio 23,5 dniach; tylko trzech pacjentów pozostało dłużej niż 2 miesiące (patrz Tabela 4). Żaden z tych trzech pacjentów nie został ponownie przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się bólu lub zapalenia trzustki. Zgodnie z ostatnim doniesieniem, 41 może być możliwe, że powrót do pracy u tych pacjentów mógłby zostać przyspieszony przez wykonanie operacji w ciągu 4 tygodni, jeśli pacjent pozostaje objawowy.
Drugim ważnym odkryciem naszego badania było to, że wczesne leczenie antybiotykowe NP zmienia spektrum bakterii u pacjentów, u których rozwija się infekcja. Wykazano, że translokacja bakterii z jelita jest główną przyczyną infekcji w NP. 42-45 Dlatego spektrum bakteryjne infekcji zostało opisane jako głównie gram-ujemne i częściowo beztlenowe. Po podaniu antybiotyków o dominującej skuteczności przeciwko gram-ujemnym zarazkom i beztlenowcom (imipenem/cilastatyna), bakterie u ponad połowy naszych pacjentów z zakażeniem trzustki okazały się gram-dodatnie. Ponadto u ośmiu chorych (29%) stwierdzono zakażenie grzybami. W serii 57 pacjentów z NP, Grewe i wsp.46 opisali 7 (12%) z infekcją grzybiczą. Pacjenci ci byli leczeni średnio czterema różnymi antybiotykami przez średnio 23 dni. Takie wyniki badań nasuwają pytanie o czas trwania pierwotnej antybiotykoterapii (w naszym badaniu 14 dni) oraz o konieczność jednoczesnego lub następczego stosowania leków skutecznych wobec bakterii gram-dodatnich i grzybów. Ponadto jest prawdopodobne, że te „wtórne” zakażenia nie powstają w jelitach, lecz są nabyte w szpitalu i dostają się do trzustki drogą hematogenną z cewników żylnych, moczowych, rurek tchawicy itp. Ten argument o zakażeniu szpitalnym jest poparty czasem, w którym doszło do zakażenia w naszym badaniu (później niż 20 dni); we wcześniejszych badaniach około 40% zakażeń drobnoustrojami gram-ujemnymi wystąpiło w ciągu 2 tygodni po przyjęciu. 8,17,19,47 Kwestia dodatkowego pierwotnego lub wtórnego leczenia anty-gram-dodatniego i przeciwgrzybiczego w NP musi zostać podjęta w przyszłych badaniach klinicznych.
Chirurgia pozostaje złotym standardem w leczeniu zakażonej martwicy trzustki, 48 a nekrosektomia i ciągłe zamknięte płukanie było skuteczne u 67% naszych pacjentów z zakażoną martwicą. Jednak 22% wymagało wtórnej interwencji, a 11% dodatkowej procedury interwencyjnej, a odsetek powikłań wyniósł 44%. Fernandez-del Castillo i wsp.41 opisali ostatnio 64 pacjentów leczonych chirurgicznie i stwierdzili, że pojedynczy zabieg chirurgiczny był wystarczający u 69%. W prezentowanym badaniu zakażenie tkanki martwiczej wystąpiło średnio 21 dni od początku choroby, a zabieg operacyjny wykonano w ciągu 24 godzin od jej rozpoznania. Po ponad 3 tygodniach od początku choroby rozgraniczenie między tkanką żywą a martwiczą jest łatwiejsze do oceny niż na wcześniejszym etapie procesu chorobowego. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko krwawienia i minimalizuje związaną z operacją utratę żywotnych tkanek, prowadzącą do chirurgicznej niewydolności endokrynnej i egzokrynnej trzustki. 49 Takie samo postępowanie polegające na opóźnianiu zabiegu operacyjnego do czasu zaawansowanej martwicy trzustki było opisywane przez innych. 41
Ostatnio duże zainteresowanie wzbudziło nieoperacyjne postępowanie w zakażonej martwicy z zastosowaniem prawdziwie zachowawczych lub interwencyjnych środków. Doniesienia z pojedynczych ośrodków w małych grupach chorych wykazały, że nawet w przypadku zakażonej martwicy część chorych wraca do zdrowia dzięki postępowaniu nieoperacyjnemu. 50 Ważne jest, aby odróżnić zakażoną martwicę od ropnia trzustki, stanu, który, jak wykazano, odpowiada na leczenie interwencyjne. 51 Niemniej jednak, mogą istnieć pacjenci z zakażoną martwicą bez niewydolności wielonarządowej, którzy odpowiedzieliby na środki niechirurgiczne, w tym antybiotyki, a przyszłe badania muszą zdefiniować tę populację. Aby rozszerzyć ten argument, przynajmniej z teoretycznego punktu widzenia może być możliwe, że w naszej grupie pacjentów sklasyfikowanych jako mających jałową martwicę, niektórzy mogli być zakażeni i nie poddać się FNA z powodu cichego przebiegu klinicznego, dobrze reagując na leczenie zachowawcze. Rzeczywiście, jeden pacjent pierwotnie sklasyfikowany jako mający jałową martwicę został ponownie przyjęty do szpitala z zakażoną martwicą 14 dni po pierwotnym wypisie.
Podsumowując, dane z naszego badania wspierają koncepcję stosowania leczenia zachowawczego w przypadku jałowej NP w porównaniu z operacją w przypadku zakażonej martwicy, podejście, które może poprawić wskaźnik sukcesu klinicznego w NP w odniesieniu do wskaźnika zgonów w przeszłości.
.