Ten artykuł otrzymał podwójnie ślepą recenzję członków Rady Redakcyjnej Cath Lab Digest.
(Clifford) Lane DeBruce może być skontaktowany pod adresem [email protected].
Jak większość z nas wie, którzy pracowali w pracowni cewnikowania, powikłania pachwinowe po zabiegu mogą być koszmarem. Każdy, kto wywierał nacisk na miejsce tętnicze lub stosował urządzenie zamykające, rozumie, że „hemostaza” jest naszym celem. Jako konsultant prawny pielęgniarek, miałam okazję pracować nad kilkoma sprawami dotyczącymi zgonów po zabiegach w pracowni cewnikowania, wynikających z powikłań w pachwinach. Przeglądając sprawy z prawnego punktu widzenia, zauważyłam pewne niepokojące trendy i luki w procedurach 
otaczających opiekę po zabiegu, którymi należy się zająć. Kiedy bierzemy odpowiedzialność za pacjenta, jesteśmy z nim na zawsze związani – moralnie i prawnie jako opiekunowie. Niedbałość w leczeniu i brak zdrowego rozsądku mogą doprowadzić do sytuacji, w której będziemy siedzieć naprzeciwko adwokata i rodziny pacjenta, tłumacząc, co się stało i zastanawiając się, czy postąpiłem właściwie?
Miejsce, miejsce, miejsce!
Najpierw przyjrzyjmy się usuwaniu osłonek i procesowi utrzymywania ciśnienia. Należy zapoznać się z protokołami i praktykami obowiązującymi w danym ośrodku oraz posiadać dokładną wiedzę na temat wymaganych treści proceduralnych związanych z usuwaniem osłonki po zabiegu. Członek personelu usuwający osłonkę musi być przeszkolony w zakresie anatomii obwodowej, procedur nagłych, mieć doświadczenie w usuwaniu osłonki1 , a co najmniej posiadać certyfikat Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Trudno jest bronić się w sprawach sądowych, gdy kompetencje w tych dziedzinach nie są udokumentowane w aktach osobowych członka personelu. W przeglądzie różnych standardowych technik stosowanych w instytucjach edukacyjnych i podręcznikach edukacyjnych standardowy czas utrzymywania ciśnienia był różny, ale zwykle mieścił się w zakresie 20 minut.2,3 Wszystkie dane kliniczne dotyczące sprzętu wymaganego do usuwania osłonek i standardów ochrony osobistej są stosunkowo standardowe. Podczas gdy prawie wszystkie referencje kliniczne wspominały o sprawdzeniu tętna dystalnego przed i po usunięciu osłonki, tylko kilka z nich mówiło o sprawdzeniu tętna tętnicy udowej w miejscu założenia osłonki tuż przed jej usunięciem. Zaskakujące jest jednak, że w żadnym z odnośników nie wskazano na znaczenie udokumentowania skutecznej lokalizacji tętnicy udowej. Tylko w jednej z publikacji podano, co należy zrobić, jeśli nie znaleziono tętna na tętnicy udowej
.4 Czerwona flaga! Jeśli nie wyczuwasz palpacyjnie tętna udowego, nie ciągnij za osłonkę! Tętnica nie jest punktem orientacyjnym do utrzymywania ciśnienia; dlatego należy skupić się na tętnie udowym jako punkcie orientacyjnym do utrzymywania ciśnienia.2,3 Bardzo ważna jest znajomość lokalizacji tętnicy udowej, ponieważ jej położenie może być zamaskowane przez kierunek przebiegu osłonki w głębi tkanki lub anatomia tętnicy może być zakrzywiona przyśrodkowo lub bocznie. Jeśli nie można zlokalizować tętnicy udowej przed usunięciem osłonki, istnieją pewne proste opcje: użycie aparatu Dopplera3 lub przenośnego ultrasonografu pozwala na uzyskanie dokładnej lokalizacji tętnicy w celu zapewnienia właściwego ułożenia ręki do przytrzymania ucisku przed usunięciem osłonki. Wyciąganie osłonki udowej na ślepo, bez uprzedniej dokładnej oceny tętna udowego, wiąże się z dużym ryzykiem krwawienia i krwiaka u pacjenta. Na przykład, jedna z instytucji zaleciła, aby klinicysta zdejmujący osłonę miał możliwość przejrzenia angiografii udowej pacjenta.3 Chociaż jest to świetny pomysł, angiografia udowa może nie być powszechną praktyką podczas zakładania osłonki we wszystkich instytucjach. Co więcej, lekarz usuwający osłonkę może nie mieć dostępu do zarchiwizowanego materiału wideo lub może nie być przeszkolony w przeglądaniu angiogramów udowych.
Komunikacja i dokumentacja po zabiegu
Wszystkie informacje dotyczące procedury u pacjenta muszą być przekazywane za pomocą procesu „komunikacji zwrotnej” lekarzowi, który będzie usuwał osłonkę. Obejmuje to, ale nie jest ograniczone do:
a) Rozmiar cewnika francuskiego;
b) Długość osłonki;
c) Rodzaj procedury;
d) Liczba prób wymaganych do uzyskania dostępu do tętnicy udowej;
e) Rodzaj zastosowanego dostępu (Seldinger lub zmodyfikowany Seldinger);
f) Wyniki badań laboratoryjnych;
g) Rodzaje i dawki leków narkotycznych stosowanych podczas zabiegu;
h) Leki przeciwzakrzepowe stosowane podczas zabiegu i jeśli zostały odstawione, czas odstawienia;
i) Szacunkowa utrata krwi w trakcie zabiegu;
j) Rodzaj/ilość kontrastu i płynów podanych w trakcie zabiegu;
k) Wszelkie powikłania przed lub w trakcie zabiegu;
l) Istotny wywiad medyczny pacjenta (cukrzyca, wcześniejsze bóle pleców lub brzucha, długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe, wywiad kardiologiczny i chirurgiczny, itp.);
M) Jakiekolwiek krwiaki obecne przed zabiegiem (w miejscu wprowadzenia cewnika lub w podbrzuszu);
N) Jakiekolwiek znane choroby naczyń obwodowych lub anatomiczne odchylenie tętnicy udowej lub jej uraz;
o) Parametry życiowe podczas zabiegu;
P) Puls dystalny przed wprowadzeniem cewnika.
Przekazanie tych krytycznych elementów pomaga lekarzowi w dostosowaniu leczenia w razie potrzeby, zaangażowaniu lekarza w razie potrzeby i przygotowaniu się na każdą sytuację kliniczną. Chociaż przekazywanie informacji jest ważne i wymagane przez organy regulacyjne5 , jeśli nie ma zapisu, jakie informacje zostały przekazane, trudno jest stwierdzić z całą pewnością, że miało to miejsce. Miałem okazję zapoznać się z wieloma zeznaniami klinicystów z pracowni cewnikowania, w których brak takiej dokumentacji przyczynił się do powstania pozorów opieki klinicznej poniżej standardów. Ostatecznie może to doprowadzić do sporu sądowego, mediacji lub ugody w sprawie. Ty i Twój ośrodek powinniście przejrzeć protokoły dotyczące komunikacji i dokumentacji wymaganej do przekazania pacjenta, aby upewnić się, że wszystkie te obszary są uwzględnione przez klinicystów wysyłających i odbierających pacjenta.
Stare powiedzenie, że „wiedza to potęga” jest tu prawdziwe – im więcej wiemy o pacjencie i jego aktualnej historii medycznej, tym więcej mamy możliwości zapewnienia pozytywnego wyniku.
Wielkość ma znaczenie!
Otyli pacjenci stanowią bardziej złożone wyzwanie dla usunięcia osłonki i hemostazy. Należy pamiętać, że im większy wskaźnik masy ciała (BMI) pacjenta, tym większe trudności z usunięciem osłonki, a tym samym większa konieczność zachowania ostrożności ze względu na bezpieczeństwo pacjenta.6 Chociaż niektóre z przejrzanych przeze mnie materiałów dotyczyły sposobu usuwania osłonki i utrzymywania ciśnienia u pacjenta otyłego, w większości nie uwzględniały jednego bardzo ważnego obszaru. Po przybyciu do pracowni cewnikowania zazwyczaj pacjenci bez otyłości są transportowani i poddawani zabiegowi na noszach ze sztywnym materacem. Pacjenci otyli, ze względu na swoje rozmiary, mogą przyjechać z grubszym, pneumatycznym materacem, a po zabiegu są umieszczani z powrotem na tych łóżkach. Ten rodzaj materaca działa na niekorzyść dynamiki związanej z utrzymaniem ciśnienia po zabiegu u otyłego pacjenta. Ten czynnik związany z materacem jest istotną zmienną w potencjalnych powikłaniach po zabiegu. Nacisk na pachwinę dużego pacjenta spoczywającego na grubym materacu w rzeczywistości przesuwa całego pacjenta dalej w dół łóżka, przez co nie uzyskuje się odpowiedniej siły nacisku potrzebnej do utrzymania kontroli nad miejscem wkłucia tętniczego. Daje to fałszywe poczucie tworzenia hemostazy, podczas gdy w rzeczywistości klinicysta prawdopodobnie nie utrzymuje żadnej kontroli nad krwawieniem. Rozmiar pacjenta, grubość miękkiego materaca oraz wspomniane wcześniej potencjalne trudności w zlokalizowaniu tętnicy udowej tworzą trifectę złożoności u tych otyłych pacjentów. Osoba otyła może z łatwością krwawić do dolnej części jamy brzusznej i nie wykazywać żadnych oznak krwiaka zewnętrznego, niezależnie od tego, jak długo utrzymywany jest ucisk. Można łatwo zastosować metody korekcyjne, które pomogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia czynnika materacowego. Oprócz potencjalnej pomocy przy użyciu Dopplera3 i ultrasonografii w celu zlokalizowania tętna udowego przed usunięciem osłonki, korzystne może być delikatne przewrócenie pacjenta na bok i umieszczenie pod nim deski do resuscytacji lub innej kompatybilnej z pacjentem deski. W ten sposób uzyskuje się solidną powierzchnię, na którą można naciskać – tę samą mechanikę, którą wykorzystuje się podczas skutecznej resuscytacji. To jest właśnie klucz! Naciskanie na solidną powierzchnię pomaga w utrzymaniu stałego ciśnienia w miejscu tętnicy, jak również zapewnia lepszą kontrolę.
Inna trudność u otyłych pacjentów wiąże się z panewką brzuszną. Jeśli pacjent ma duży pancerz, bezpieczne usunięcie osłonki może wymagać pracy dwuosobowego zespołu; jedna osoba ma za zadanie przytrzymać brzuch, a druga usunąć osłonkę i utrzymać ciśnienie. Niestety, w krótkim okresie czasu będzie to niewygodne dla pacjenta, ale zwiększyliście Państwo swoje możliwości utrzymania hemostazy, obniżając tym samym ryzyko krwawienia po zabiegu u otyłych pacjentów.
Chociaż podkreślam tutaj wyzwania związane z otyłością pacjenta w pracowni cewnikowania, istnieją inne ważne wskaźniki kliniczne, które również mogą zwiększać złożoność danej procedury, takie jak nadciśnienie tętnicze i pacjenci z wcześniejszymi wielokrotnymi zabiegami w pachwinach, które mogą powodować tworzenie się tkanki bliznowatej w przyszłych miejscach dostępu, komplikując w ten sposób hemostazę.
Monitorowanie po zabiegu
Wszyscy mamy pracowite dni w pracowni cewnikowania, gdzie czasami robimy rzeczy nieświadomie lub z przyzwyczajenia, szczególnie w pracowniach o dużej objętości, gdzie w ciągu jednego dnia może być wykonanych ponad 15 procedur. Pacjenci są wprowadzani do pracowni, podłączani do urządzeń monitorujących, a po zakończeniu zabiegu odłączani od tych urządzeń i przenoszeni na oddział intensywnej terapii, do sali wybudzeń lub PACU, gdzie rozpoczyna się kolejny przypadek.7 W niektórych przypadkach przeniesienie na kolejny poziom lub do kolejnego obszaru opieki jest opóźnione – czasami łóżko nie jest łatwo dostępne, czasami personel transportowy jest zajęty lub istnieje wiele innych możliwości. Z punktu widzenia prawa, jedną z pierwszych rzeczy, które robię przeglądając dokumentację procedury w pracowni cewnikowania, jest opracowanie klinicznej osi czasu opieki nad pacjentem i działań klinicystów w celu uzyskania pełnego obrazu klinicznego. Jest to obszar, w którym zauważyłem niepokojący trend – niemonitorowany okres po zabiegu. Okres, w którym pacjent czeka na usunięcie osłonki, założenie urządzenia zamykającego lub po prostu czeka na przeniesienie na kolejny poziom/obszar opieki, może być czasem, w którym brakuje dokumentacji. W przeglądzie przypadków, te okresy po zabiegu bez monitorowania pacjenta czasami przekraczały 60 minut bez EKG, bez udokumentowanych parametrów życiowych i bez udokumentowanego monitorowania klinicznego. Ta luka w klinicznej osi czasu jest nie do obrony!
Niezależnie od rodzaju procedury, którą otrzymał pacjent w Państwa ośrodku, pacjent jest Państwa odpowiedzialnością do momentu przekazania go kolejnemu klinicyście. Dla każdego pacjenta musi być udokumentowany CIĄGŁY OBRAZ KLINICZNY od punktu A do punktu B, nawet jeśli jest to bezproblemowa cewnikowanie serca lub procedura. Mimo że może wystąpić fizyczne opóźnienie w dotarciu pacjenta do punktu B, opóźnienie od zakończenia przypadku do następnego alternatywnego systemu monitorowania podlegającego rejestracji powinno być niewielkie lub żadne8 Używam terminu „obraz kliniczny”, ponieważ właśnie to musimy pokazać następnemu klinicyście, aby udowodnić, że dokumentacja odzwierciedla raport słowny. W przypadku wystąpienia zmian dotyczących pacjenta po ustnym przekazaniu raportu, ale przed jego fizycznym przekazaniem, obowiązkiem pacjenta jest aktualizacja raportu zarówno w formie ustnej, jak i pisemnej. Jeśli transportujesz pacjenta na dużą odległość po zabiegu w obrębie ośrodka, użyj monitora, który posiada funkcje pomiaru ciśnienia krwi, SpO2, stymulacji, defibrylacji i zapisu EKG, abyś miał pełny pakiet zarówno do monitorowania pacjenta, jak i niezbędnego sprzętu, jeśli pacjent ma niepożądane zdarzenia kliniczne w drodze.7 Dla tych z nas, którzy byli w środowisku szpitalnym przez kilka lat, wiesz, jak szybko stan pacjenta może się zmienić po zabiegu – wszystkie okresy czasu muszą być monitorowane i rejestrowane. Adwokaci pracują tylko z dokumentacją w aktach pacjenta – wszystko inne, co zostało powiedziane, co zamierzano zrobić, co myślano, że zrobiono lub co chciano zrobić, nie liczy się. Nawet w dzisiejszych czasach elektronicznej dokumentacji medycznej, możemy ręcznie pisać oznaki życiowe, odnotowywać wszelkie zmiany w stanie naszego pacjenta i mieć to zeskanowane do rekordu pacjenta. Kiedy więc przewozisz pacjenta, którym się opiekowałeś, z pracowni kardiologicznej do następnego opiekuna, cała chronologia kliniczna musi być udokumentowana, kompletna i dokładna.5 Jeśli nastąpi opóźnienie w transporcie, poinformuj personel przyjmujący o opóźnieniu, podaj jego przyczynę i szacunkowy czas dostarczenia, a następnie ZAPISZ TO! Należy również zapoznać się z polityką monitorowania po zabiegu – jeśli jej nie ma, zalecam jej opracowanie, ponieważ będzie ona również wykorzystywana w postępowaniu sądowym. Zalecenia American Heart Association dotyczące monitorowania pacjenta po cewnikowaniu serca i po zawale serca są dobrym punktem wyjścia.7
Wnioski
Ten artykuł jest ważny z kilku powodów, ale głównie dlatego, że powyższa dyskusja dotyczy potencjalnych negatywnych wyników po zabiegu i możliwych działań prawnych. Jak już stwierdziłem, samozadowolenie jest wrogiem i nasz pacjent może być negatywnie dotknięty. Równie ważne jest to, kiedy działamy, jak i jak działamy. Jako członek zespołu klinicznego, naszym obowiązkiem jest działać, gdy rozpoznajemy, że nasz pacjent ma kłopoty. Wszelkie opóźnienia w opiece, w monitorowaniu lub w interwencji mogą mieć poważne konsekwencje. Przez wiele lat, zanim zostałam pielęgniarką, byłam strażakiem/paramedykiem. Kiedy na posterunku pojawiał się nagły przypadek, włączał się charakterystyczny alarm, a my natychmiast reagowaliśmy, aby rozpocząć opiekę nad pacjentem. W szpitalu jesteśmy przeszkoleni, aby szukać tych nagłych przypadków u naszych pacjentów. Kiedy ten psychiczny „alarm” się włączy, powinniśmy działać – naszym obowiązkiem jest monitorowanie, leczenie, ocena i ZROBIENIE wszystkiego, co konieczne do opieki nad naszym pacjentem. Czasami, kiedy ten alarm się włączy, są klinicyści, którzy opóźniają leczenie, aby uzyskać pozwolenie z innego źródła, zabierając czas od bezpośrednich potrzeb pacjenta. Widzimy, że nawet jeśli celem poszukiwania pozwolenia jest dobro pacjenta, leczenie jest opóźnione. Opóźnione leczenie to odmowa leczenia. Twoje kompetencje, szkolenia, wykształcenie i doświadczenie, a także instynkt powinny przygotować cię do właściwego działania w imieniu pacjenta. Nawet jeśli oznacza to, że ktoś inny musi czekać, albo że inny oddział jest niezadowolony – to wszystko są lepsze alternatywy niż negatywny wynik leczenia pacjenta.
Jako doświadczony klinicysta w pracowni cewnikowania, nasze dni to zazwyczaj rollercoaster aktywności, ze szczytami i dolinami. Ważne jest, aby pamiętać o tych krytycznych elementach – dokumentacji, monitorowaniu pacjenta po zabiegu i komunikacji. W mało prawdopodobnym przypadku, gdy siedzisz naprzeciwko adwokata, któremu zadaje się pytania na temat tego, co zrobiłeś i kiedy to zrobiłeś, idealnie jest móc podnieść dokumentację medyczną i przeczytać dokładną, pełną chronologię zdarzeń. Bycie czujnym, świadomym, wyedukowanym i poinformowanym przygotowuje ciebie i twojego pacjenta do pozytywnego wyniku.
- Merriweather N, Sulzbach-Hoke LM. Managing risk of complications at femoral vascular access sites in percutaneous coronary intervention. Crit Care Nurse. 2012 Oct; 32(5): 16-29; quiz pierwsza strona po 29. doi: 10.4037/ccn2012123.
- Barwon Health. Center for Education and Practice Development Learning Module. Zarządzanie osłoną tętnicy udowej: For Registered Nurses Division 1. 2008 Feb. dostępne online pod adresem http://www.cathlabdigest.com/images/fa.pdf. Accessed June 12, 2015.
- Vanderbilt University. Cardiology Femoral Sheath Removal Protocol. Revised 09/10/2003. Dostępne online na stronie http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/7north/files/SHEATH%20PULL%20PROTOCOL%209_10.pdf. Accessed June 12, 2015.
- Thatcher J. Groin bleeds and other hemorrhagic complications of cardiac catheterization: a list of relevant issues. Cath Lab Digest. 2008 Mar; 16(3). Dostępne online na stronie http://www.cathlabdigest.com/articles/Groin-Bleeds-and-Other-Hemorrhagic-Complications-Cardiac-Catheterization-A-list-relevant-is. Dostęp 12 czerwca 2015 r.
- The Joint Commission. National Patient Safety Goals. Dostępne online pod adresem www.jointcommission.org. Accessed June 12, 2015.
- Kern M. Reducing complications in the very high 'BMI’ patient. Cath Lab Digest. 2012 Oct; 20(10). Dostępne online na stronie http://www.cathlabdigest.com/articles/Reducing-Complications-Very-High-%E2%80%98BMI%E2%80%99-Patient. Accessed June 12, 2015.
- Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al; American Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation. 2004 Oct 26; 110(17): 2721-2746.
- Sanborn TA, Tcheng JE, Anderson HV, Chambers CE, Cheatham SL, DeCaro MV, et al. ACC/AHA/SCAI 2014 health policy statement on structured reporting for the cardiac catheterization laboratory: a report of the American College of Cardiology Clinical Quality Committee. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 17; 63(23): 2591-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.020.
.