Atetose
Atetose é uma forma lenta de coreia que consiste em movimentos de contorção parecidos com distonia, mas em contraste com a distonia, esses movimentos não são sustentados, padronizados, repetitivos, ou dolorosos. Originalmente descrita por Hammond em hemidistonia adquirida e por Shaw em PC, a atestose deve ser vista como um distúrbio de movimento separado da distonia (Morris et al., 2002a). A relação da atectose com a coréia é destacada não apenas pela contínua mudança de direção do movimento, mas também pela observação de que a coréia muitas vezes evolui para atectose ou vice-versa. Em alguns pacientes, particularmente em crianças, a coréia e a atetose freqüentemente coexistem, daí o termo coreoatose. A distonia, particularmente envolvendo o tronco causando posturas opistotônicas, também freqüentemente acompanha a atetose, particularmente em crianças com PC (Vídeo 15.11). Ao contrário da distonia idiopática, a atestoniose associada à lesão cerebral perinatal causa frequentemente gripes faciais e espasmos, particularmente durante a fala e a alimentação, e a função do bulbar é geralmente prejudicada.
Atectose está tipicamente presente em crianças com PC, mas pode ser causada por várias etiologias (Kyllerman, 1982; Kyllerman et al, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Bax et al., 2006; Keogh e Badawi, 2006). Em um estudo com 431 crianças diagnosticadas com PC, 26,2% tiveram hemiplegia, 34,4% tiveram diplegia, 18,6% tiveram quadriplegia, 14,4% tiveram discinesia e 3,9% tiveram ataxia (Bax et al., 2006). Em um estudo de 1817 das 2357 (77%) crianças nascidas prematuras (22-32 semanas de gestação) que sobreviveram pelo menos 5 anos, a PC foi diagnosticada em 9%, e 5% tinham deficiência grave, 9% moderada, e 25% deficiência menor; deficiência cognitiva e motora foi mais comum em crianças nascidas com 24-28 semanas de gestação (49%) (Larroque et al., 2008). Além dos distúrbios motores manifestados principalmente por fraqueza e hipertonia (ou seja, espasticidade, rigidez, atetose, distonia), os pacientes com PC também podem ter deficiência cognitiva, epilepsia, problemas visuais e auditivos, e outros déficits neurológicos. Embora muitos pacientes com PC discinético tenham a função intelectual bem preservada, a maioria deles tem uma variedade de comorbidades. Em um estudo foram documentadas as seguintes comorbidades: não-verbal 22,2% (54/243), distúrbio ativo de convulsões afebril 16,9% (41/243), comprometimento auditivo grave 11,5% (28/243), cegueira cortical 9,5% (23/243), e necessidade de alimentação da gavagem 7,8% (19/243) (Shevell et al., 2009). Crianças com subtipos ataxi-hipotônicos, tetraplégicos espásticos e discinéticos de PC experimentaram cerca de cinco vezes a carga numérica (ou seja, freqüência) de comorbidades em comparação com crianças com as variantes diplégicas ou hemiplégicas espásticas; crianças discinéticas tiveram uma freqüência particularmente alta de habilidades não-verbais (8/16, 50%) e comprometimento auditivo (6/16, 38%).
Como resultado da hipertonia, muitos pacientes com PC não tratada desenvolvem contraturas fixas. Com o advento do tratamento com toxina botulínica, infusão de baclofeno intratecal e rizotomia dorsal seletiva, juntamente com fisioterapia agressiva e drogas antiespásticas, essas seqüelas podem ser amplamente prevenidas.
Apesar de ter havido um declínio constante na mortalidade infantil, a incidência de PC tem permanecido inalterada. Devido à maior frequência de nascimentos prematuros, a frequência de certos tipos de PC, como a diplegia espástica, tem aumentado. Em um estudo de crianças nascidas com 25 ou menos semanas completas de gestação, metade dos pacientes com 30 meses de idade foram considerados incapacitados, 18% foram diagnosticados com PC, e 24% tiveram dificuldades de locomoção (Wood et al., 2000).
Kernicterus, outrora uma causa comum de PC devido à encefalopatia bilirrubínica associada à icterícia neonatal, é hoje bastante rara, embora ainda seja uma importante causa de incapacidades infantis nos países em desenvolvimento (Maisels, 2009). Além de marcos de desenvolvimento retardado e movimentos atetóticos ou distônicos, pacientes com kernicterus frequentemente apresentam oftalmoparesia vertical, surdez e displasia do esmalte dentário. Anomalias auditivas, muito comuns na encefalopatia bilirrubínica crônica, podem estar presentes como único achado do kernicterus. A perda auditiva neural sensorial de alta frequência tem sido atribuída à lesão dos núcleos cocleares e nervos auditivos, possivelmente como resultado da interferência da bilirrubina na homeostase intracelular do cálcio (Shapiro e Nakamura, 2001). A bilirrubina não conjugada também pode causar danos às membranas do retículo endoplasmático levando a excitotoxicidade neuronal e insuficiência energética mitocondrial.
Embora a melhora dos cuidados perinatais tenha reduzido a freqüência de lesões relacionadas ao nascimento, a asfixia congênita com anóxia ainda é uma causa relativamente comum de PC (Kuban e Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). A expressão da tirosina hidroxilase foi reduzida no putamen em casos de kernicterus agudo e no globus pallidus do pós-kernicterus agudo e crônico (Hachiya e Hayashi, 2008).
A causa da PC é multifatorial. Insultos intra-uterinos, particularmente corioamnionite e ruptura prolongada das membranas (Murphy et al., 1995), podem ser responsáveis por muitos dos casos de PC. Num estudo com 351 bebés a termo com encefalopatia neonatal, convulsões precoces ou ambas, excluindo bebés com malformações congénitas e distúrbios cromossómicos óbvios, a RM mostrou evidência de um insulto agudo em 69-80% (Cowan et al., 2003). O valor mais alto correlacionou-se com evidências de asfixia perinatal. A grande maioria das crianças com déficits neurológicos associados à asfixia perinatal mostra anormalidades dentro dos gânglios basais com encolhimento do estriato. Além disso, defeitos na mielinização estão frequentemente associados a uma aparência bruta marmorizada (estado de hipermielinização-marmoratus) ou dismielinização.
As zonas fronteiriças entre as principais artérias cerebrais (“watershed”) são mais vulneráveis à asfixia (Folkerth, 2005). No striatum, os receptores de glutamato excitatório e os neurônios GABAergicos são particularmente sensíveis à asfixia. Os neurônios Striatal também morrem por excitotoxicidade mediada pelo glutamato, na qual a apoptose pode ser adiada por dias a semanas. Leukomalacia foi a anomalia de RM mais comum, encontrada em 42,5%, seguida por lesões dos gânglios basais em 12,8%, lesões corticais/subcorticais em 9,4%, malformações em 9,1%, e infartos em 7,4%. Embora a atetose esteja geralmente associada à lesão cerebral perinatal, os estudos de neuroimagem frequentemente não mostram patologia dos gânglios basais.
Bambos acima e abaixo do peso normal ao nascimento também são fatores de risco significativos para PC (Jarvis et al., 2003). Estes dados sugerem fortemente que os eventos no período perinatal imediato são mais importantes na lesão cerebral neonatal. Uma análise de 58 cérebros de pacientes com diagnóstico clínico de PC mostrou ampla variação morfológica, mas os autores foram capazes de classificar os cérebros em três categorias principais: manto cerebral delgado (n = 10), hidrocefalia (n = 3) e microgyria-pachygyria (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Dos 19 cérebros que foram examinados microscopicamente, quatro apresentavam matéria cinzenta heterotópica, três apresentavam dobramento cortical (displasia cortical) e três apresentavam citomegalia neuronal. A maioria dos cérebros examinados mostrou um grau variável de desorganização laminal no córtex e desorientação dos neurônios, sugerindo comprometimento da migração neuronal durante o desenvolvimento cortical. Como 5-10% dos pacientes com PC atetóide têm uma história familiar, fatores genéticos são considerados importantes na patogênese desta desordem (Fletcher e Foley, 1993). Em um estudo baseado em um registro sueco, 40% dos casos de PC foram considerados como tendo uma base genética (Costeff, 2004).
Um número crescente de estudos também chama a atenção para a inflamação e anormalidades de coagulação em crianças com PC. O aumento das concentrações de interleucinas, fator de necrose tumoral, anticorpos reativos ao lúpus anticoagulante, anticardiolipina, antifosfolipídeo, antitrombina III, fator de crescimento epidérmico e outros padrões anormais de citocinas podem ter um papel importante na etiologia da PC (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim e colegas (2001) sugerem que uma reação macrofágica precoce e a produção de citocinas e necrose de coagulação associadas, juntamente com a vulnerabilidade intrínseca do oligodendrócito imaturo, levam à leucomalácia periventricular, as alterações neuropatológicas mais comuns encontradas em prematuros que desenvolvem PC. Embora a infecção e inflamação, juntamente com os radicais livres, possam ativar o processo que leva à leucomalácia periventricular e mesmo à progressão retardada (Scott e Jankovic, 1996), a causa ou patogênese da PC ainda não é bem compreendida.
Acontece que, muitas vezes referida como encefalopatia estática, o déficit neurológico associado à PC pode progredir com o tempo. Curvas de desenvolvimento motor derivado da avaliação de pacientes com a Medida da Função Motora Bruta, utilizada para prognosticar a função motora bruta em pacientes com PC, indicam que, dependendo do seu nível de comprometimento (níveis I a V) 3-10 anos após o nascimento, o curso natural torna-se estático (Rosenbaum et al., 2002). Nós e outros, entretanto, constatamos que alguns pacientes continuam a progredir, e outros podem progredir após um período de curso estático. Em cerca da metade dos pacientes com PC, os movimentos anormais tornam-se aparentes dentro do primeiro ano de vida, mas em alguns casos, podem não aparecer até à quinta década ou mesmo mais tarde. O mecanismo pelo qual esse distúrbio do movimento “atrasado” se torna progressivo após décadas de um curso estático é desconhecido, mas a regeneração aberrante e a brotação de fibras nervosas tem sido considerada (Scott e Jankovic, 1996). Em contraste com as outras formas de PC (por exemplo, diplégica ou espástica e hemiplégica), a variedade atetóide, que constitui apenas cerca de um quarto de todos os casos, normalmente não está associada a uma deficiência cognitiva ou epilepsia significativa. Embora aqui enfatizemos a atetose, o distúrbio de movimento mais comum em pacientes com PC é a espasticidade (Albright, 1995).
Muitos outros distúrbios associados com atraso no desenvolvimento e incapacidade intelectual podem causar atetose. A microarranjo cromossômico tem sido recomendada para testes genéticos em indivíduos com atraso de desenvolvimento/incapacidade intelectual inexplicável, distúrbios do espectro do autismo ou múltiplas anomalias congênitas (Miller et al., 2010). Algumas são devidas a erros no metabolismo e incluem acidúrias, lipidoses e síndrome de Lesch-Nyhan (Jankovic et al., 1988; Stacy e Jankovic, 1995) (Tabela 15.1). Finalmente, movimentos atetóticos, ou “pseudoathetoses”, podem ser vistos em pacientes com déficit proprioceptivo grave (Sharp et al., 1994).