Atetoza
Atetoza jest powolną formą pląsawicy, która składa się z ruchów wijących przypominających dystonię, ale w przeciwieństwie do dystonii, ruchy te nie są długotrwałe, wzorzyste, powtarzalne lub bolesne. Opisana pierwotnie przez Hammonda w nabytej hemidystonii i przez Shawa w CP, atetoza powinna być postrzegana jako zaburzenie ruchowe odrębne od dystonii (Morris et al., 2002a). Związek atetozy z pląsawicą jest podkreślany nie tylko przez ciągle zmieniający się kierunek ruchu, ale także przez obserwację, że pląsawica często ewoluuje w atetozę lub odwrotnie. U niektórych pacjentów, zwłaszcza u dzieci, pląsawica i atetoza często współistnieją, stąd określenie choreoatetoza. Dystonia, szczególnie dotycząca tułowia i powodująca postawę opistotoniczną, również często towarzyszy atetozie, szczególnie u dzieci z CP (Wideo 15.11). W przeciwieństwie do dystonii idiopatycznej, atetoza związana z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu często powoduje grymasy twarzy i skurcze, szczególnie podczas mówienia i jedzenia, a funkcja bulbarów jest zwykle zaburzona.
Atetoza jest typowo obecna u dzieci z CP, ale może być spowodowana wieloma różnymi etiologiami (Kyllerman, 1982; Kyllerman i wsp., 1982; Foley, 1983; Murphy i in., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris i in., 2002b; Cowan i in., 2003; Ashwal i in., 2004; Koman i in., 2004; Bax i in., 2006; Keogh i Badawi, 2006). W badaniu 431 dzieci, u których zdiagnozowano CP, 26,2% miało hemiplegię, 34,4% diplegię, 18,6% – quadriplegię, 14,4% – dyskinezę, a 3,9% – ataksję (Bax i in., 2006). W badaniu 1817 z 2357 (77%) dzieci urodzonych przedwcześnie (22-32 tydzień ciąży), które przeżyły co najmniej 5 lat, CP rozpoznano u 9%, a 5% miało ciężką, 9% umiarkowaną, a 25% lekką niepełnosprawność; niepełnosprawność poznawcza i ruchowa była najczęstsza u dzieci urodzonych w 24-28 tygodniu ciąży (49%) (Larroque i in., 2008). Oprócz zaburzeń ruchowych objawiających się głównie osłabieniem i hipertonią (tj. spastycznością, sztywnością, atetozą, dystonią), pacjenci z CP mogą mieć również zaburzenia poznawcze, padaczkę, problemy ze wzrokiem i słuchem oraz inne deficyty neurologiczne. Mimo, że wielu pacjentów z dyskinetycznym CP ma dobrze zachowane funkcje intelektualne, większość z nich ma różnorodne choroby współistniejące. W jednym z badań udokumentowano następujące choroby współistniejące: brak zdolności werbalnych 22,2% (54/243), aktywne afebryczne zaburzenia napadowe 16,9% (41/243), poważne zaburzenia słuchu 11,5% (28/243), ślepota korowa 9,5% (23/243) i konieczność karmienia przez zgłębnik 7,8% (19/243) (Shevell et al., 2009). Dzieci z podtypami ataksyjno-hipotonicznym, spastycznym czterokończynowym i dyskinetycznym CP doświadczały około pięciokrotnie większego obciążenia liczbowego (tj. częstości) chorobami współistniejącymi w porównaniu z dziećmi z wariantem spastycznym diplegicznym lub hemiplegicznym; dzieci dyskinetyczne miały szczególnie wysoką częstość zaburzeń umiejętności niewerbalnych (8/16, 50%) i słuchowych (6/16, 38%).
W wyniku hipertonii u wielu pacjentów z nieleczoną CP powstają utrwalone przykurcze. Wraz z pojawieniem się leczenia toksyną botulinową, wewnątrzoponowym wlewem baklofenu i selektywną rizotomią grzbietową, w połączeniu z agresywną fizykoterapią i lekami przeciwspastycznymi, można w znacznym stopniu zapobiec tym następstwom.
Mimo stałego spadku śmiertelności niemowląt, częstość występowania CP pozostaje niezmieniona. Ze względu na większą częstość porodów przedwczesnych wzrasta częstość występowania niektórych typów CP, takich jak diplegia spastyczna. W jednym z badań dzieci urodzonych w 25 lub mniej pełnych tygodniach ciąży połowa pacjentów w wieku 30 miesięcy była uznana za niepełnosprawnych, u 18% zdiagnozowano CP, a 24% miało trudności z chodzeniem (Wood i in., 2000).
Kernicterus, niegdyś częsta przyczyna CP z powodu encefalopatii bilirubinowej związanej z żółtaczką noworodkową, jest obecnie dość rzadka, chociaż nadal stanowi ważną przyczynę niepełnosprawności dzieci w krajach rozwijających się (Maisels, 2009). Oprócz opóźnień w rozwoju, atetotycznych lub dystonicznych ruchów, pacjenci z kernicterusem często wykazują pionową oftalmoparezę, głuchotę i dysplazję szkliwa zębów. Zaburzenia słuchu, bardzo częste w przewlekłej encefalopatii bilirubinowej, mogą być obecne jako jedyny objaw kernicterus. Utrata słuchu na poziomie neuronów czuciowych o wysokiej częstotliwości została przypisana uszkodzeniu jąder ślimaka i nerwów słuchowych, prawdopodobnie w wyniku interferencji bilirubiny z wewnątrzkomórkową homeostazą wapnia (Shapiro i Nakamura, 2001). Nieskoniugowana bilirubina może również powodować uszkodzenie błon retikulum endoplazmatycznego, prowadząc do ekscytotoksyczności neuronów i niewydolności energetycznej mitochondriów.
Pomimo że poprawa opieki okołoporodowej zmniejszyła częstotliwość urazów związanych z porodem, asfiksja porodowa z niedotlenieniem jest nadal stosunkowo częstą przyczyną CP (Kuban i Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). Ekspresja hydroksylazy tyrozynowej była zmniejszona w putamenach w przypadkach ostrej kernicterus oraz w globus pallidus w ostrej i przewlekłej post-kernicterus (Hachiya i Hayashi, 2008).
Przyczyna CP jest wieloczynnikowa. Za wiele przypadków CP mogą odpowiadać czynniki wewnątrzmaciczne, w szczególności chorioamnionitis i przedłużone pęknięcie błon płodowych (Murphy i in., 1995). W jednym z badań 351 pełnoobjawowych noworodków z encefalopatią noworodkową, wczesnymi napadami drgawkowymi lub obiema tymi postaciami, z wyłączeniem niemowląt z wadami wrodzonymi i oczywistymi zaburzeniami chromosomalnymi, MRI wykazało dowody na ostry uraz w 69-80% (Cowan i in., 2003). Wyższa liczba korelowała z dowodami na zamartwicę okołoporodową. Zdecydowana większość dzieci z deficytami neurologicznymi związanymi z zamartwicą okołoporodową wykazuje nieprawidłowości w obrębie zwojów podstawy z kurczeniem się striatum. Ponadto, defekty mielinizacji są często związane z wyglądem marmurkowym (hypermyelination-status marmoratus) lub dysmielinizacją.
Strefy graniczne między głównymi tętnicami mózgowymi („dział wodny”) są najbardziej narażone na asfiksję (Folkerth, 2005). W striatum, pobudzające receptory glutaminianu i neurony GABAergiczne są szczególnie wrażliwe na asfiksję. Neurony striatalne umierają również w wyniku ekscytotoksyczności indukowanej glutaminianem, w której apoptoza może być opóźniona od kilku dni do kilku tygodni. Leukomalacja była najczęstszą nieprawidłowością w MRI, stwierdzoną w 42,5%, następnie zmiany w zwojach podstawy w 12,8%, zmiany korowe/podkorowe w 9,4%, malformacje w 9,1% i zawały w 7,4%. Chociaż atetoza jest zwykle związana z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu, badania neuroobrazowe często nie wykazują patologii zwojów podstawy.
Powyżej- i poniżej-normalnej wagi przy urodzeniu są również znaczącymi czynnikami ryzyka CP (Jarvis i in., 2003). Dane te silnie sugerują, że wydarzenia w bezpośrednim okresie okołoporodowym mają największe znaczenie w noworodkowym uszkodzeniu mózgu. Analiza 58 mózgów pacjentów z klinicznym rozpoznaniem CP wykazała duże zróżnicowanie morfologiczne, ale autorzy byli w stanie zaklasyfikować mózgi do trzech głównych kategorii: cienki płaszcz mózgu (n = 10), wodogłowie (n = 3) i mikrogyria-pachygyria (n = 45) (Tsusi i in., 1999). Spośród 19 mózgów, które były badane mikroskopowo, cztery wykazywały heterotopową istotę szarą, trzy wykazywały pofałdowanie kory (dysplazja korowa), a trzy cytomegalię neuronalną. Większość badanych mózgów wykazywała różnego stopnia dezorganizację blaszek w korze i dezorientację neuronów, co sugeruje zaburzoną migrację neuronów podczas rozwoju kory. Ponieważ 5-10% pacjentów z atetoidalnym CP ma wywiad rodzinny, czynniki genetyczne są uważane za ważne w patogenezie tego zaburzenia (Fletcher i Foley, 1993). W badaniu opartym na szwedzkim rejestrze, 40% przypadków CP uznano za mające podłoże genetyczne (Costeff, 2004).
Wzrastająca liczba badań zwraca również uwagę na zaburzenia stanu zapalnego i krzepnięcia u dzieci z CP. Zwiększone stężenie interleukin, czynnika martwicy nowotworów, reaktywnych przeciwciał antykoagulantu toczniowego, antykardiolipinowego, antyfosfolipidowego, antytrombiny III, naskórkowego czynnika wzrostu i innych nieprawidłowych cytokin może odgrywać ważną rolę w etiologii CP (Nelson i wsp., 1998; Kaukola i wsp., 2004). Kadhim i współpracownicy (2001) sugerują, że wczesna reakcja makrofagów i związana z nią produkcja cytokin i martwica koagulacyjna, w połączeniu z wewnętrzną podatnością niedojrzałego oligodendrocytu, prowadzą do leukomalacji okołokomorowej, najczęstszych zmian neuropatologicznych stwierdzanych u wcześniaków, u których rozwija się CP. Chociaż infekcja i zapalenie, wraz z wolnymi rodnikami, mogą aktywować proces, który prowadzi do leukomalacji okołokomorowej, a nawet do opóźnienia progresji (Scott i Jankovic, 1996), przyczyna lub patogeneza CP nadal nie jest dobrze poznana.
Często określana jako statyczna encefalopatia, deficyt neurologiczny związany z CP może postępować wraz z upływem czasu. Krzywe rozwoju motorycznego uzyskane na podstawie oceny pacjentów za pomocą Gross Motor Function Measure, używanego do prognozowania funkcji motorycznych brutto u pacjentów z CP, wskazują, że w zależności od poziomu upośledzenia (poziomy od I do V) 3-10 lat po urodzeniu naturalny przebieg staje się statyczny (Rosenbaum i in., 2002). My i inni stwierdziliśmy jednak, że niektórzy pacjenci nadal się rozwijają, a inni mogą się rozwijać po okresie statycznego przebiegu. U około połowy pacjentów z CP nieprawidłowe ruchy stają się widoczne w ciągu pierwszego roku życia, ale w niektórych przypadkach mogą się one pojawić dopiero w piątej dekadzie życia lub nawet później. Mechanizm, dzięki któremu zaburzenia ruchowe o „opóźnionym początku” stają się postępujące po dziesięcioleciach statycznego przebiegu nie jest znany, ale rozważano możliwość nieprawidłowej regeneracji i rozrostu włókien nerwowych (Scott i Jankovic, 1996). W przeciwieństwie do innych postaci CP (np. diplegicznej lub spastycznej i hemiplegicznej), odmiana atetotyczna, która stanowi tylko około jednej czwartej wszystkich przypadków, zwykle nie jest związana ze znacznymi zaburzeniami poznawczymi lub padaczką. Chociaż tutaj kładziemy nacisk na atetozę, najczęstszym zaburzeniem ruchowym u pacjentów z CP jest spastyczność (Albright, 1995).
Wiele innych zaburzeń związanych z opóźnieniem rozwoju i niepełnosprawnością intelektualną może powodować atetozę. Mikromacierz chromosomalna jest zalecana do badań genetycznych u osób z niewyjaśnionym opóźnieniem rozwoju/niepełnosprawnością intelektualną, zaburzeniami ze spektrum autyzmu lub licznymi anomaliami wrodzonymi (Miller i in., 2010). Niektóre z nich wynikają z błędów w metabolizmie i obejmują kwasice, lipidozy oraz zespół Lescha-Nyhana (Jankovic i in., 1988; Stacy i Jankovic, 1995) (tabela 15.1). Wreszcie, ruchy atetotyczne lub „pseudoatetoza” mogą być obserwowane u pacjentów z poważnym deficytem propriocepcji (Sharp i in., 1994).