Abstract
Queimaduras do tractoerodigestivo representam um padrão de lesão raro mas potencialmente devastador em todo o mundo. Embora a maioria dessas lesões não requeira intervenção, essas queimaduras têm o potencial de ter maus resultados. Tradicionalmente, esta doença tem sido causada por gases superaquecidos encontrados em explosões ou ferimentos relacionados ao fogo. Entretanto, à medida que a tecnologia avança, ela traz novos métodos para lesões que requerem a conscientização do médico sobre os perigos potenciais. Descrevemos um caso de queimadura térmica laríngea e esofágica causada por um bolus alimentar aquecido por microondas.
1. Apresentação do caso
Um homem de 79 anos de idade apresentado ao departamento de emergência (DE) com sintomas de disfagia. O paciente relatou que, 5 horas antes da admissão, tinha comido um pedaço de lasanha que tinha micro-ondas. O paciente relatou que a comida tinha ficado extremamente quente e, em vez de cuspir, engoliu imediatamente o bolo alimentar. Depois de engolir, ele sentiu uma sensação de ardor na sua “garganta inteira”. O paciente tinha tido dificuldades crescentes em engolir desde este evento, e notou que já não conseguia engolir água. Isto levou-o a vir para o departamento de emergência. O paciente também se queixou de tosse persistente, embora tenha negado qualquer dispnéia. Ele não tinha outras queixas e nenhuma história médica passada significativa.
No exame físico o paciente tinha sinais vitais normais, mas parecia claramente desconfortável. O exame da orelha, nariz e garganta do paciente mostrou eritema faríngeo, assim como dificuldade óbvia com secreções orais, incluindo alguma baba e uma voz rouca e “gargarejante”. O pescoço do paciente era flexível, sem massas palpáveis. Os pulmões do paciente foram auscultados sem evidências de estridor, chiado, rhonchi, rales ou crepitância. O restante do seu exame físico não foi notável.
A capacidade do paciente de lidar com as suas secreções piorou durante a sua estadia na DE, até que ele foi incapaz de engolir qualquer saliva. A gastroenterologia foi consultada e o paciente fez uma esofagogastroduodenoscopia emergente (EGD). A EGD mostrou que havia inflamação significativa da laringe e das cordas vocais mais consistente com uma queimadura térmica. Além disso, havia eritema em todo o comprimento do esôfago com leve edema, e alguns detritos alimentares não obstrutivos foram encontrados no esôfago distal. O paciente recebeu 10 mg de dexametasona para edema das vias aéreas enquanto estava na sala de procedimentos gastroenterológicos após a EGD. Ele foi extubado após o procedimento e transferido para a unidade de terapia intensiva para a monitorização contínua das vias aéreas. O paciente se saiu bem e recebeu alta 48 horas depois sem dificuldade respiratória residual, disfagia ou odinofagia, com diagnóstico de queimadura térmica laríngea e esofágica.
2. Discussão
As queimaduras são a principal causa de lesões acidentais e morte nos Estados Unidos, e a cada ano aproximadamente 1 milhão de pessoas nos EUA procuram cuidados médicos para queimaduras. Embora a grande maioria das lesões não exija hospitalização, queimaduras graves podem levar a uma morbidade e morte significativas . Apesar da crescente compreensão dos cuidados com queimaduras e da avaliação do ventilador, as lesões que resultam em danos laríngeos e traqueais continuam a ser uma das principais causas de morte das vítimas adultas de queimaduras . Essas queimaduras das vias aéreas superiores têm sido historicamente causadas pela inalação de gases superaquecidos ou de detritos aquecidos termicamente. Queimaduras significativas com o consequente edema das vias aéreas devido à ingestão voluntária de materiais comestíveis não foram relatadas na literatura até que fornos de microondas se tornaram comuns em casas em nações desenvolvidas.
Desde a sua introdução em 1947, as microondas foram reconhecidas por sua conveniência, mas vários relatos levantaram a preocupação de que há um maior risco de queimaduras orofaríngeas com alimentos aquecidos por fornos de microondas. Para entender este risco, é preciso entender como funcionam as microondas. Um forno de microondas cozinha os alimentos através do aquecimento dieléctrico. Neste processo, a radiação electromagnética do tipo microondas roda e aquece as moléculas polarizadas nos alimentos. Como as gorduras e os açúcares são menos polares que a água, o aquecimento por microondas é menos eficiente nestes tipos de alimentos . Além disso, estas substâncias têm uma capacidade térmica inferior e uma temperatura de vaporização superior à da água, permitindo-lhes atingir temperaturas muito acima do ponto de ebulição da água quando expostas à radiação de microondas . Como as microondas não dependem do aumento da temperatura ambiente para cozinhar os alimentos e sim das propriedades dos próprios alimentos, alimentos heterogêneos apresentam aquecimento diferencial, muitas vezes desenvolvendo “pontos quentes”. Queimaduras térmicas relacionadas com alimentos podem resultar da ingestão destes alimentos porque os consumidores ignoram os gradientes diferenciais de temperatura dentro dos alimentos e entre o alimento e seu recipiente .
A aproximação das queimaduras das vias aéreas superiores secundárias à ingestão de um bolo de alimento quente é semelhante à das queimaduras secundárias à lesão por inalação. A manutenção das vias aéreas é crítica, e o oxigênio suplementar deve ser fornecido conforme necessário. O edema das vias aéreas superiores após uma queimadura pode ocorrer rapidamente, e muitos desenvolvem obstrução completa das vias aéreas sem meios clínicos para determinar qual paciente o fará. A intubação não deve ser retardada se a angústia respiratória estiver presente ou prevista em uma vítima de queimadura. Sinais comuns de desconforto respiratório iminente compartilhados tanto por inalação como por ingestão de queimaduras incluem tosse persistente, estridor, pieira, rouquidão, bolhas ou edema da orofaringe, hipoxia ou hipercapnia .
Embora o suporte das vias aéreas seja a primeira prioridade em todas as queimaduras das vias aéreas superiores, as queimaduras secundárias a um bolo alimentar têm o risco adicional de lesão esofágica. Há muito poucos casos destas queimaduras relatados na literatura . Embora não haja evidências específicas na literatura sobre o manejo de queimaduras esofágicas relacionadas ao bolo alimentar, há muita informação disponível sobre queimaduras químicas esofágicas causadas por ingestões cáusticas e queimaduras térmicas esofágicas relacionadas à terapia de ablação atrial, que podem ser extrapoladas para esses casos. As queimaduras térmicas relacionadas com a terapia de ablação atrial não têm sistema de classificação validado, mas a probabilidade de resultados adversos parece diretamente correlacionada com a profundidade da lesão térmica. Também para as queimaduras cáusticas, há literatura que sugere que a profundidade da queimadura e a presença de perfuração são os maiores indicadores de desfecho clínico. Existe um sistema de classificação para ingestão cáustica que classifica os danos da mucosa de grau 0 a 3, sendo 0 tecido normal, 1 mostrando edema leve, 2A mostrando ulceração superficial da mucosa, 2B mostrando ulceração focal ou circunferencial profunda, 3A mostrando necrose focal da mucosa, e 3B mostrando necrose extensa da mucosa . Este sistema de classificação foi demonstrado como sendo de valor prognóstico. Os pacientes com queimaduras de grau 1 e 2A têm um excelente prognóstico sem morbidade aguda significativa ou formação de estrictura subsequente . Pacientes com graus 2B e 3A desenvolvem estricções em 70 a 100% dos casos . O grau 3B tem um risco de mortalidade precoce de 65 por cento e a necessidade de ressecção esofágica com interposição cólica ou jejunal na maioria dos casos, devido à profundidade da queimadura . Os pacientes com queimaduras cáusticas correm um risco acrescido de cancro e formação de estrictura, que requerem acompanhamento com rastreio de EGD vários anos após a lesão, embora este risco acrescido não tenha sido definido com lesão térmica .
Embora o tratamento com base neste sistema de pontuação não tenha sido validado prospectivamente, foram utilizados protocolos baseados em dados observacionais para orientar o cuidado ao paciente . Pacientes com lesão de grau 1 ou 2A não necessitam de terapia específica além dos cuidados de suporte . Uma dieta líquida pode ser iniciada e o paciente pode ser promovido a uma dieta regular em 24 a 48 horas . Pacientes com lesões de grau 2B ou 3 devem ter a alimentação por sonda nasoentérica iniciada após 24 horas para descansar o esôfago . Líquidos orais são permitidos após as primeiras 48 horas se o paciente for capaz de engolir saliva . Como a maioria das mortes é devida à perfuração do esôfago e à mediastinite resultante, a EGD dentro de 24 horas é obrigatória em todas as lesões cáusticas . Pacientes com queimaduras esofágicas resultantes da terapia de ablação também são recomendados a ter EGD em uma semana para avaliar a cura de queimaduras .
O uso de esteróides é contra-indicado para queimaduras químicas do esôfago, uma vez que se tem demonstrado que aumenta a mortalidade . A utilização de esteróides em queimaduras térmicas na laringe e no esôfago não foi firmemente estabelecida . A terapia com bomba de prótons inibidores tem demonstrado melhorar a cura do esôfago em pacientes com lesões esofágicas cáusticas e também é recomendada em pacientes com lesões esofágicas térmicas . Por causa do risco de estricção futura e malignidade com lesões cáusticas, estes pacientes seguem com a gastroenterologia indefinidamente. Resultados a longo prazo não foram determinados para pacientes com queimaduras térmicas devido a uma escassez de casos relatados.
3. Conclusão
Ingestão de bolus alimentares quentes pode causar queimaduras térmicas nas vias aéreas e esofágicas. Problemas das vias aéreas precisam ser tratados agressivamente, com intubação precoce se o paciente apresentar algum problema respiratório. Os pacientes também devem ser submetidos a EGD para avaliar a extensão da lesão esofágica para ajudar a orientar tanto o tratamento como o acompanhamento. A terapia com bomba de prótons inibidores pode ajudar no processo de cura dessas lesões. O uso de esteróides é controverso.