Infuzia intravenoasă de lidocaină ca o componentă a analgeziei multimodale pentru chirurgia colorectală – măsurarea nivelurilor plasmatice

Utilizarea lidocainelor dincolo de anestezia locală și regională a țesuturilor este bine stabilită. Administrată intravenos, este eficientă în obtuzitatea răspunsului simpatic la laringoscopie, în reducerea durerii provocate de injectarea propofolului și este un agent antiaritmic de clasa 1b. Unele centre au demonstrat tratamentul cu succes al durerii neuropatice cronice cu ajutorul lidocainei intravenoase (Challapalli et al. 2009). Studii recente stabilesc beneficiile perfuziei postoperatorii de lidocaină, în special după intervenții chirurgicale gastrointestinale majore, ca o componentă a analgeziei multimodale (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Beneficiile includ analgezia, îmbunătățirea funcției intestinale postoperatorii și o senzație de euforie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). Mecanismul exact de acțiune al lidocainei în acest context nu este încă pe deplin înțeles, dar se știe că are o activitate analgezică directă, că reduce sensibilizarea centrală la durere și că are proprietăți antiinflamatorii (Lauretti 2008).

Siguranța pacienților este de o importanță capitală și, deși niciun pacient nu a prezentat simptome care să sugereze toxicitatea anestezicului local în seria noastră, iar evenimentele adverse grave sunt extrem de rare în meta-analizele publicate, înainte de a progresa în continuare în utilizarea lidocainei intravenoase, am dorit să efectuăm o serie de măsurători plasmatice pentru a ne asigura de siguranța tehnicii noastre. Acest lucru nu a mai fost făcut înainte în acest context și există puține dovezi publicate disponibile pentru a ghida țintele de concentrație plasmatică. Măsurarea nivelurilor nu este oferită în mod obișnuit de laboratoarele spitalicești din Marea Britanie; cu toate acestea, un număr foarte mic de lucrări descriu monitorizarea nivelurilor în mod acut și ajustarea tratamentului pe baza rezultatelor (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).

Nivelurile terapeutice și toxice citate în prezent pentru lidocaină plasmatică se bazează în mare parte pe lucrările din 1960 ale lui Foldes și ale colegilor care au administrat 12 voluntari sănătoși bolusuri rapide de lidocaină intravenos și au măsurat nivelurile (Foldes et al. 1960). Semnele și simptomele raportate au inclus convulsii la doi voluntari. Un an mai târziu, Bromage a publicat un studiu care a măsurat nivelurile la șapte pacienți și le-a corelat cu semnele de toxicitate (Bromage 1961). Aceste studii au sugerat că concentrațiile plasmatice mai mari de 5 μg ml-1 au fost asociate cu simptome neurologice, iar nivelurile mai mari de 10 μg ml-1 cu instabilitate cardiovasculară. Aceste lucrări fac încă obiectul unor ample referințe și par să constituie baza pentru ceea ce se consideră a fi concentrația plasmatică „sigură”. Înainte de aceasta, în 1954, a fost publicată o lucrare britanică care descria o serie de cazuri de 1000 de pacienți și administrarea a până la 750 mg pe oră de lidocaină intravenoasă. Au fost raportate trei crize epileptice, dintre care două au fost puse mai degrabă pe seama unei „erori de administrare” decât pe seama unor complicații ale tratamentului preconizat. Nivelurile plasmatice nu au fost măsurate. Autorii au concluzionat că tehnica lor era sigură și eficientă pentru analgezia intraoperatorie (Clive-Lowe et al. 1954). În comparație, dozele de încărcare și ratele de perfuzie din protocolul nostru sunt relativ conservatoare și se bazează pe un studiu precum cel realizat de Swenson și colegii săi (Swenson et al. 2010), care au utilizat 2 mg min-1 la pacienții cu o greutate mai mare de 70 kg și 1 mg min-1 la pacienții cu o greutate mai mică de 70 kg. Este interesant de remarcat faptul că aceștia și-au schimbat regimul în timpul studiului lor după ce au constatat că pe protocolul lor inițial (folosind 3 mg min-1 la pacienții > 70 kg și 2 mg min-1 la pacienții < 70 kg), mai mulți pacienți au atins niveluri plasmatice potențial toxice (deși nu toate nivelurile absolute sunt raportate în lucrare), inclusiv unul dintre cei 22 de pacienți ai studiului lor, care a prezentat dezorientare și halucinații după 4 zile de lidocaină intravenoasă. Acest pacient a fost raportat că a avut o concentrație plasmatică de lidocaină de 6,5 μg ml-1 la momentul respectiv. Merită să se ia în considerare faptul că efectele clinice observate în acest caz s-ar fi putut datora acumulării de metaboliți ai lidocainei, deoarece farmacocinetica neliniară este demonstrabilă în cazul perfuziilor prelungite de lidocaină (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Protocolul nostru are o durată de numai 12 h, astfel încât evită această potențială problemă.

Concentrațiile plasmatice maxime și, important, dovezile clinice de toxicitate, sunt legate de doza totală, dar și de rata și durata perfuziei. Un bolus rapid este mai probabil să conducă la simptome neurologice (Bromage 1961). În publicațiile care descriu perfuziile intravenoase de lidocaină ca o componentă a analgeziei multimodale pentru durerea perioperatorie, se presupune că nivelurile plasmatice sunt sub concentrațiile toxice descrise de Foldes și Bromage. Rezultatele noastre, care arată că unii pacienți au niveluri de lidocaină cu mult peste pragul de toxicitate, sunt, prin urmare, importante din mai multe motive. În primul rând, aceste niveluri ar putea fi asociate atât cu toxicitatea neurologică, cât și cu cea cardiovasculară, subliniind importanța unei monitorizări adecvate și a formării personalului în gestionarea toxicității, inclusiv a utilizării intralipidei. În al doilea rând, având în vedere că nici noi, nici alți clinicieni care utilizează în mod obișnuit lidocaină intravenoasă nu am observat simptome de toxicitate, chiar și ușoare, este pertinent să ne întrebăm dacă trebuie să revizuim nivelurile citate în contextul unor rate de administrare mult mai lente decât cele utilizate în studiile inițiale care au investigat dozele toxice. Toți pacienții se aflau sub anestezie generală în momentul în care a fost prelevată prima probă, la 30 de minute; prin urmare, simptomele de toxicitate nu au putut fi, desigur, evaluate. Cu toate acestea, am constatat că cele mai ridicate niveluri au fost înregistrate la 12 ore și, prin urmare, pacienții erau pe deplin recuperați și capabili să raporteze simptome de toxicitate, în cazul în care acestea ar fi apărut. În plus, deoarece rata și durata optimă de perfuzie nu sunt încă cunoscute în contextul gestionării durerii postoperatorii, lucrările viitoare ar trebui să includă măsurarea nivelurilor plasmatice, precum și monitorizarea semnelor și simptomelor de toxicitate. În urma analizei, pacienții cu cele mai ridicate niveluri din studiul nostru au fost cazuri de urgență, care, în retrospectivă, este posibil să fi avut insuficiență de organe și hipovolemie care să fi contribuit la alterarea metabolismului lidocainei și la concentrații plasmatice mai ridicate (deOliveira et al. 2010).

Protocolul nostru original a fost conceput folosind două programe fixe de dozare, precum și greutatea corporală reală și nu ideală pentru doze, pentru a reduce riscul de eroare de administrare și pentru a face calculele de dozare mai simple. Având în vedere faptul că am constatat că pacienții mai grei care au urmat protocolul cu doza de 120 mg hr-1 au avut niveluri medii mai mari, inclusiv doi pacienți cu concentrații plasmatice mai mari de 10 μg ml-1, și pentru a încerca să creăm o coerență a concentrațiilor plasmatice la pacienții noștri, am modificat protocolul nostru pentru a utiliza greutatea corporală ideală mai degrabă decât cea reală pentru dozare. Propunem ca lucrările viitoare referitoare la lidocaină intravenoasă să precizeze în mod clar dacă se utilizează greutatea corporală slabă, ideală sau reală pentru dozare, deoarece puține lucrări publicate până în prezent specifică acest lucru.

Spitalul Western General Hospital este una dintre cele mai mari unități colorectale din Marea Britanie. În ultimul deceniu, a existat o schimbare majoră de la chirurgia deschisă la cea laparoscopică. Acest lucru a necesitat o schimbare în practica anestezică pentru a facilita o recuperare îmbunătățită la acest grup de pacienți. Experiența noastră clinică cu lidocaină intravenoasă la peste 2200 de pacienți până în prezent a confirmat beneficiile în ceea ce privește îmbunătățirea calității recuperării și revenirea îmbunătățită a funcției intestinale. Acest lucru este deosebit de relevant, deoarece apariția ileusului la până la o treime dintre pacienții cu rezecție colo-rectală laparoscopică este cel mai frecvent motiv de prelungire a recuperării și a șederii în spital. Aceste constatări se corelează cu meta-analizele (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Considerăm că acest studiu aduce o contribuție importantă la dovezile din ce în ce mai numeroase că infuzia intravenoasă de lidocaină după o intervenție chirurgicală laparoscopică este sigură și eficientă.

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *