DISCUȚII
Conceptul de tratament conservator al pancreatitei acute severe provine din mai multe surse. În primul rând, am aflat că un episod de pancreatită acută severă evoluează în două faze. Primele 10 până la 14 zile sunt caracterizate de un sindrom de răspuns inflamator sistemic întreținut prin eliberarea de diverși mediatori inflamatori. 3,4 Producerea unor astfel de mediatori în cantități mari poate duce la insuficiență de organ la distanță, iar intervenția chirurgicală nu pare a fi cea mai potrivită în acest stadiu al bolii. În al doilea rând, tratamentul la terapie intensivă s-a îmbunătățit semnificativ în ultimul deceniu, iar pacienții cu pancreatită acută severă sunt cel mai bine gestionați acolo. 31 În al treilea rând, complicațiile septice din a doua fază a bolii pot fi reduse și întârziate prin utilizarea unor antibiotice adecvate. 16,21,22,32 În al patrulea rând, un studiu anterior a furnizat dovezi că managementul conservator este fezabil la pacienții cu necroză sterilă. 24
Studiul nostru demonstrează și confirmă faptul că tratamentul conservator al necrozei sterile folosind antibiotice timpurii este sigur și eficient. Din 56 de pacienți cu NP sterilă gestionați fără intervenție chirurgicală, 1 pacient a decedat din cauza sindromului de detresă respiratorie severă. Studiile prospective controlate recente au demonstrat că prevalența infecției pancreatice în NP ar putea fi redusă semnificativ la 10% până la 43% dacă antibioticele cu eficacitate dovedită în pancreatita acută ar fi administrate precoce. 17,19,33 Studiul nostru susține acest lucru, demonstrând o rată de infecție de 34% în NP, care este mai mică decât datele de prevalență de până la 70% din anii 1980, observate la pacienții care nu au primit tratament antibiotic profilactic. 8,34,35 Infecția pancreatică este considerată ca fiind principalul factor de risc pentru deces la pacienții cu pancreatită acută, 9 iar prevenirea acestui factor de risc pare să reprezinte un pas important în managementul NP. Această afirmație este susținută și de datele din mai multe studii randomizate contemporane care au fost supuse metaanalizei, care arată o îmbunătățire a rezultatelor asociată cu tratamentul antibiotic. 21,22,32 În consecință, un număr semnificativ de clinicieni utilizează profilaxia antibiotică în tratamentul inițial al pacienților cu boală severă previzibilă. 36 Excluderea infecției în NP și, astfel, evitarea măsurilor chirurgicale, care sunt încă abordări standard pentru necroza infectată, ar putea reduce considerabil cheltuielile spitalicești în viitor. Datele altor grupuri pledează pentru tratamentul chirurgical în necroza sterilă, în special la pacienții cu insuficiență multiplă de organe în curs de desfășurare sau cu complicații locale, cum ar fi o mărire inflamatorie a pancreasului care cauzează obstrucția tractului gastrointestinal sau a canalului biliar comun. 25,26 Studiul nostru demonstrează că 33 din 35 de pacienți cu necroză sterilă și insuficiență de organ au răspuns bine la tratamentul de terapie intensivă, inclusiv ventilație mecanică, tratament cu catecolamine pentru insuficiența cardiocirculatorie și hemodializă pentru insuficiența renală. Cu toate acestea, în seria noastră, un pacient cu insuficiență multiplă timpurie de organe care nu a răspuns la terapie intensivă a murit după necrosectomia chirurgicală pentru necroza sterilă. Se poate presupune că, dacă tratamentul antibiotic reușește să prevină infecția, este posibil ca intervenția chirurgicală în NP să nu poată atinge un obiectiv mai bun decât tratamentul conservator. Astfel, în caz de insuficiență multiplă de organe cu progresie rapidă în necroza sterilă, măsurile chirurgicale ar putea să nu depășească această problemă, la fel cum nici tratamentul conservator nu o face în cazurile rare de așa-numită „pancreatită fulminantă. „37
În studiul nostru, stadializarea severității nu a arătat diferențe între pacienții cu necroză sterilă și infectată. Această constatare poate fi explicată prin faptul că scorurile Ranson și APACHE II au fost obținute în prima săptămână a procesului bolii. Criteriile Ranson, prin definiție, sunt înregistrate în primele 48 de ore. Scorul APACHE II a fost calculat zilnic, iar scorul maxim din prima săptămână a fost luat pentru analiza statistică. Cu toate acestea, infecția peripancreatică sau necroza pancreatică a fost diagnosticată după o medie de 21 de zile. Pare probabil că acesta este motivul pentru care pacienții cu necroză infectată, în ciuda gravității egale a bolii documentate inițial, au rămas considerabil mai mult timp în spital și au avut mai multe eșecuri de organ care au apărut după prima săptămână de spitalizare. Alții au raportat rezultate similare, 1 dar alții nu. 5
Motivul diferenței în ceea ce privește prevalența insuficienței de organ, în special în subgrupul de pacienți cu necroză sterilă, ar putea proveni din criterii diferite de clasificare a pacienților și de definire a insuficienței de organ. De asemenea, la pacienții cu necroză infectată, CT cu substanță de contrast a evidențiat mai mulți pacienți cu necroză extinsă în comparație cu cei cu necroză sterilă. Nu se poate stabili din studiul nostru dacă rezultatul nostru (adică necroza mai extinsă la pacienții cu necroză infectată) este cauza apariției infecției sau dacă infecția este cauza necrozei extinse. Mai mulți autori consideră necroza extinsă (de exemplu, necroza de >50% din pancreas) ca fiind un factor de risc pentru infecție. 2,23,38,39 O lucrare recentă a demonstrat că, la pacienții cu necroză sterilă, extinderea necrozei s-a corelat cu frecvența insuficienței de organ, în timp ce necroza infectată a fost asociată cu insuficiența de organ indiferent de extinderea necrozei, 1 susținând conceptul că infecția este principalul factor determinant pentru rezultat.
Rata actuală de deces de 10% la pacienții cu NP este foarte apropiată de cea descrisă de Branum et al, 40 care au descris 50 de pacienți cu NP tratați prin intervenție chirurgicală; 12% dintre aceștia au decedat. Similar cu rezultatele lui Bradley și Allen, 24 noi am constatat o rată de deces mai mare la pacienții cu necroză infectată. Cu toate acestea, la doi pacienți cu necroză infectată care au decedat în cele din urmă, infecția nu a fost diagnosticată la timp și, prin urmare, nu s-a efectuat nicio intervenție chirurgicală. Într-o analiză de intenție de tratament, aceste decese au fost transferate la pacienții cu necroză sterilă, făcând astfel nesemnificativă diferența de rată a mortalității între pacienții cu necroză infectată și cei cu necroză sterilă.
În această serie, pacienții cu necroză sterilă au fost externați acasă după o medie de 23,5 zile; doar trei pacienți au rămas mai mult de 2 luni (a se vedea tabelul 4). Niciunul dintre acești trei nu a fost reinternat în spital pentru durere persistentă sau pancreatită. Conform unui raport recent, 41 ar fi posibil ca întoarcerea la locul de muncă la acești pacienți să fie grăbită prin efectuarea unei intervenții chirurgicale la 4 săptămâni, dacă pacientul rămâne simptomatic.
O a doua constatare majoră a studiului nostru a fost că tratamentul antibiotic precoce al NP modifică spectrul de bacterii la pacienții la care se dezvoltă infecția. S-a demonstrat că translocația bacteriană din intestin este principala cauză a infecției în NP. 42-45 Prin urmare, spectrul bacterian al infecției a fost descris ca fiind în principal gram-negativ și în parte anaerob. După ce am administrat antibiotice cu o eficacitate dominantă împotriva germenilor gram-negativi și anaerobi (imipenem/cilastatin), s-a constatat că bacteriile la mai mult de jumătate dintre pacienții noștri cu infecție pancreatică erau gram-pozitive. În plus, am găsit opt pacienți (29%) infectați cu ciuperci. Într-o serie de 57 de pacienți cu NP, Grewe et al 46 au descris 7 (12%) cu infecție fungică. Acești pacienți au fost tratați cu o medie de patru antibiotice diferite pentru o medie de 23 de zile. Astfel de constatări ridică problema duratei tratamentului antibiotic primar (14 zile în studiul nostru) și a necesității de a utiliza concomitent sau consecutiv agenți eficace împotriva bacteriilor gram-pozitive și a ciupercilor. În plus, este probabil ca aceste infecții „secundare” să nu își aibă originea în intestin, ci mai degrabă să fie dobândite în spital, pătrunzând în pancreas pe cale hematogenă de la cateterele venoase sau urinare, tuburile traheale și așa mai departe. Acest argument al infecției nosocomiale este susținut de momentul în care a apărut infecția în studiul nostru (mai târziu de 20 de zile); în studiile anterioare, aproximativ 40% dintre infecțiile cu germeni gram-negativi au apărut în decurs de 2 săptămâni de la internare. 8,17,19,47 Problema tratamentelor suplimentare primare sau secundare antigram-pozitive și antifungice în NP trebuie abordată în viitoarele studii clinice.
Chirurgia rămâne standardul de aur în tratamentul necrozei pancreatice infectate, 48 iar necrosectomia și lavajul închis continuu au avut succes la 67% dintre pacienții noștri cu necroză infectată. Cu toate acestea, 22% au necesitat o intervenție secundară și 11% o procedură intervențională suplimentară, iar rata complicațiilor a fost de 44%. Fernandez-del Castillo et al41 au descris recent 64 de pacienți tratați chirurgical și au constatat că o singură procedură chirurgicală a fost suficientă la 69% dintre ei. În studiul de față, infecția țesutului necrotic a survenit la o medie de 21 de zile de la debutul bolii, iar intervenția chirurgicală a fost efectuată în cele 24 de ore de la diagnosticarea acesteia. La mai mult de 3 săptămâni de la debutul bolii, demarcația dintre țesutul viabil și cel necrotic este mai ușor de evaluat decât mai devreme în procesul bolii. Această abordare scade riscul de sângerare și minimizează pierderea de țesut vital legată de operație, ceea ce duce la insuficiență pancreatică endocrină și exocrină indusă de operație. 49 Aceeași politică de amânare a intervenției chirurgicale până când demarcarea necrozei pancreatice este mult avansată a fost raportată și de alții. 41
În ultima vreme, a fost generat un interes considerabil în managementul necrozei infectate necrozate nechirurgicale folosind măsuri cu adevărat conservatoare sau intervenționale. Rapoartele unui singur centru în grupuri mici de pacienți de până acum au demonstrat că, chiar și în cazul necrozei infectate, unii pacienți se recuperează cu un management nechirurgical. 50 Este important să se facă diferența între necroza infectată și abcesul pancreatic, o afecțiune care s-a demonstrat că răspunde la tratamentul intervențional. 51 Cu toate acestea, ar putea exista pacienți cu necroză infectată fără insuficiență multiplă de organe care ar răspunde la măsuri nechirurgicale, inclusiv la antibiotice, iar studiile viitoare trebuie să definească această populație. Pentru a extinde acest argument, cel puțin din punct de vedere teoretic, ar fi posibil ca, în grupul nostru de pacienți clasificați ca având necroză sterilă, unii să fi fost infectați și să nu fi fost supuși FNA din cauza unei evoluții clinice silențioase, răspunzând bine la tratamentul conservator. Într-adevăr, un pacient clasificat inițial ca având necroză sterilă a fost reinternat în spital cu necroză infectată la 14 zile de la externarea primară.
În concluzie, datele din studiul nostru susțin conceptul de utilizare a tratamentului conservator pentru NP sterilă față de intervenția chirurgicală pentru necroza infectată, o abordare care ar putea îmbunătăți rata de succes clinic în NP în ceea ce privește rata de deces din trecut.