Upp till 30 procent av de personer som behöver psykisk hälsovård har minst en personlighetsstörning (PD)-karaktäriseras av onormala och missanpassade inre erfarenheter och beteenden. Personlighetsstörningar, även kända som axel II-störningar, omfattar tvångsmässiga störningar, undvikande störningar, paranoida störningar och borderline-störningar. Å andra sidan omfattar axel I-störningar depression och schizofreni – psykiska sjukdomar som anses vara mindre utbredda men mer akuta.
Och även om personer med psykiska störningar kan ha mycket olika personlighetsstörningar har de åtminstone en sak gemensamt: det är troligt att deras psykiska sjukdom inte kommer att försvinna utan professionellt ingripande. Exakt vad detta ingripande bör bestå av är dock fortfarande föremål för debatt. Detta, tillsammans med att störningarna är kända för att vara problematiska att behandla, har inneburit utmaningar för att de ska kunna lösas, eller åtminstone hanteras.
”Personlighetsstörningar uppvisar kroniska, utbredda problem med att komma överens med människor i alla typer av olika sammanhang”, säger Thomas R. Lynch, doktor i psykologi, biträdande professor i psykologi vid Duke University och Duke University Medical Center. ”Och detta inkluderar terapeuter.”
Som ett resultat av detta söker personer med dessa störningar ofta inte behandling, och de som gör det hoppar ofta av, säger han. Personer med borderline personlighetsstörning (BPD) – den mest behandlade personlighetsstörningen – lämnar till exempel behandlingsprogrammen i cirka 70 procent av fallen.
Hur som helst finns det hopp vid horisonten när forskarna börjar leta efter effektiva behandlingar, säger Lynch. Hittills har huvuddelen av forskningen fokuserat på BPD, konstaterar han. Även om utmaningarna är många och forskningen är preliminär, visar särskilt två interventioner – dialektisk beteendeterapi (DBT) och kognitiv terapi (CT) – att de är lovande för BPD, säger forskarna.
Sedan dess står psykologer som vill behandla de övriga nio personlighetsstörningarna inför en brist på befintlig forskning, säger Lynch. Han menar att både den envisa karaktären hos dessa störningar och hos de personer som har dem delvis kan förklara bristen på beprövade behandlingar. De goda nyheterna: Nya teorier om den underliggande känsloregleringen, interpersonella stilar och tankemönster som kännetecknar dessa mindre studerade störningar har lagt grunden för att utveckla interventioner, enligt Lynch.
För att få känslor under kontroll
Personer med den mest studerade av störningarna, BPD, innebär många utmaningar för behandlare. De söker ofta hjälp, men de tenderar också att hoppa av terapin. De kan vara snabba på att öppna sig för en terapeut och kanske ännu snabbare på att stänga av sig. Och även om personer med BPD ofta är sugna på godkännande kan en liten provokation utlösa ett kränkande och till och med våldsamt beteende mot dem som försöker hjälpa dem.
För att hjälpa klienterna att förhandla om detta tryck och drag mellan två beteendeextremer, har Marsha M. Linehan, PhD, en psykologiprofessor vid University of Washington, har utvecklat DBT, som inkluderar veckovisa enskilda rådgivare och gruppträningssessioner om färdigheter som distrittolerans, interpersonell effektivitet, känsloreglering och mindfulness.
Många personer med BPD skadar sig själva för att reglera sina känslor, säger Linehan, som konceptualiserar denna störning som främst en känslomässig dysreglering. I ett försök till självstabilisering använder vissa fysisk smärta – vilket har visat sig minska känslomässig upphetsning, säger hon.
Linehan och andra DBT-utövare uppmuntrar BPD-patienter att utveckla alternativa sätt att kontrollera sina ofta överväldigande och förvirrande känslor. En terapeut kan till exempel lära ut mindfulness, ett koncept som lånats från zenbuddhismen. Genom att praktisera mindfulness kan klienterna observera sina känslor utan att reagera på dem eller söka omedelbar lindring genom självskadebeteende.
Terapeuten måste samtidigt, varnar Linehan, uppskatta verkligheten i klientens känslor. BPD-patienter behöver känslomässig acceptans – en DBT-häftklammer – eftersom de ofta saknade det som barn, säger Linehan. I en invalidiserande miljö kan ett barn till exempel uttrycka ilska och få höra av en förälder att hon är svartsjuk. ”De får aldrig en känsla av att deras behov, önskemål och önskningar är rimliga”, säger Lynch och tillägger att sådana omständigheter kan leda till känslomässiga svårigheter och en problematisk självkänsla. DBT hjälper dessa människor att återställa sin självkänsla och legitimerar deras känslomässiga upplevelser.
Eviden tycks stödja DBT:s effektivitet. I en studie som publicerades i British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1) tilldelades 58 kvinnor med BPD antingen DBT eller behandling som vanligt – vanligtvis en veckosession med en psykoterapeut.
I studien bedömde ett team av kliniker från Amsterdams universitet under ledning av Roel Verheul, PhD, deltagarnas självskadebeteende och skadliga impulsiva beteende, såsom spelande och substansmissbruk, med hjälp av Borderline Personality Disorder Severity Index. Efter sju månaders terapi minskade de DBT-behandlade deltagarna mer framgångsrikt självmordsförsök, självskadebeteenden och självskadebeteenden än de som fick behandling som vanligt. Dessutom var DBT-patienterna nästan dubbelt så benägna att stanna kvar i terapi.
Denna studie, säger Linehan, visar att DBT kan läras och tillämpas effektivt av andra team än hennes eget, förklarar hon.
Förändring av centrala uppfattningar
Vidare DBT betonar känsloreglering, CT, såsom det tillämpas av utövare som Judith Beck, PhD, chef för Beck Institute for Cognitive Therapy and Research i Bala Cynwyd, Pa., också konceptualiserar alla tio personlighetsstörningar som dysfunktionella kärnuppfattningar om sig själv, andra och världen. Den kognitiva terapeuten hjälper människor med dessa störningar att lära sig att identifiera och förändra dessa centrala uppfattningar, säger Beck. Detta sker oftast genom veckosessioner med en utbildad terapeut.
Enligt Beck kan en person med BPD till exempel tro att ”jag är defekt, hjälplös, sårbar och dålig.”
”Allt de gör, allt som händer, slutar med att de upprätthåller dessa övertygelser”, säger Beck. ”Om de inte ger pengar till en hemlös person tror de att de är dåliga. Om de gör det tycker de att de borde ha gett mer.”
För att få bukt med sådana dysfunktionella uppfattningar måste CT-läkare ofta hjälpa patienterna att återbesöka och omtolka erfarenheter från den tidiga barndomen, säger Beck.
En person kan till exempel ha fått upp övertygelsen att ”jag inte räcker till”, eftersom föräldrarna hade tilldelat honom ansvarsområden som han inte var utvecklingsmässigt redo för. ”Kanske blev han ombedd att ta hand om sina yngre syskon, och det var inte orimligt att han misslyckades”, säger Beck.
Beck och andra CT-utövare ber klienterna att gå bortom att tänka på sådana händelser som bevis på otillräcklighet och i stället utforska alternativa betydelser. I idealfallet kommer patienten att förstå vad som ligger till grund för dysfunktionella grundföreställningar och arbetar för att förändra dem. Enligt Beck kan dock problem uppstå om patienten avbryter denna process genom att tillämpa sina dysfunktionella övertygelser på själva terapin.
”Patienter med axel I kommer ofta till terapin och tror att de kan lita på min terapeut och att det här kommer att fungera”, säger Beck. ”Patienter med axel II kan tänka saker som ’Jag kan inte lita på min terapeut, hon kan skada mig’ eller ’Om jag lyssnar på min terapeut kommer det att visa hur svag jag är och hur stark hon är’.”
För att motverka sådant dysfunktionellt tänkande bör terapeuterna vara beredda att hjälpa patienterna att undersöka dysfunktionella uppfattningar om terapeuten eller terapin, säger Beck.
Förberedande försök med kognitiv terapi för BPD ger stöd åt Becks teori. I en sådan studie som är under tryckning i Journal of Personality Disorders och som genomfördes av Gregory K. Brown, PhD, och hans kollegor vid University of Pennsylvania, gynnades 32 personer med BPD av kognitiv terapisessioner som genomfördes varje vecka under ett år.
”Deras borderline-symtom minskade betydligt efter ett års terapi”, säger Brown. Vid uppföljningen uppfyllde 55 procent av deltagarna inte längre diagnostiska kriterier för BPD, tillägger han.
Bortom BPD
De lovande behandlingarna för BPD kan leda till kliniska framsteg för de andra nio personlighetsstörningarna, hoppas forskarna.
Förutom att identifiera dysfunktionella uppfattningar hos personer med BPD har Beck funnit typiska uppfattningar för de andra personlighetsstörningarna. Till exempel tror personen med antisocial PD att ”andra människor är potentiellt exploaterande” och utvecklar den missanpassade strategin att först exploatera andra, säger hon.
Men även om pilotstudier har varit lovande har kognitiv terapi ännu inte visat sig vara en effektiv terapi för andra personlighetsstörningar än BPD. Detsamma gäller dialektisk beteendeterapi, även om en studie som tillämpar DBT på andra personlighetsstörningar är inne på sitt fjärde år.
”Det är för tidigt att rapportera resultat”, säger Lynch, som genomför studien, ”men vi håller på att skriva en handbok om hur man ändrar DBT för andra personlighetsstörningar än borderline.”
Trots skillnaderna i deras tillvägagångssätt är många psykologer eniga om att även om det inte är lätt att behandla personlighetsstörningar är det inte heller omöjligt. ”Att personlighetsstörningar inte går att behandla var en myt som uppstod eftersom det fanns väldigt lite empirisk forskning ,” säger Lynch. ”I takt med att fler studier publiceras kommer vi att se att detta börjar förändras.”