Definition/Inledning
Sekretess spelar en viktig roll i patientvården, men det kan finnas särskilda omständigheter där sekretessen måste brytas inte bara för att garantera patientens säkerhet utan också för att skydda tredje part. Detta begrepp ”skyldighet att varna” härstammar från Kaliforniens högsta domstols mål Tarasoff v. Regents of the University of California som ägde rum på 1970-talet och bestod av två domar kända som Tarasoff I (1974) och Tarasoff II (1976).
Hösten 1968 träffade en man vid namn Prosenjit Poddar, som studerade vid Kaliforniens universitet i Berkeley, en kvinna vid namn Tatiana Tarasoff på en danskurs. Tarasoff kysste Poddar på nyårsafton 1968. Poddar fattade tycke för Tarasoff, men hon gav inte tillbaka. Poddar började kämpa psykiskt med omständigheterna och började träffa en rådgivare på Cowell Memorial Hospital på rekommendation av en vän 1969. Under ett rådgivningsmöte i augusti 1969 avslöjade Poddar för sin psykolog, dr Lawrence Moore, att han tänkte döda Tarasoff. Dr Moore meddelade campuspolisen och bad dem föra Poddar till ett närliggande sjukhus för att inleda en ofrivillig undersökning. Campuspolisen förhörde Poddar men släppte honom kort därefter. När chefen för psykiatrin, dr Harvey Powelson, fick kännedom om händelserna krävde han att alla kliniska anteckningar skulle förstöras, liksom det brev som dr Moore skickade till campuspolisen angående Poddar. Tarasoff återvände till USA från sin resa i oktober och den 27 oktober 1969 kom Poddar hem till Tarasoff, sköt henne med en kulsprutepistol och knivhögg henne flera gånger. Myndigheterna anklagade honom därefter för mord av andra graden, men fem år efter dessa händelser släpptes Poddar på villkor att han omedelbart återvände till sitt hemland Indien. Tarasoffs föräldrar lämnade in en stämning mot University of California, vilket resulterade i Tarasoff I-beslutet som krävde att psykologer skulle varna potentiella offer. Efter en förnyad prövning av fallet 1976 fastställdes i Tarasoff II-beslutet inte bara klinikernas skyldighet att varna potentiella offer, utan också att vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda dessa tredje parter från den betydande fara som patienterna utgör. Ett berömt citat av domare Tobriner som sammanfattade beslutet löd:
Det har funnits andra utvidgningar av skyldigheten att skydda tredje part, t.ex. i de fall då en patient inte bör använda ett motorfordon på grund av vissa tillstånd, när patienten informeras om läkemedelsbiverkningar och risker i samband med ett ingrepp och när en patient kan överföra en smittsam sjukdom till allmänheten.
Den amerikanska psykiatriska sammanslutningen fastställde 1987 riktlinjer för läkare om ”skyldigheten att skydda”. Enligt riktlinjerna måste en patient uttrycka ett tydligt hot om att döda eller allvarligt skada en specifik person (eller åtminstone ett rimligt identifierat offer), uttrycka hot om förstörelse av egendom som kan utsätta andra för fara, uttrycka ett uppsåt och även ha förmågan att genomföra hotet. Leverantören måste vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda tredje part, t.ex. meddela det eller de identifierbara offren, underrätta polisen eller lägga patienten på sjukhus frivilligt/frivilligt. Det har inte funnits några etablerade rättsliga standardriktlinjer för att bedöma risken för tredje part.
Det är viktigt att notera att innebörden av begreppet ”konfidentialitet” inte är densamma som ”privilegium”. Konfidentialitet hänvisar till ett etiskt begrepp som förklarar att kliniker måste hålla patientinformation hemlig såvida inte patienten (eller den juridiskt utsedda ställföreträdande beslutsfattaren) ger sitt samtycke till att informationen avslöjas, ett domstolsbeslut fattas av en domare som begär att informationen ska lämnas ut, den (minst nödvändiga) informationen måste meddelas för fortsatt behandling av patienten, t.ex. vid civilrättsliga tvångsomhändertaganden och slutligen när obligatorisk rapportering krävs, t.ex. vid misstanke om barnmisshandel eller Tarasoff-varningen.
Tecknet ”privilegium” är en juridisk term och innebär att en patient har rätt att undanhålla all kommunikation med sin behandlare från domstolsförfaranden så länge som kommunikationen var konfidentiell och fri från närvaro eller kännedom från tredje part. Som en följd av detta kan klinikern inte vittna i domstol om kommunikationen som skedde mellan dem och patienten om inte patienten viftar med sin rätt till sekretess. Det finns dock flera undantag från tystnadsplikten. Dessa inkluderar rättsliga förfaranden där svaranden tar upp frågan om sin psykiska hälsa, ofrivilliga sjukhusvistelser och där en domare beordrar en utvärdering.
De federala lagarna om patient-psykoterapeutprivilegiet infördes 1996 efter ett fall i USA:s högsta domstol, Jaffee v. Redmond, där käranden begärde anteckningar om psykoterapi av en polis (svaranden) som dödligt skjutit en man. Domstolen drog slutsatsen att sekretess gäller för kommunikation mellan patient och psykoterapeut eftersom kommunikationen var 1) konfidentiell, 2) med en licensierad psykoterapeut och 3) skedde vid tidpunkten för terapin. Domaren i målet Jaffee mot Redmond, domare Stevens, lade till en fotnot (nitton) som medgav ett undantag från patient-psykoterapeutsekretessen i de fall då utlämnande av information kan förhindra en betydande risk för skada på patienten eller andra, vilket blev känt som ”undantaget för farliga patienter”. Undantagen från privilegiet mellan psykoterapeut och patient är bland annat undantaget för farliga patienter, undantaget för patienter som är rättssökande/klagomål om felbehandling och när patienten avslöjar planer på att begå brott/bedrägeri eller ber klinikern om hjälp för att avvärja straffet för ett brott som redan har begåtts.
Alltså, andra viktiga lagar som rör anmälningsplikt gäller patienter med skottskador, övergrepp mot eller försummelse av äldre samt övergrepp mot eller försummelse av barn. Uppskattningar visar att upp till 10 % av de äldre drabbas av någon form av övergrepp eller försummelse, och många delstater införde lagar om obligatorisk rapportering av övergrepp mot äldre efter Older Americans Act (1975). Förekomsten av barnmisshandel är ännu högre, och den vanligaste typen av misshandel är känslomässig misshandel och försummelse. År 1963 infördes de första lagarna om obligatorisk rapportering av barnmisshandel i USA 1963, och 1974 antog kongressen Child Abuse Prevention and Treatment Act (lagen om förebyggande och behandling av barnmisshandel), vilket resulterade i inrättandet av program för barnskydd. Att rapportera ett misstänkt övergrepp innebär i allmänhet att man ringer missbruksjouren eller fyller i ett formulär på nätet. Underlåtenhet att rapportera misshandel kan leda till en förseelse som bestraffas med böter samt ett eventuellt civilrättsligt förfarande mot den obligatoriska rapportören. De vanligaste anmälarna av barnmisshandel är lärare, skolpersonal, läkare, socialarbetare, mentalvårdspersonal, personer som arbetar inom barnomsorgen, brottsbekämpande myndigheter, rättsläkare/medicinska undersökare samt andra anställda inom hälso- och sjukvården.