En ortopedisk kirurg som behandlar en patient, 29 år, på ett tertiärt medicinskt centrum frågar en anställd psykiater om råd. Patienten – som har kroniska bilaterala knäinfektioner – bor 350 mil bort. Hennes behandlingsresistenta sjukdom har gjort de lokala läkarna besvikna och frustrerade. Hennes infektioner har bestått trots flera antibiotikakurer och många kirurgiska ingrepp.
På grund av skador på den högra knäleden kan hon inte bära vikt eller gå. Hon är legitimerad sjuksköterska och har inte kunnat arbeta eller ta hand om sina barn i skolåldern på två år. Kirurgen berättar för psykiatern att patienten förnekar psykiatriska besvär utöver sorg över sin oförmåga att fullgöra sitt ansvar. Hon uttrycker en önskan om att återhämta sig och förnekar bestämt att hon manipulerar sitt sår eller gör något som stör läkningen. Det medicinska/kirurgiska teamet har noterat att medan hon är borta från hemmet och får ortopedisk vård, besöker eller ringer hennes make aldrig.
Fall som det som beskrivs ovan är sällsynta, men psykiatriker möter ibland patienter med dessa förbryllande egenskaper. När patientens sjukdom inte svarar på behandlingen som förväntat – eller fortskrider – måste medlemmarna i det medicinska/psykiatriska teamet ställa sig dessa frågor:
- Har vi att göra med en läkemedelsresistent infektion?
- Håller sig patienten helt och hållet till behandlingen?
- Gör patienten något för att vidmakthålla denna sjukdomsprocess och vill förbli sjuk?
Att ställa den sista frågan är svårt men nödvändigt i vissa situationer. De flesta av oss kan inte föreställa oss varför en person skulle vilja förbli sjuk. Varför skulle någon vara villig att utstå smärta och flera sjukhusvistelser, förbli isolerad från familjen och riskera ett permanent funktionshinder? Ändå strävar ett okänt antal människor efter att verka ohälsosamma så att de kan få fortsatt medicinsk vård.
Vad är fiktiva störningar?
Faktiska störningar är psykiatriska tillstånd där patienterna medvetet framställer sig själva som sjuka. De kan uppvisa fysiska eller psykologiska symtom eller både och. Deras mål är att inta den sjuka rollen – inte att skaffa skydd, få ekonomisk hjälp, undvika fängelse osv, vilket skulle falla in under andra diagnoser såsom simulering.
Tabell 1
DSM-IV DIAGNOSTIC CRITERIA FOR FACTITITIOUS DISORDER
- Avsiktlig framställning eller skenande av fysiska eller psykiska tecken eller symptom.
- Motivationen för beteendena är att inta den sjuka rollen.
- Externa incitament för beteendena (t.ex. ekonomisk vinning, undvikande av juridiskt ansvar eller förbättring av det fysiska välbefinnandet, som vid simulering) saknas.
Typer
- Med övervägande psykologiska tecken och symtom
- Med övervägande fysiska tecken och symtom
- Med kombinerade psykiska och fysiska tecken och symtom
Källa: DSM-IV-TR
DSM-IV-kriterierna är enkla och inkluderande (tabell 1).1 De specificerar inte:
- närvaron av medicinska och/eller psykiatriska störningar, som inte utesluter diagnosen
- skäl till varför en person kan vilja ta på sig den sjuka rollen.
Den medicinska litteraturen om faktiösa störningar innehåller många övertygande fallrapporter. Den hemlighetsfulla karaktären hos de flesta patienter med faktiösa besvär har dock gjort det svårt att genomföra noggrant utformade samhällsbaserade studier, prospektiva studier eller kontrollerade randomiserade prövningar. Eftersom forskningen är knapphändig är mycket okänt om vem som drabbas av faktiös störning, vad som orsakar den och hur den ska behandlas.
Differentiell diagnos
Faktiös störning varierar i svårighetsgrad. Bland de subtyper som föreslagits av Folks et al (tabell 2),2 kan patienter i kategorierna 3, 4 och 5 – som producerar fysisk sjukdom – potentiellt identifieras genom diagnostiska tester.3 Patienter i kategorierna 1 och 2 – som överdriver fysiska symtom och ger en falsk sjukdomshistoria – kan vara svårare att upptäcka.
I de fall där patienterna överdriver symtom eller fabricerar historier, finns det vanligen lite objektiv information tillgänglig för de behandlande läkarna. Läkarjournaler som avslöjar flera inskrivningar eller besök på akutmottagningen kan erhållas från andra institutioner endast om patienten ger sitt tillstånd. Ofta ger patienten dock inte sitt samtycke eller så kan materialet inte lokaliseras.
Tredjepartsbetalarnas förfaranden för förhandsgodkännande och användningsgranskningar kan säga mycket om en patients sökande efter vård. Patienter som är arbetslösa eller som är skilda från sina makar kan dock förlora sitt försäkringsskydd med tiden. Statliga stödprogram som Medicare och Medicaid ger vård till många patienter med dessa kroniska problem och utför inte samma grad av nyttjandegranskning.
Munchausenstörning – en variant av faktiös störning – erkänns inte av DSM-IV. Termen – även om den fortfarande används främst av icke-psykiatriker – anses allmänt sett vara föråldrad. Termen är reserverad för patienter med den allvarligaste och mest kroniska formen av faktiserande störning.4 De få studier som gjorts av patienter med denna variant har inte på ett adekvat sätt undersökt specificiteten och känsligheten hos deras kärnsymtom eller andra kännetecken, som t.ex. framställning av ett vilseledande medicinskt tillstånd, resor till flera medicinska centra (peregrination) och berättande av sagor (pseudologia fantastica).
Somatoform störning. Om läkare misstänker att en patients sjukdom tar ett ovanligt förlopp kan de misstänka en somatoform snarare än en fiktiv sjukdom. Patienter med somatoform störning producerar inte avsiktligt sina symtom, medan patienter med faktiös störning medvetet försöker framstå som sjuka. I båda fallen är den bakomliggande orsaken omedveten.