DISKUSSION
Denna studie visar att exponering för Alternaria alternata i hemmet har ett positivt samband med aktuell astma. Även om exponeringsnivåerna för svamp i inomhusmiljöer vanligtvis är lägre än utomhus,15,28 tyder våra resultat på att exponering för A alternata inomhus bidrar till astmasymptom. Bland den undersökta amerikanska befolkningen ökade oddsen för att ha astmasymtom under det senaste året signifikant med högre inomhusnivåer av A alternata-antigener. Detta samband förblev konsekvent efter justering för andra potentiella riskfaktorer, inklusive exponering för andra allergener inomhus och endotoxin.
Inomhusexponering är av stor betydelse när det gäller astma eftersom människor tillbringar större delen av sin tid i inomhusmiljöer, särskilt i hemmet.29 Förutom de viktigaste allergenerna inomhus, som genereras från leddjur och djur, har exponering för svampallergenerna förknippats med astma.2,15 I synnerhet har Alternaria-känslighet och ökade antal Alternaria-sporer i atmosfären upprepade gånger förknippats med astmarelaterade utfall.1,2,4-8,12 Få studier har dock bedömt exponering för Alternaria i inomhusmiljöer9,10; exponering för Alternaria har i allmänhet ansetts komma främst från utomhusmiljöer.
I den här studien ökade högre halter av A alternata-antigen i hemmet oddsen att ha astmasymtom under det senaste året. Sambandet är sannolikt exponeringsberoende eftersom prevalensen av aktuell symtomatisk astma ökade med ökande Alternaria-koncentrationer. Alla provtagningsplatser uppvisade en ökande trend, även om sambandet var svagare för sovrumssängar. Trots en ganska jämn fördelning över platserna var Alternaria-koncentrationerna lägst i sängar.24 Även om Alternaria-nivåerna i viss utsträckning var korrelerade med nivåerna av dammkvalsterallergen, musurinprotein och endotoxin (data visas inte) bidrog inomhusexponering för Alternaria oberoende av varandra till astmasymtom. Efter justering för potentiella confounders, inklusive förekomsten av andra allergener inomhus, endotoxin eller dammvikt, förändrades inte OR:erna nämnvärt och storleken på effekten förblev densamma (tabell III; se denna artikels tabell E1 i Online Repository på www.jacionline.org).
Exponering och sensibilisering för Alternaria har visat sig vara viktiga riskfaktorer för astma, särskilt bland barn.5,6,8,12 I vår population var aktiva astmasymtom något vanligare bland barn än bland vuxna (8,4 % jämfört med 6,5 %; P = 0,12 för skillnaden), men den observerade effekten ändrades inte av ålder. Även om punktskattningen för sambandet var högre bland barn än bland vuxna fanns det inga tecken på signifikant interaktion. Vi hade inte detaljerad information om astmas svårighetsgrad bland studiedeltagarna, men exponering inomhus för A alternata verkade bidra till aktiva astmasymtom oavsett om försökspersonerna använde astmamedicin eller ej.
Och även om sensibilisering mot Alternaria också har förknippats med allergisk rinit,30,31 var inomhusexponering för antigener från A alternata inte förknippad med läkardiagnostiserad hösnuva i den här populationen. Bristen på samband var inte nödvändigtvis oväntad eftersom vi inte hade någon information om huruvida individer med diagnostiserad hösnuva manifesterade några aktiva symtom. Prevalensen av symtomgivande hösnuva tenderar vanligtvis att minska med stigande ålder, efter att ha nått sin topp under tonåren.32,33 På motsvarande sätt har svarsfrekvensen för hudtest mot vanliga allergener, inklusive Alternaria, visat sig minska med stigande ålder.34 Eftersom prevalensen av läkardiagnostiserad hösnuva var högre bland vuxna än bland barn (18,2 % jämfört med 12,0 %; P < .01 för skillnad), kan många av individerna med hösnuva-diagnos ha varit symtomfria på grund av minskad reaktivitet mot allergener.
Effekterna av svampexponering är generellt sett större bland individer som har känslighet för svampallergener i hudpricktest.3-5,8,15 Sensibilisering mot Alternaria har visat sig vara betydligt högre bland personer med astma än bland personer utan astma.35 Vi kunde inte fastställa Alternaria-känslighet bland studiedeltagarna eftersom vi saknade detaljerad information om deras sensibiliseringsstatus. Även om oddsen för att ha en astmadiagnos var betydligt högre bland dem som rapporterade läkardiagnostiserade allergier, ändrades inte det observerade sambandet mellan aktuell astma och inomhusexponering för A alternata av atopi. Även om svampallergenerna är kända för att inducera IgE-medierad överkänslighet kan exponering för svampar inducera icke-IgE-medierade inflammatoriska och immunologiska processer; partiklar som härrör från svampar innehåller en mängd biologiskt aktiva molekyler, inte bara allergener.2,36 Det har föreslagits att exponering för svampar kan främja adjuvanta effekter på allergiska immunreaktioner.37 Svampproteaser kan också interagera direkt med luftvägsepitelet. En nyligen genomförd studie visade till exempel att proteaser som finns i extrakt av A alternata inducerade morfologiska förändringar, cellskrapning och produktion av proinflammatoriska cytokiner.38
Frånvaron av standardiserade mättekniker för utvärdering av exponering för svampallergena allergener har varit en stor begränsning vid riskbedömning. Eftersom tolkningen av data om exponering för svamp är både komplex och omtvistad finns det inga tröskelvärden för exponering. Även om mAb-baserade tester är mer känsliga och specifika för ett enskilt allergiframkallande protein (t.ex. Alt a 1), uttrycker allergiframkallande svampar en stor variabilitet i allergenprofiler beroende på de miljöförhållanden under vilka de växer.17,25 Vissa tidigare studier har haft svårigheter att upptäcka Alternaria-allergener i miljöprover med mAb-baserade tester, även bland populationer där Alternaria-känslighet och exponering för Alternaria-sporer är kända för att vara vanliga.22,39,40 Vi mätte koncentrationer av A alternata-antigen i damm med en polyklonal anti-A alternata-antikroppsanalys, som var den bästa tillgängliga analysen vid tidpunkten för undersökningen. Eftersom de polyklonala antikropparna av kanin mot A alternata (Greer Laboratories, Inc.) har framställts mot de cellulära antigener som härrör från hela mycelextrakt av A alternata, binder de till en mängd olika antigena komponenter, inklusive, men inte begränsat till, kända allergener. Även om möjligheten till korsreaktivitet inte kan uteslutas i den aktuella studien kan monoklonala svampantikroppar också ha utbredd korsreaktivitet41 . Det är också värt att notera att diagnosen av Alternaria-inducerad allergi och astma till stor del har förlitat sig på användningen av råfiltrat och mycelextrakt av A alternata, som är varierande och saknar standardisering.
Och även om den mest intensiva exponeringen för Alternaria sker utomhus under sommar- och höstmånaderna, när antalet atmosfäriska sporer är som störst,1 tyder våra resultat på att inomhusexponering kan bidra till perenna astmasymtom oberoende av varandra. Det är osannolikt att inomhusnivån av Alternaria är ett surrogat för utomhusnivåerna eftersom inomhusnivåerna av Alternaria inte återspeglade de säsongsmönster som är typiska för utomhusnivåerna (se denna artikels tabell E2 i Online Repository på www.jacionline.org). I överensstämmelse med tidigare studier28,42-44 har vi nyligen visat att regionala faktorer, bostadsegenskaper och de boendes beteende kan påverka svampnivåerna inomhus på ett betydande sätt.24
En central svårighet i alla epidemiologiska studier som undersöker astmaprevalensen har varit problemet med validering, eftersom det inte finns någon guldstandard för astma. I den här studien baserades astmarelaterade resultat på självrapporterade symtom, diagnos och läkemedelsanvändning, vilket kan medföra bias. Prevalensen av astma i studiepopulationen skiljde sig dock inte signifikant från den i andra nationella prevalensuppskattningar (t.ex. någonsin diagnostiserad och aktuell astma).26
Vi erkänner att studiens tvärsnittsnatur är en begränsning. Vi fokuserade främst på aktiva astmasymtom under de senaste 12 månaderna, eftersom det tidsmässiga sambandet mellan resultat och exponering kan vara svårt att fastställa i tvärsnittsstudier. Vi saknade detaljerade uppgifter om sensibilisering (t.ex. hudpricktest, specifikt IgE), men å andra sidan ändrades inte sambandet mellan aktuell astma och Alternaria-nivåer av atopisk status. För att karakterisera exponeringen i detalj bedömde vi exponeringsnivåerna över flera hushållsställen. Även om vi inte kunde bedöma säsongsvariationen i Alternaria-nivåerna i enskilda hem, genomfördes provtagningen i undersökningen under sommar-, höst- och vintermånaderna i varje geografiskt område för att fånga upp säsongsvariationen i uppgifterna. Prover av sedimenterat damm anses ofta vara mindre påverkade av tidsmässig och rumslig variabilitet, är reproducerbara och representerar långsiktig exponering bättre än kortvarig luftprovtagning, även om det inte finns någon tydlig överenskommelse om hur man ska bedöma svampexponering över tid.21,45 För andra vanliga allergener inomhus har dock mätning av allergenkoncentrationen i reservoardamm generellt sett använts som ett standardindex för exponering.
En av de främsta styrkorna med den här studien är att undersökningsurvalet är nationellt representativt. De viktade egenskaperna hos undersökningsurvalet, inklusive fördelningen av bostadsegenskaper, socioekonomiska och demografiska faktorer, var mycket lika de egenskaper som erhållits från andra nationella undersökningar23 . NSLAH är den första befolkningsbaserade studien som inte bara mätte antigena och allergiframkallande komponenter av A alternata utan också samtidigt uppskattade nivåerna av andra vanliga inomhusallergener och endotoxin i USA:s bostadsbestånd.
Denna studie ger ny information om Alternariaexponering i samband med astma, vilket tyder på att inomhusexponering för antigener från A alternata är förknippad med aktiva astmasymtom. För att fastställa kliniskt relevanta exponeringsnivåer i inomhusmiljöer krävs ytterligare forskning, eftersom immunoassays som används för att bedöma exponering för svampallergener inte har uppnått samma tillförlitlighet som liknande assays för andra allergener.1 Undvikande av astmautlösare har dock varit en grundläggande del av behandlingen av patienter med astma.46,47 Även om det är viktigt att begränsa utomhusexponeringen för Alternaria när de atmosfäriska koncentrationerna av sporer är höga, kan åtgärder som minskar inomhusexponeringen för Alternaria också bidra till att kontrollera astmaexacerbationer, särskilt bland Alternaria-känsliga individer. Nivåerna av A alternata-antigen inomhus påverkas av både regionala och bostadsrelaterade faktorer, varav en del kan ändras.24 Personer med astma har sannolikt nytta av att förebygga mögel- och fuktrelaterade problem och av att få sina bostäder rengjorda regelbundet, eftersom dessa åtgärder inte bara kan minska Alternaria-antigennivåerna, utan också sänka nivåerna av andra potentiella astmautlösande faktorer i hemmet.