Psykiatriker och andra kliniker inom psykisk hälsa är särskilt känsliga för vikarierande trauma på grund av upprepad exponering för avskräckande detaljer om patienters traumatiska upplevelser. Förståelsen av trauma har utvecklats sedan stridsstress först observerades hos soldater som återvände från krig, och tillkomsten av #MeToo-rörelsen ökade medvetenheten om förekomsten av trauma i den allmänna befolkningen. Erkännandet av ett brett spektrum av traumatiska upplevelser – fysiska eller sexuella övergrepp, bilolyckor, livshotande sjukdom, oväntad död eller allvarlig skada på viktiga personer, bevittnande av svårt mänskligt lidande, naturkatastrofer, krig, terrorism – har konsekvenser för förståelsen av sårbarheten för indirekta trauman som är inneboende i en klinikers praktik.
Medkänsla när man bekräftar någon annans lidande gör klinikern sårbar. Vicarious trauma avser negativa förändringar i klinikerns syn på sig själv, andra och världen till följd av upprepat empatiskt engagemang i patienters traumarelaterade tankar, minnen och känslor.1 Denna konstruktion bygger på den konstruktivistiska självutvecklingsteorin (CSDT) om personlighet som konceptualiserar trauma som en störning av mänsklig utveckling och anpassning, särskilt störning av de grundläggande mänskliga behoven av trygghet, uppskattning, tillit, kontroll, oberoende och intimitet. Utifrån CSDT-perspektivet störs klinikerns ansträngningar att anpassa sig till exponering för patienternas traumatiska minnen och känslomässiga reaktioner. Empatiskt lyssnande till berättelse efter berättelse om mänskligt lidande utmanar klinikerns djupt rotade övertygelser, antaganden och förväntningar, vilket kan visa sig i form av påträngande tankar och bilder samt andra känslomässiga och beteendemässiga manifestationer.2
Överlappande begrepp som påverkar arbetet: utbrändhet, medkänslomässig trötthet, vikarierande trauma
Det finns en samsyn inom yrkeskåren om att sekundär exponering för patienters trauma kan ha en potentiell negativ påverkan på vårdkvaliteten och det professionella välbefinnandet. De överlappande teorierna och konstruktionerna är dock inte allmänt väl förstådda av tjänsteleverantörerna. Vid en genomgång av litteraturen är de mest frekventa konstruktioner som används omväxlande med ställföreträdande trauma sekundär traumatisk stress, compassion fatigue och utbrändhet.
Compassion fatigue kallades ursprungligen för sekundärt traumatiskt stressyndrom som observerades hos vårdare och familjemedlemmar till överlevare av trauman och som speglade symtom på PTSD, men med lägre intensitet.3 Termen compassion fatigue, som myntades av Charles Figley, anses vara en mindre stigmatiserande karaktärisering än sekundär traumatisk stress. Den definieras som empatisk påfrestning och allmän utmattning till följd av att man tar hand om människor i nöd och förknippas oftast med hjälparbetare som första hjälparbetare, sjuksköterskor, läkare och katastrofhjälpare.4 I likhet med ställföreträdande trauma involverar den empatiskt engagemang och sekundär traumaexponering, vilket skulle kunna visa sig i form av PTSD-liknande symtom. Till skillnad från vicarious trauma kan symtomen dock manifesteras utan kumulativ sekundär traumaexponering, och compassion fatigue är inte förknippad med kognitiva störningar.
Till skillnad från vicarious trauma är både compassion fatigue och utbrändhet inte specifika för kliniker som arbetar med överlevande från trauman, men alla tre konstruktioner beskriver manifestationer av emotionell och fysisk utmattning. Utbrändhet definieras som ett ihållande tillstånd av utmattning, cynism och ineffektivitet till följd av arbetsrelaterad stress.5 Den centrala domänen för utbrändhet är känslomässig utmattning på grund av höga arbetskrav och visar sig ofta i form av frekvent frånvaro, kronisk senareläggning och underprestationer i samband med kliniska och administrativa ansvarsområden.
Är vikarierande trauma en specifik form av utbrändhet?
Vikarierande trauma är den enda konstruktionen som specifikt beskriver en kumulativ, långvarig påverkan på klinikers personliga uppfattningar och världsbild. Vid närmare granskning beskriver dock två av de tre områdena för utbrändhet – cynism eller depersonalisering och minskad känsla av prestation eller ineffektivitet – förändringar i kognition, känslor och beteenden. Vicarious trauma och utbrändhet har betraktats som begreppsmässigt skilda utifrån antagandet att kognitiva störningar i samband med utbrändhet är begränsade till arbetsförhållanden medan effekterna av vicarious trauma är mer omfattande. Det finns fler polemiska argument om alla överlappande begrepp än bevis i litteraturen för att stödja detta antagande. Att bedriva mer forskning har allmänt rekommenderats och den ackumulerade litteraturen om utbrändhet under de senaste åren skulle kunna visa vägen till begreppsmässig klarhet och betydande konsekvenser för ledningen.
Säkerhet och välbefinnande på arbetsplatsen
Kongressen skapade Occupational Safety and Health Administration (OSHA), under ledning av arbetsmarknadsdepartementet, för att garantera säkerheten på arbetsplatsen genom att minska farliga förhållanden som skulle kunna orsaka sjukdomar och skador hos arbetstagarna. OSHA-interventioner ändrar arbetsmiljön för att minimera arbetsrelaterade risker från exponering för fysiska, biologiska, kemiska, ergonomiska och psykosociala faror och stressiga arbetssituationer.6
Vicarious trauma är en psykologisk fara för mentalvårdskliniker och säkra arbetsförhållanden bör visa på insatser för att mildra effekterna av exponering för sekundära trauman. År 2013 reviderade American Psychiatric Association diagnoskriterierna för PTSD DSM-5 och de lade till ”upprepad eller extrem indirekt exponering för avskräckande detaljer om en traumatisk händelse” som en kvalificerande stressfaktor för att uppfylla kriterierna för diagnosen PTSD. Detta kriterium stöder påståendet att sekundär exponering för trauma är en arbetsrelaterad risk och antyder att om det inte åtgärdas kan vikarierande trauma och utbrändhet utvecklas till PTSD.
Studier har visat att det är effektivare att integrera program för arbetssäkerhet och välbefinnande när det gäller att minska kroniska sjukdomar.7 Välbefinnande och egenvårdsrutiner minskar individuella riskrelaterade faktorer medan arbetssäkerhet minskar arbetsrelaterade riskfaktorer. Exempel på välbefinnandeprogram är rökavvänjning, viktkontroll, hälsosam kost, fysisk aktivitet, influensavaccination, meditation och mindfulness. Att kombinera välbefinnandepraxis och psykologisk säkerhet i arbetet för kliniker är en heltäckande riskhanteringsstrategi för att förebygga vikarierande trauma och utbrändhet och främja resiliens.
Meningsfulla åtgärder för att främja resiliens och förebygga vikarierande trauma och utbrändhet
Integrera utbildning om vikarierande trauma i läroplanen
Residensutbildningar, praktikplatser/externship kan anta ett primärpreventivt tillvägagångssätt genom att integrera vikarierande trauma och utbrändhet i den akademiska läroplanen. En kurs om trauma och PTSD är inte komplett utan att lära ut vikarierande trauma och ett forum om utbrändhet utan att diskutera vikarierande trauma är ett förbiseende. FEMA och SAMHSA har erkänt behovet av att bättre förstå de negativa psykiska konsekvenserna av katastrofarbete genom att kräva att programmen ska innehålla utbildningsevenemang och stödtjänster om medlidande trötthet, sekundär traumatisk stress och vikarierande trauma före utplacering.8
Screening och självbedömning
Screening är en sekundärpreventiv strategi, och många arbetsgivare screenar för stress på arbetsplatsen och erbjuder hälsocoachning, stresshantering och relaterade program när det är lämpligt.9 Rättsmedicinare som reagerar på omfattande katastrofer genomgår screening för stressrelaterade störningar för att övervaka uppkomsten av negativa resultat för den psykiska hälsan.10 På samma sätt ökar erbjudandet av verktyg för självbedömning och screening av ställföreträdande trauma medvetenheten om personliga styrkor och sårbarheter och fastställer en baslinje för symtom som skulle kunna övervakas över tid.
Det finns ett antal standardiserade verktyg som kan bedöma symtom på ställföreträdande trauma (tabell). De flesta av dessa standardiserade verktyg har utvecklats för att mäta andra begrepp som rör påverkan på arbetet och har inte validerats psykometriskt för att bedöma vikarierande trauma. De har dock anpassats för forskningsändamål och accepterats som screeningverktyg för vikarierande trauma. De är inte avsedda att vara diagnostiska verktyg. Verktygen kan snarare användas för att övervaka förändringar i symptomatologin på lång sikt. Självadministrerade verktyg som är tillgängliga elektroniskt ökar tillgängligheten och integriteten och uppmuntrar personalen att delta.
Förbättra personligt och professionellt stöd
Socialt stöd, både personligt och professionellt, är en skyddsfaktor och har förknippats med en minskad risk för vikarierande trauma. Samråd med kollegor och jämnåriga har visat sig minska känslan av isolering och öka känslan av effektivitet.4,11 Chefer och handledare har en nyckelroll när det gäller att förbättra personalens stöd. Cheferna kan använda sig av individuell handledning för att ge stöd i utmanande fall och för att hantera fallbelastningen och se till att det finns en balans mellan volymen och komplexiteten hos traumapatienterna för varje kliniker. Forskning har visat att det finns ett samband mellan ett stort antal fall av traumapatienter och en ökad risk för symtom på vikarierande trauma.12-14 Handledare kan också hjälpa personalen att utveckla och genomföra planer för egenvård. En undersökning av terapeuter och sjukhuspersonal visade att även om majoriteten trodde att strategier för egenvård kan minska risken för ställföreträdande trauma, var det mycket få som faktiskt rapporterade att de använde strategierna.
Forskning har visat att det finns ett samband mellan en hög caseload av traumapatienter och en ökad risk för symtom på ställföreträdande trauma.12-14 Chefer kan använda sig av en-till-en-tillsyn för att ge stöd i utmanande fall och för att hantera caseload, vilket säkerställer en balans mellan volymen och komplexiteten av traumapatienter för varje kliniker. Handledare kan också hjälpa personalen att utveckla och genomföra planer för egenvård. En undersökning för terapeuter och sjukhuspersonal visade att även om majoriteten trodde att självvårdsstrategier kan minska risken för vikarierande trauma, var det mycket få som rapporterade att de faktiskt praktiserade strategierna.15
Supporterande organisationskultur som bygger resiliens
Primärpreventiva strategier för att bygga resiliens börjar med att anpassa de organisatoriska värderingarna till en individs mål och värderingar. Dessa värderingar befäster en kultur av stark kommunikation, etiska ledningsmetoder och synligt stöd från ledarskapet.9 Att införliva professionellt välbefinnande i organisationens uppdrag och vision och anta värdet av balans mellan privatliv, familj och arbetsliv är grundläggande för att vägleda beteenden som främjar resiliens på arbetsplatsen.
Offentliggöranden:
Dr Quitangon är klinisk biträdande professor i psykiatri vid New York University School of Medicine och medicinsk direktör vid Community Healthcare Network i New York, NY. Quitangon rapporterar att hon får royalties från Routledge för sin bok Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience (Förstå risker och främja motståndskraft).
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. Vad är vicarious trauma? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Förståelse av risker och främjande av motståndskraft. New York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Beyond the ”Victim”: Secondary Traumatic Stress. New York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
7. National Institute for Occupational Safety and Health. Forskningskompendium: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Tillgänglig den 3 april 2019.
8. Naturale A. How do we understand disaster-related vicarious trauma, secondary traumatic stress and compassion fatigue? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience (Förstå risker och främja motståndskraft). New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Arbetsgivarpraktiker för att hantera stress och bygga motståndskraft. Arlington, VA: Partnership for Workplace Mental Health. 2013. www.workplacementalhealth.org. Tillgänglig den 3 april 2019.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mekanism och strategier för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom hos rättsmedicinare som reagerar på massdödsfall. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma and the therapist: countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof Psychol Res Pract. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Sekundär traumatisk stress bland katastrofpsykologer som svarade på attackerna den 11 september. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. Riskerna med att behandla sexuella trauman: Stress och sekundära trauman hos psykoterapeuter. Stamm BH, Ed. Sekundär traumatisk stress: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators, 2nd ed. Baltimore: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Strategier för att minska sekundärt eller ställföreträdande trauma: fungerar de? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. The Concise ProQol Manual, 2nd ed. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Bride B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. Utveckling och validering av Secondary Traumatic Stress Scale. Res Soc Work Prac. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. Psychometric review of TSI Belief Scale, revision L. BH Stamm, Ed. Measurement of Stress, Trauma, and Adaptation. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.1996.
20. Pearlman LA. Trauma and Attachment Belief Scale. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 2003.