Použití lidokainu nad rámec lokální a regionální tkáňové anestezie je dobře známé. Podáván intravenózně je účinný při obtundanci sympatické odpovědi na laryngoskopii, při snižování bolesti při injekci propofolu a je antiarytmikem třídy 1b. Některá centra prokázala úspěšnou léčbu chronické neuropatické bolesti pomocí intravenózního lidokainu (Challapalli et al. 2009). Nejnovější studie prokazují přínos pooperační infuze lidokainu, zejména po velkých gastrointestinálních operacích jako součásti multimodální analgezie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Mezi přínosy patří analgezie, zlepšení pooperační funkce střev a pocit euforie (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). Přesný mechanismus účinku lidokainu v této souvislosti není dosud zcela objasněn, ale je známo, že má přímou analgetickou aktivitu, snižuje centrální senzibilizaci na bolest a má protizánětlivé vlastnosti (Lauretti 2008).
Bezpečnost pacientů je nesmírně důležitá, a přestože v naší sérii neměl žádný pacient žádné příznaky svědčící o toxicitě lokálního anestetika a závažné nežádoucí účinky jsou v publikovaných metaanalýzách velmi vzácné, chtěli jsme před dalším postupem v používání intravenózního lidokainu provést sérii měření plazmy, abychom se ujistili o bezpečnosti naší techniky. To dosud nebylo v této souvislosti provedeno a k dispozici je jen málo publikovaných důkazů, podle kterých bychom se mohli řídit při stanovení cílových plazmatických koncentrací. Měření hladin není v nemocničních laboratořích ve Spojeném království rutinně nabízeno, nicméně velmi malý počet prací popisuje akutní sledování hladin a úpravu léčby na základě výsledků (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).
Současně uváděné terapeutické a toxické hladiny pro plazmatický lidokain jsou z velké části založeny na práci z roku 1960 Foldese a jeho kolegů, kteří podali 12 zdravým dobrovolníkům rychlé intravenózní bolusy lidokainu a měřili hladiny (Foldes et al. 1960). Mezi hlášené příznaky patřily křeče u dvou dobrovolníků. O rok později publikoval Bromage studii, v níž měřil hladiny u sedmi pacientů a koreloval je s příznaky toxicity (Bromage 1961). Tyto studie naznačily, že plazmatické koncentrace nad 5 μg ml-1 byly spojeny s neurologickými příznaky a hladiny nad 10 μg ml-1 s kardiovaskulární nestabilitou. Na tyto práce se stále hojně odkazuje a zdá se, že tvoří základ toho, co je považováno za „bezpečnou“ plazmatickou koncentraci. Ještě předtím, v roce 1954, byla publikována britská práce popisující sérii případů 1000 pacientů a podání až 750 mg intravenózního lidokainu za hodinu. Byly zaznamenány tři záchvaty, z nichž dva byly připsány na vrub „chybě při podání“, nikoli komplikacím zamýšlené léčby. Plazmatické hladiny nebyly měřeny. Autoři dospěli k závěru, že jejich technika je pro intraoperační analgezii bezpečná a účinná (Clive-Lowe et al. 1954). Pro srovnání, zaváděcí dávky a rychlost infuze v našem protokolu jsou relativně konzervativní a vycházejí ze studií, jako je studie Swensona a kolegů (Swenson et al. 2010), kteří používali 2 mg min-1 u pacientů s hmotností vyšší než 70 kg a 1 mg min-1 u pacientů s hmotností nižší než 70 kg. Je zajímavé, že během své studie změnili režim poté, co zjistili, že při jejich původním protokolu (použití 3 mg min-1 u pacientů > s hmotností 70 kg a 2 mg min-1 u pacientů < s hmotností 70 kg) dosáhlo několik pacientů potenciálně toxických plazmatických hladin (i když v práci nejsou uvedeny všechny absolutní hladiny), včetně jednoho z jejich 22 studovaných pacientů, u kterého se po 4 dnech intravenózního podávání lidokainu objevila dezorientace a halucinace. U tohoto pacienta byla v té době hlášena plazmatická koncentrace lidokainu 6,5 μg ml-1 . Je třeba vzít v úvahu, že klinické účinky zaznamenané v tomto případě mohly být způsobeny akumulací metabolitů lidokainu, protože u prodloužených infuzí lidokainu je prokazatelná nelineární farmakokinetika (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Náš protokol probíhá pouze 12 h, takže se tomuto potenciálnímu problému vyhýbá.
Vrcholové plazmatické koncentrace, a co je důležité, klinické známky toxicity, souvisejí s celkovou dávkou, ale také s rychlostí a délkou infuze. Rychlý bolus vede s větší pravděpodobností k neurologickým příznakům (Bromage 1961). V publikacích popisujících intravenózní infuze lidokainu jako součást multimodální analgezie perioperační bolesti se předpokládá, že plazmatické hladiny jsou nižší než toxické koncentrace popsané Foldesem a Bromagem. Naše výsledky, které ukazují, že u některých pacientů jsou hladiny lidokainu vysoko nad hranicí toxicity, jsou proto důležité z několika důvodů. Za prvé, tyto hladiny by mohly být spojeny s neurologickou i kardiovaskulární toxicitou, což zdůrazňuje význam vhodného monitorování a školení personálu v oblasti zvládání toxicity včetně použití intralipidu. Za druhé, vzhledem k tomu, že ani my, ani jiní lékaři rutinně používající intravenózní lidokain jsme nezaznamenali žádné příznaky toxicity, a to ani mírné, je na místě se ptát, zda je třeba revidovat uváděné hladiny v kontextu mnohem pomalejšího podávání, než jaké bylo použito v původních studiích zkoumajících toxické dávky. Všichni pacienti byli v době odběru prvního vzorku, tedy po 30 minutách, v celkové anestezii, proto samozřejmě nemohly být hodnoceny příznaky toxicity. Zjistili jsme však, že nejvyšší hladiny byly po 12 hodinách, a proto byli pacienti plně zotaveni a mohli hlásit příznaky toxicity, pokud se vyskytly. Navíc vzhledem k tomu, že v souvislosti s léčbou pooperační bolesti zatím není známa optimální rychlost a doba trvání infuze, měla by budoucí práce zahrnovat měření plazmatických hladin a také sledování příznaků a symptomů toxicity. Při přehledu pacientů s nejvyššími hladinami v naší studii se jednalo o akutní případy, u nichž mohlo při zpětném pohledu dojít k orgánovému poškození a hypovolémii, které přispěly ke změně metabolismu lidokainu a vyšším plazmatickým koncentracím (deOliveira et al. 2010).
Náš původní protokol byl navržen s použitím dvou pevných dávkovacích schémat a také s použitím skutečné, nikoli ideální tělesné hmotnosti pro dávkování, aby se snížilo riziko chyby při podávání a výpočet dávkování byl jednodušší. Vzhledem ke zjištění, že těžší pacienti na protokolu s dávkou 120 mg hod-1 měli vyšší průměrné hladiny, včetně dvou pacientů s plazmatickými koncentracemi vyššími než 10 μg ml-1, a ve snaze vytvořit konzistenci plazmatických koncentrací u našich pacientů jsme změnili náš protokol tak, aby se pro dávkování používala spíše ideální než skutečná tělesná hmotnost. Navrhujeme, aby v budoucích pracích týkajících se intravenózního lidokainu bylo jasně uvedeno, zda se pro dávkování používá štíhlá, ideální nebo skutečná tělesná hmotnost, protože to dosud specifikuje jen málo publikovaných prací.
The Western General Hospital is one of the largest colorectal units in the UK. V posledním desetiletí zde došlo k výraznému přechodu od otevřené k laparoskopické chirurgii. To si vyžádalo změnu anesteziologických postupů s cílem usnadnit lepší zotavení u této skupiny pacientů. Naše klinické zkušenosti s intravenózním lidokainem u více než 2200 pacientů doposud potvrdily přínos v podobě lepší kvality zotavení a lepšího návratu střevních funkcí. To je obzvláště důležité, protože výskyt ileu až u jedné třetiny pacientů po laparoskopické kolorektální resekci je nejčastějším důvodem prodloužení rekonvalescence a pobytu v nemocnici. Tato zjištění korelují s metaanalýzami (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Domníváme se, že tato studie je důležitým příspěvkem k přibývajícím důkazům, že intravenózní infuze lidokainu po laparoskopické operaci je bezpečná a účinná.