Abstrakt
Popáleniny zažívacího traktu představují vzácné, ale potenciálně devastující poranění na celém světě. Přestože většina těchto poranění nevyžaduje intervenci, mají tyto popáleniny potenciál špatných výsledků. Tradičně je toto onemocnění způsobeno přehřátými plyny, které se vyskytují při explozích nebo úrazech způsobených požárem. Technologický pokrok však přináší nové metody poranění, které vyžadují informovanost lékaře o možných rizicích. Popisujeme případ tepelné popáleniny hrtanu a jícnu způsobené bolusem jídla ohřátým v mikrovlnné troubě.
1. Případ tepelné popáleniny hrtanu a jícnu. Prezentace případu
Devětasedmdesátiletý muž se dostavil na pohotovostní oddělení (PO) s příznaky dysfagie. Pacient uvedl, že 5 hodin před přijetím snědl kus lasagní, které si ohřál v mikrovlnné troubě. Pacient uvedl, že jídlo bylo extrémně horké a místo toho, aby ho vyplivl, bolus jídla okamžitě spolkl. Po polknutí pocítil pálení v „celém krku“. Pacient měl od této události stále větší potíže s polykáním a poznamenal, že již nemůže polykat vodu. To ho přimělo dostavit se na pohotovostní oddělení. Pacient si také stěžoval na přetrvávající kašel, ačkoli jakoukoli dušnost popíral. Neměl žádné jiné stížnosti ani významnou anamnézu.
Při fyzikálním vyšetření měl pacient normální životní funkce, ale vypadal zjevně nesvůj. Vyšetření uší, nosu a krku u pacienta ukázalo erytém hltanu a také zjevné potíže s ústní sekrecí včetně určitého slinění a chraplavého, „kloktavě“ znějícího hlasu. Krk pacienta byl pružný, bez hmatných útvarů. Plíce pacienta byly po celou dobu auskultace čisté, bez známek stridoru, sípání, rhonchi, chrůpků nebo krepitace. Ostatní fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností.
Pacientova schopnost zacházet se sekrety se během pobytu na ED zhoršovala, až nebyl schopen polknout žádné sliny. Byla konzultována gastroenterologie a pacientovi byla provedena emergentní ezofagogastroduodenoskopie (EGD). EGD ukázala, že došlo k výraznému zánětu hrtanu a hlasivek, který nejvíce odpovídal termickému popálení. Kromě toho byl po celé délce jícnu patrný erytém s mírným otokem a v distálním jícnu byly nalezeny zbytky potravy, které nepřekážely. Během pobytu na gastroenterologickém zákrokovém sále po EGD pacient dostal 10 mg dexametazonu na otok dýchacích cest. Po zákroku byl extubován a byl přeložen na jednotku intenzivní péče k dalšímu sledování dýchacích cest. Pacientovi se dařilo dobře a po 48 hodinách byl propuštěn bez reziduálních dýchacích obtíží, dysfagie nebo odynofagie s diagnózou termické popáleniny hrtanu a jícnu.
2. Diskuse
Popáleniny jsou hlavní příčinou náhodných zranění a úmrtí ve Spojených státech a každý rok vyhledá v USA lékařskou péči kvůli popáleninám přibližně 1 milion lidí . Přestože naprostá většina poranění nevyžaduje hospitalizaci, těžké popáleniny mohou vést k významné morbiditě a úmrtí . Navzdory rostoucím znalostem v oblasti popáleninové péče a hodnocení ventilace zůstává poranění vedoucí k poškození hrtanu a průdušnice hlavní příčinou úmrtí u dospělých obětí popálenin . Tyto popáleniny horních cest dýchacích byly v minulosti způsobeny vdechnutím buď přehřátých plynů, nebo tepelně zahřátých úlomků . Významné popáleniny s následným otokem dýchacích cest způsobené dobrovolným požitím jedlých materiálů nebyly v literatuře vůbec popsány, dokud se mikrovlnné trouby nestaly běžnou součástí domácností ve vyspělých zemích.
Mikrovlnné trouby jsou od svého zavedení v roce 1947 uznávány pro své pohodlí, ale několik zpráv vyvolalo obavy, že u potravin ohřívaných v mikrovlnných troubách existuje vyšší riziko popálení orofaryngu. Abychom toto riziko pochopili, je třeba porozumět tomu, jak mikrovlny fungují. Mikrovlnná trouba připravuje potraviny pomocí dielektrického ohřevu. Při tomto procesu elektromagnetické záření mikrovlnného typu rotuje a ohřívá polarizované molekuly v potravinách . Protože tuky a cukry jsou méně polární než voda, je mikrovlnný ohřev u těchto typů potravin méně účinný . Kromě toho mají tyto látky nižší tepelnou kapacitu a vyšší teplotu vypařování než voda, což jim umožňuje dosáhnout při vystavení mikrovlnnému záření teploty vysoko nad bodem varu vody . Vzhledem k tomu, že mikrovlny nespoléhají při vaření potravin na zvýšení okolní teploty, ale spíše na vlastnosti samotných potravin, dochází u heterogenních potravin k rozdílnému ohřevu a často vznikají „horká místa“. Při požití těchto potravin může dojít k tepelným popáleninám souvisejícím s potravinami, protože spotřebitelé přehlížejí rozdílné teplotní gradienty uvnitř potravin a mezi potravinou a jejím obalem .
Přístup k popáleninám horních cest dýchacích sekundárně vzniklým při požití horkého potravinového bolusu je podobný jako u popálenin sekundárně vzniklých při vdechnutí. Udržování dýchacích cest je kriticky důležité a podle potřeby by měl být poskytován doplňkový kyslík . Otok horních cest dýchacích po popáleninovém poranění může vzniknout rychle a u mnoha pacientů se vyvine úplná obstrukce dýchacích cest, aniž by bylo možné klinicky určit, u kterého pacienta se tak stane . Intubace by se neměla odkládat, pokud je u popáleného přítomna nebo se předpokládá dechová tíseň . Mezi běžné příznaky hrozící dechové tísně, které jsou společné pro popáleniny způsobené vdechnutím i požitím, patří přetrvávající kašel, stridor, sípání, chrapot, puchýře nebo otok orofaryngu, hypoxie nebo hyperkapnie .
Přestože podpora dýchacích cest je prioritou u všech popálenin horních cest dýchacích, u popálenin sekundárně způsobených potravinovým bolusem je navíc riziko poranění jícnu. V literatuře je popsáno jen velmi málo případů těchto popálenin . Ačkoli v literatuře neexistují žádné konkrétní údaje týkající se léčby popálenin jícnu souvisejících s potravinovým bolusem, je k dispozici mnoho informací o chemických popáleninách jícnu v důsledku požití žíravin a tepelných popáleninách jícnu souvisejících s léčbou ablací síní, které lze extrapolovat na tyto případy. Termické popáleniny související s léčbou ablací síní nemají žádný validovaný systém klasifikace, ale zdá se, že pravděpodobnost nepříznivých následků přímo souvisí s hloubkou termického poranění . Také u kaustických popálenin existuje literatura, která naznačuje, že hloubka popálení a přítomnost perforace jsou největšími ukazateli klinického výsledku . Pro požití žíravin existuje klasifikační systém, který hodnotí poškození sliznice od stupně 0 do 3, přičemž 0 znamená normální tkáň, 1 mírný otok, 2A povrchovou ulceraci sliznice, 2B hlubokou ložiskovou nebo obvodovou ulceraci, 3A ložiskovou nekrózu sliznice a 3B rozsáhlou nekrózu sliznice . Bylo prokázáno, že tento systém klasifikace má prognostickou hodnotu. Pacienti s popáleninami stupně 1 a 2A mají vynikající prognózu bez významné akutní morbidity nebo následné tvorby striktur . U pacientů se stupněm 2B a 3A dochází ke vzniku striktur v 70 až 100 % případů . Stupeň 3B s sebou nese 65procentní riziko časné mortality a nutnost resekce jícnu s interpozicí tlustého střeva nebo jejunálu ve většině případů vzhledem k hloubce popálení . U pacientů s popáleninami způsobenými žíravinou je zvýšené riziko vzniku rakoviny i striktur, což vyžaduje sledování pomocí EGD screeningu několik let po úrazu, ačkoli toto zvýšené riziko nebylo definováno u termických poranění .
Ačkoli léčba založená na tomto skórovacím systému nebyla prospektivně ověřena, byly k řízení péče o pacienty využity protokoly založené na údajích z pozorování . Pacienti s poraněním stupně 1 nebo 2A nevyžadují žádnou specifickou léčbu kromě podpůrné péče . Může být zahájena tekutá strava a pacient může být převeden na běžnou stravu během 24 až 48 hodin . U pacientů s poraněním stupně 2B nebo 3 by měla být po 24 hodinách zahájena výživa nazoenterickou sondou, aby si jícen odpočinul . Perorální podávání tekutin je povoleno po prvních 48 hodinách, pokud je pacient schopen polykat sliny . Protože většina úmrtí je způsobena perforací jícnu a následnou mediastinitidou, je EGD do 24 hodin povinná u všech kaustických poranění . U pacientů s popáleninami jícnu po ablační terapii se rovněž doporučuje provést EGD za týden k posouzení hojení popálenin .
Užívání steroidů je u chemických popálenin jícnu kontraindikováno, neboť bylo prokázáno, že zvyšují mortalitu . Využití steroidů u termických popálenin hrtanu a jícnu nebylo pevně stanoveno . Bylo prokázáno, že léčba inhibitory protonové pumpy zlepšuje hojení jícnu u pacientů s kaustickým poraněním jícnu a doporučuje se také u pacientů s termickým poraněním jícnu . Vzhledem k riziku budoucí striktury a malignity u kaustických poranění jsou tito pacienti sledováni gastroenterology po neomezenou dobu. Dlouhodobé výsledky u pacientů s termickým popálením nebyly vzhledem k malému počtu hlášených případů stanoveny.
3. Závěr
Při požití bolusů horké stravy může dojít k termickému popálení dýchacích cest i jícnu. Problémy s dýchacími cestami je třeba řešit agresivně, s včasnou intubací, pokud pacient vykazuje jakoukoli dechovou tíseň. Pacienti by také měli podstoupit EGD ke zhodnocení rozsahu poranění jícnu, což pomůže při léčbě i následném sledování. Léčba inhibitory protonové pumpy může pomoci v procesu hojení těchto poranění . Použití steroidů je sporné.