Los usos de la lidocaína más allá de la anestesia tisular local y regional están bien establecidos. Administrada por vía intravenosa, es eficaz para obturar la respuesta simpática a la laringoscopia, para reducir el dolor de la inyección de propofol y es un agente antiarrítmico de clase 1b. Algunos centros han demostrado el éxito del tratamiento del dolor neuropático crónico con lidocaína intravenosa (Challapalli et al. 2009). Estudios recientes están estableciendo los beneficios de la infusión de lidocaína postoperatoria, en particular después de la cirugía gastrointestinal mayor como un componente de la analgesia multimodal (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Los beneficios incluyen analgesia, mejora de la función intestinal postoperatoria y sensación de euforia (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). El mecanismo de acción exacto de la lidocaína en este contexto aún no se conoce del todo, pero se sabe que tiene actividad analgésica directa, que reduce la sensibilización central al dolor y que tiene propiedades antiinflamatorias (Lauretti 2008).
La seguridad de los pacientes es de suma importancia, y aunque ningún paciente presentó síntomas que sugirieran toxicidad de los anestésicos locales en nuestra serie, y los eventos adversos graves son extremadamente raros en los meta-análisis publicados, antes de seguir avanzando en el uso de la lidocaína intravenosa, quisimos llevar a cabo una serie de mediciones de plasma para asegurarnos de la seguridad de nuestra técnica. Esto no se ha hecho antes en este contexto y hay poca evidencia publicada disponible para guiar los objetivos de concentración de plasma. La medición de los niveles no se ofrece de forma rutinaria en los laboratorios de los hospitales en el Reino Unido; sin embargo, un número muy reducido de trabajos describen la monitorización de los niveles de forma aguda y el ajuste del tratamiento en función de los resultados (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).
Los niveles terapéuticos y tóxicos citados actualmente para la lidocaína en plasma se basan en gran medida en el trabajo de 1960 de Foldes y sus colegas, que administraron a 12 voluntarios sanos bolos rápidos de lidocaína intravenosa y midieron los niveles (Foldes et al. 1960). Los signos y síntomas reportados incluyeron convulsiones en dos voluntarios. Un año más tarde, Bromage publicó un estudio que medía los niveles en siete pacientes y los correlacionaba con los signos de toxicidad (Bromage 1961). Estos estudios sugerían que las concentraciones plasmáticas superiores a 5 μg ml-1 se asociaban con síntomas neurológicos y los niveles superiores a 10 μg ml-1 con inestabilidad cardiovascular. Estos trabajos siguen siendo ampliamente referenciados y parecen constituir la base de lo que se considera la concentración plasmática «segura». Antes de esto, en 1954, se publicó un artículo británico que describía una serie de casos de 1000 pacientes y la administración de hasta 750 mg por hora de lidocaína intravenosa. Se registraron tres convulsiones, dos de las cuales se atribuyeron a un «error de administración» y no a complicaciones del tratamiento previsto. No se midieron los niveles plasmáticos. Los autores concluyeron que su técnica era segura y eficaz para la analgesia intraoperatoria (Clive-Lowe et al. 1954). En comparación, las dosis de carga y las tasas de infusión de nuestro protocolo son relativamente conservadoras y se basan en un estudio como el de Swenson y sus colegas (Swenson et al. 2010), que utilizaron 2 mg min-1 en pacientes de más de 70 kg y 1 mg min-1 en pacientes de menos de 70 kg. Es interesante notar que cambiaron su régimen durante su estudio después de encontrar que en su protocolo original (usando 3 mg min-1 en pacientes > 70 kg y 2 mg min-1 en pacientes < 70 kg), varios pacientes alcanzaron niveles plasmáticos potencialmente tóxicos (aunque no se reportan todos los niveles absolutos en el artículo), incluyendo uno de sus 22 pacientes del estudio que experimentó desorientación y alucinaciones después de 4 días de lidocaína intravenosa. Se informó que este paciente tenía una concentración plasmática de lidocaína de 6,5 μg ml-1 en ese momento. Cabe considerar que los efectos clínicos observados en este caso podrían haberse debido a la acumulación de metabolitos de lidocaína, ya que la farmacocinética no lineal es demostrable en infusiones prolongadas de lidocaína (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Nuestro protocolo se ejecuta durante solo 12 h, por lo que evita este problema potencial.
Las concentraciones plasmáticas máximas y, lo que es más importante, la evidencia clínica de toxicidad, están relacionadas con la dosis total, pero también con la velocidad y la duración de la infusión. Un bolo rápido es más probable que provoque síntomas neurológicos (Bromage 1961). En las publicaciones que describen infusiones de lidocaína intravenosa como componente de la analgesia multimodal para el dolor perioperatorio, se asume que los niveles plasmáticos están por debajo de las concentraciones tóxicas descritas por Foldes y Bromage. Nuestros resultados, que muestran que algunos pacientes tienen niveles de lidocaína muy por encima del umbral de toxicidad, son por tanto importantes por varias razones. En primer lugar, estos niveles podrían estar asociados a una toxicidad tanto neurológica como cardiovascular, lo que pone de manifiesto la importancia de una vigilancia adecuada y de la formación del personal en el tratamiento de la toxicidad, incluido el uso de intralípidos. En segundo lugar, dado que ni nosotros ni otros clínicos que utilizan habitualmente la lidocaína intravenosa han observado ningún síntoma de toxicidad, ni siquiera leve, es pertinente preguntarse si es necesario revisar los niveles citados en el contexto de tasas de administración mucho más lentas que las utilizadas en los ensayos originales que investigaron las dosis tóxicas. Todos los pacientes estaban bajo anestesia general en el momento en que se tomó la primera muestra, a los 30 minutos; por lo tanto, no se pudieron evaluar los síntomas de toxicidad. Sin embargo, comprobamos que los niveles más altos se daban a las 12 h, por lo que los pacientes estaban totalmente recuperados y podían informar de los síntomas de toxicidad, en caso de que se produjeran. Además, dado que todavía no se conocen la velocidad y la duración óptimas de la infusión en el contexto del tratamiento del dolor postoperatorio, los trabajos futuros deberán incluir la medición de los niveles plasmáticos, así como la supervisión de los signos y síntomas de toxicidad. Al revisar, los pacientes con los niveles más altos en nuestro estudio eran casos de emergencia, que en retrospectiva pueden haber tenido un deterioro orgánico e hipovolemia que contribuyen a alterar el metabolismo de la lidocaína y las concentraciones plasmáticas más altas (deOliveira et al. 2010).
Nuestro protocolo original se diseñó utilizando dos esquemas de dosificación fijos, así como el peso corporal real en lugar del ideal para las dosis, con el fin de reducir el riesgo de error de administración y hacer los cálculos de dosificación más sencillos. En vista de encontrar que los pacientes más pesados en el protocolo de dosis de 120 mg hr-1 tenían niveles medios más altos, incluyendo dos pacientes con concentraciones plasmáticas superiores a 10 μg ml-1, y para intentar crear consistencia en las concentraciones plasmáticas en nuestros pacientes, cambiamos nuestro protocolo para utilizar el peso corporal ideal en lugar del real para la dosificación. Proponemos que los futuros trabajos relacionados con la lidocaína intravenosa indiquen claramente si se utiliza el peso corporal magro, ideal o real para la dosificación, ya que son pocos los trabajos publicados hasta la fecha que lo especifican.
El Western General Hospital es una de las mayores unidades colorrectales del Reino Unido. En la última década, se ha producido un cambio importante de la cirugía abierta a la laparoscópica. Esto ha hecho necesario un cambio en la práctica anestésica para facilitar una mejor recuperación en este grupo de pacientes. Nuestra experiencia clínica con lidocaína intravenosa en más de 2.200 pacientes hasta la fecha ha confirmado los beneficios en la mejora de la calidad de la recuperación y el retorno de la función intestinal. Esto es especialmente relevante, ya que la aparición de íleo en hasta un tercio de los pacientes sometidos a resección colorrectal laparoscópica es la razón más común para prolongar la recuperación y la estancia en el hospital. Estos hallazgos se correlacionan con los meta-análisis (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Creemos que este estudio hace una importante contribución a la creciente evidencia de que la infusión de lidocaína intravenosa después de la cirugía laparoscópica es segura y eficaz.