DISCUSIÓN
El concepto de tratamiento conservador de la pancreatitis aguda grave tiene su origen en varias fuentes. En primer lugar, aprendimos que un episodio de pancreatitis aguda grave progresa en dos fases. Los primeros 10 a 14 días se caracterizan por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica mantenido por la liberación de varios mediadores inflamatorios. 3,4 La producción de dichos mediadores en grandes cantidades puede conducir a un fallo orgánico a distancia, y la cirugía no parece ser la intervención adecuada en esa fase de la enfermedad. En segundo lugar, el tratamiento en cuidados intensivos ha mejorado significativamente durante la última década, y los pacientes con pancreatitis aguda grave se tratan mejor allí. 31 En tercer lugar, las complicaciones sépticas en la segunda fase de la enfermedad pueden reducirse y retrasarse utilizando los antibióticos adecuados. 16,21,22,32 En cuarto lugar, un estudio anterior aportó pruebas de que el tratamiento conservador es factible en pacientes con necrosis estéril. 24
Nuestro estudio demuestra y confirma que el tratamiento conservador de la necrosis estéril utilizando antibióticos tempranos es seguro y eficaz. De 56 pacientes con NN estéril manejados sin cirugía, 1 paciente murió de síndrome de dificultad respiratoria grave. Recientes ensayos prospectivos controlados han demostrado que la prevalencia de la infección pancreática en la PN podría reducirse significativamente hasta el 10% y el 43% si se administraran precozmente antibióticos de eficacia probada en la pancreatitis aguda. 17,19,33 Nuestro ensayo apoya esto al mostrar una tasa de infección del 34% en la PN, que es inferior a los datos de prevalencia de hasta el 70% de la década de 1980 observados en pacientes que no reciben tratamiento antibiótico de forma profiláctica. 8,34,35 La infección pancreática se considera el principal factor de riesgo de muerte en los pacientes con pancreatitis aguda, 9 y la prevención de este factor de riesgo parece representar un importante avance en el manejo de la PN. Esta afirmación se ve respaldada por los datos de varios estudios aleatorios contemporáneos que han sido sometidos a metaanálisis, y que muestran una mejora de los resultados asociada al tratamiento antibiótico. 21,22,32 En consecuencia, una parte importante de los clínicos utiliza la profilaxis antibiótica en el tratamiento inicial de los pacientes con enfermedad grave prevista. 36 Descartar la infección en la PN y evitar así las medidas quirúrgicas, que siguen siendo enfoques estándar para la necrosis infectada, podría reducir considerablemente los gastos hospitalarios en el futuro. Los datos de otros grupos abogan por el tratamiento quirúrgico en la necrosis estéril, especialmente en los pacientes con insuficiencia orgánica múltiple en curso o con complicaciones locales como un agrandamiento inflamatorio del páncreas que provoque la obstrucción del tracto gastrointestinal o del conducto biliar común. 25,26 Nuestro ensayo demuestra que 33 de los 35 pacientes con necrosis estéril e insuficiencia orgánica respondieron bien al tratamiento de cuidados intensivos, que incluye ventilación mecánica, tratamiento con catecolaminas para la insuficiencia cardiocirculatoria y hemodiálisis para la insuficiencia renal. Sin embargo, en nuestra serie, un paciente con fallo orgánico múltiple precoz que no respondió a los cuidados intensivos murió tras la necrosectomía quirúrgica por necrosis estéril. Cabe suponer que si el tratamiento antibiótico tiene éxito en la prevención de la infección, la cirugía en la PN podría no conseguir un objetivo mejor que el tratamiento conservador. Así pues, en caso de que la necrosis estéril provoque un fallo multiorgánico de rápida progresión, las medidas quirúrgicas podrían no superar este problema, al igual que el tratamiento conservador no lo hace en los raros casos de la denominada «pancreatitis fulminante».37
En nuestro estudio, la estadificación de la gravedad no mostró diferencias entre los pacientes con necrosis estéril e infectada. Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que las puntuaciones de Ranson y APACHE II se obtuvieron durante la primera semana del proceso de la enfermedad. Los criterios de Ranson, por definición, se registran en las 48 horas iniciales. La puntuación APACHE II se calculó diariamente y se tomó la puntuación máxima de la primera semana para el análisis estadístico. Sin embargo, la infección peripancreática o la necrosis pancreática se diagnosticaron después de una media de 21 días. Parece probable que esta sea la razón por la que los pacientes con necrosis infectada, a pesar de la misma gravedad de la enfermedad documentada inicialmente, permanecieron bastante más tiempo en el hospital y tuvieron más fallos orgánicos que se produjeron después de la primera semana en el hospital. Otros han informado de resultados similares, 1 pero otros no. 5
La razón de la diferencia en la prevalencia del fallo orgánico, especialmente en el subgrupo de pacientes con necrosis estéril, podría surgir de los diferentes criterios para clasificar a los pacientes y definir el fallo orgánico. Además, en los pacientes con necrosis infectada, la TC con contraste reveló más pacientes con necrosis extendida en comparación con los que tenían necrosis estéril. No se puede determinar a partir de nuestro ensayo si nuestro resultado (es decir, una necrosis más extensa en los pacientes con necrosis infectada) es la causa de la aparición de la infección o si la infección es la causa de la necrosis extendida. Varios autores consideran que la necrosis extendida (es decir, la necrosis del >50% del páncreas) es un factor de riesgo de infección. 2,23,38,39 Un trabajo reciente demostró que en los pacientes con necrosis estéril, la extensión de la necrosis se correlacionaba con la frecuencia del fallo orgánico, mientras que la necrosis infectada se asociaba con el fallo orgánico independientemente de la extensión de la necrosis, 1 apoyando el concepto de que la infección es el principal determinante del resultado.
La actual tasa de mortalidad del 10% en pacientes con PN es muy parecida a la descrita por Branum et al, 40 que describieron 50 pacientes con PN tratados con cirugía; el 12% de ellos murieron. De forma similar a los resultados de Bradley y Allen, 24 encontramos una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con necrosis infectada. Sin embargo, en dos pacientes con necrosis infectada que finalmente murieron, la infección no se diagnosticó a tiempo y, por lo tanto, no se realizó la cirugía. En un análisis por intención de tratar, estas muertes se trasladaron a los pacientes con necrosis estéril, con lo que la diferencia en la tasa de mortalidad entre los pacientes con necrosis infectada y estéril dejó de ser significativa.
En esta serie, los pacientes con necrosis estéril fueron dados de alta a casa después de una media de 23,5 días; sólo tres pacientes permanecieron más de 2 meses (véase la tabla 4). Ninguno de estos tres volvió a ingresar en el hospital por dolor persistente o pancreatitis. Según un informe reciente, 41 podría ser posible que la reincorporación al trabajo en estos pacientes se acelerara realizando la cirugía a las 4 semanas si el paciente sigue sintomático.
Un segundo hallazgo importante de nuestro ensayo fue que el tratamiento antibiótico temprano de la PN cambia el espectro de bacterias en los pacientes en los que se desarrolla la infección. Se ha demostrado que la translocación bacteriana desde el intestino es la principal causa de infección en la PN. 42-45 Por lo tanto, el espectro bacteriano de la infección se ha descrito como principalmente gramnegativo y en parte anaeróbico. Después de administrar antibióticos con una eficacia dominante contra gérmenes gramnegativos y anaerobios (imipenem/cilastatina), las bacterias de más de la mitad de nuestros pacientes con infección pancreática resultaron ser grampositivas. Además, encontramos ocho pacientes (29%) infectados por hongos. En una serie de 57 pacientes con PN, Grewe et al 46 describieron 7 (12%) con infección fúngica. Estos pacientes fueron tratados con una media de cuatro antibióticos diferentes durante una media de 23 días. Estos resultados plantean la cuestión de la duración del tratamiento antibiótico primario (14 días en nuestro ensayo) y de la necesidad de utilizar agentes eficaces contra las bacterias grampositivas y los hongos de forma concomitante o consecutiva. Además, es probable que estas infecciones «secundarias» no se originen en el intestino, sino que se adquieran en el hospital, entrando en el páncreas por vías hematógenas desde catéteres venosos o urinarios, tubos traqueales, etc. Este argumento de la infección nosocomial está respaldado por el momento en que se produjo la infección en nuestro ensayo (más tarde de 20 días); en estudios anteriores, aproximadamente el 40% de las infecciones por gérmenes gramnegativos se produjeron en las dos semanas siguientes al ingreso. 8,17,19,47 La cuestión de los tratamientos primarios o secundarios adicionales contra los gérmenes gramnegativos y antifúngicos en la PN debe abordarse en futuros ensayos clínicos.
La cirugía sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada, 48 y la necrosectomía y el lavado cerrado continuo tuvieron éxito en el 67% de nuestros pacientes con necrosis infectada. Sin embargo, el 22% necesitó una intervención secundaria y el 11% un procedimiento intervencionista adicional, y la tasa de complicaciones fue del 44%. Fernández-del Castillo et al41 describieron recientemente 64 pacientes tratados quirúrgicamente y encontraron que un único procedimiento quirúrgico era suficiente en el 69%. En el presente estudio, la infección del tejido necrótico se produjo una media de 21 días después del inicio de la enfermedad, y la cirugía se realizó durante las 24 horas siguientes a su diagnóstico. Más de 3 semanas después del inicio de la enfermedad, la demarcación entre el tejido viable y el necrótico es más fácil de evaluar que en las primeras fases del proceso de la enfermedad. Este enfoque disminuye el riesgo de hemorragia y minimiza la pérdida de tejido vital relacionada con la cirugía que conduce a la insuficiencia pancreática endocrina y exocrina inducida por la cirugía. 49 La misma política de retrasar la cirugía hasta que la demarcación de la necrosis pancreática esté muy avanzada ha sido reportada por otros. 41
Recientemente, se ha generado un considerable interés en el manejo no quirúrgico de la necrosis infectada utilizando medidas verdaderamente conservadoras o intervencionistas. Los informes de un solo centro en grupos de pacientes hasta ahora pequeños han demostrado que incluso en la necrosis infectada, algunos pacientes se recuperan con el manejo no quirúrgico. 50 Es importante diferenciar entre la necrosis infectada y el absceso pancreático, una condición que ha demostrado responder al tratamiento intervencionista. 51 No obstante, podría haber pacientes con necrosis infectada sin fallo orgánico múltiple que responderían a medidas no quirúrgicas, incluidos los antibióticos, y es necesario que los futuros ensayos definan esta población. Para ampliar este argumento, al menos desde un punto de vista teórico podría ser posible que en nuestro grupo de pacientes clasificados como con necrosis estéril, algunos estuvieran infectados y no se sometieran a la FNA debido a un curso clínico silencioso, respondiendo bien al tratamiento conservador. De hecho, un paciente clasificado originalmente como con necrosis estéril fue readmitido en el hospital con necrosis infectada 14 días después del alta primaria.
En resumen, los datos de nuestro estudio apoyan el concepto de utilizar un tratamiento conservador para la PN estéril frente a la cirugía para la necrosis infectada, un enfoque que podría mejorar la tasa de éxito clínico en la PN en términos de la tasa de mortalidad del pasado.