Les utilisations de la lidocaïne au-delà de l’anesthésie locale et régionale des tissus sont bien établies. Administrée par voie intraveineuse, elle est efficace pour obturer la réponse sympathique à la laryngoscopie, pour réduire la douleur de l’injection de propofol et c’est un agent antiarythmique de classe 1b. Certains centres ont démontré le succès du traitement de la douleur neuropathique chronique en utilisant la lidocaïne intraveineuse (Challapalli et al. 2009). Des études récentes établissent les avantages de la perfusion postopératoire de lidocaïne, en particulier après une chirurgie gastro-intestinale majeure, en tant que composante d’une analgésie multimodale (Weibel et al. 2018 ; Ventham et al. 2015). Les avantages comprennent l’analgésie, l’amélioration de la fonction intestinale postopératoire et une sensation d’euphorie (Weibel et al. 2018 ; Ventham et al. 2015 ; Koppert et al. 2004). Le mécanisme d’action exact de la lidocaïne dans ce contexte n’est pas encore totalement compris, mais on sait qu’elle a une activité analgésique directe, qu’elle réduit la sensibilisation centrale à la douleur et qu’elle a des propriétés anti-inflammatoires (Lauretti 2008).
La sécurité des patients est d’une importance capitale, et bien qu’aucun patient n’ait présenté de symptômes évoquant une toxicité de l’anesthésique local dans notre série, et que les événements indésirables graves soient extrêmement rares dans les méta-analyses publiées, avant de faire progresser l’utilisation de la lidocaïne intraveineuse, nous avons voulu entreprendre une série de mesures plasmatiques pour nous rassurer sur la sécurité de notre technique. Cela n’a jamais été fait auparavant dans ce contexte et il y a peu de preuves publiées disponibles pour guider les objectifs de concentration plasmatique. La mesure des niveaux n’est pas proposée de manière routinière par les laboratoires hospitaliers au Royaume-Uni ; cependant, un très petit nombre d’articles décrivent la surveillance des niveaux de manière aiguë et l’ajustement du traitement en fonction des résultats (Weibel et al. 2018 ; Swenson et al. 2010).
Les niveaux thérapeutiques et toxiques actuellement cités pour la lidocaïne plasmatique sont largement basés sur les travaux de 1960 de Foldes et ses collègues qui ont administré à 12 volontaires sains des bolus rapides de lidocaïne par voie intraveineuse et ont mesuré les niveaux (Foldes et al. 1960). Les signes et symptômes rapportés comprenaient des convulsions chez deux volontaires. Un an plus tard, Bromage a publié une étude mesurant les niveaux chez sept patients et les corrélant aux signes de toxicité (Bromage 1961). Ces études suggéraient que des concentrations plasmatiques supérieures à 5 μg ml-1 étaient associées à des symptômes neurologiques et des niveaux supérieurs à 10 μg ml-1 à une instabilité cardiovasculaire. Ces articles sont encore largement référencés et semblent former la base de ce qui est considéré comme une concentration plasmatique « sûre ». Avant cela, en 1954, un article britannique a été publié décrivant une série de cas de 1000 patients et l’administration de jusqu’à 750 mg par heure de lidocaïne intraveineuse. Trois crises ont été signalées, dont deux ont été attribuées à une « erreur d’administration » plutôt qu’à des complications du traitement prévu. Les taux plasmatiques n’ont pas été mesurés. Les auteurs ont conclu que leur technique était sûre et efficace pour l’analgésie peropératoire (Clive-Lowe et al. 1954). En comparaison, les doses de charge et les taux de perfusion de notre protocole sont relativement conservateurs et sont basés sur une étude telle que celle de Swenson et ses collègues (Swenson et al. 2010) qui ont utilisé 2 mg min-1 chez les patients pesant plus de 70 kg et 1 mg min-1 chez les patients de moins de 70 kg. Il est intéressant de noter qu’ils ont modifié leur régime au cours de leur étude après avoir constaté que sur leur protocole initial (utilisant 3 mg min-1 chez les patients > 70 kg et 2 mg min-1 chez les patients < 70 kg), plusieurs patients ont atteint des niveaux plasmatiques potentiellement toxiques (bien que tous les niveaux absolus ne soient pas signalés dans l’article), y compris l’un de leurs 22 patients de l’étude qui a présenté une désorientation et des hallucinations après 4 jours de lidocaïne intraveineuse. Ce patient aurait eu une concentration plasmatique de lidocaïne de 6,5 μg ml-1 à ce moment-là. Il convient de considérer que les effets cliniques notés dans ce cas pourraient être dus à l’accumulation de métabolites de la lidocaïne, car une pharmacocinétique non linéaire est démontrable lors de perfusions prolongées de lidocaïne (LeLorier et al. 1977 ; Weinberg et al. 2015). Notre protocole ne fonctionne que pendant 12 h, il évite donc ce problème potentiel.
Les concentrations plasmatiques maximales et, ce qui est important, les signes cliniques de toxicité, sont liés à la dose totale, mais aussi au taux et à la durée de la perfusion. Un bolus rapide est plus susceptible d’entraîner des symptômes neurologiques (Bromage 1961). Dans les publications décrivant les perfusions intraveineuses de lidocaïne comme composante de l’analgésie multimodale pour la douleur périopératoire, on suppose que les niveaux plasmatiques sont inférieurs aux concentrations toxiques décrites par Foldes et Bromage. Nos résultats, montrant que certains patients avaient des niveaux de lidocaïne bien supérieurs au seuil de toxicité, sont donc importants pour un certain nombre de raisons. Premièrement, ces niveaux pourraient être associés à une toxicité à la fois neurologique et cardiovasculaire, ce qui souligne l’importance d’une surveillance appropriée et de la formation du personnel à la gestion de la toxicité, y compris l’utilisation de l’intralipide. Deuxièmement, étant donné que ni nous ni d’autres cliniciens utilisant couramment la lidocaïne par voie intraveineuse n’avons observé de symptômes de toxicité, même légère, il est pertinent de se demander si nous devons réviser les niveaux cités dans le contexte de taux d’administration beaucoup plus lents que ceux utilisés dans les essais originaux étudiant les doses toxiques. Tous les patients étaient sous anesthésie générale au moment où le premier échantillon a été prélevé, à 30 minutes ; par conséquent, les symptômes de toxicité n’ont bien sûr pas pu être évalués. Cependant, nous avons constaté que les niveaux les plus élevés étaient atteints à 12 heures et que les patients étaient donc complètement rétablis et en mesure de signaler les symptômes de toxicité, le cas échéant. De plus, étant donné que le taux et la durée optimaux de la perfusion ne sont pas encore connus dans le contexte de la gestion de la douleur postopératoire, les travaux futurs devraient inclure la mesure des taux plasmatiques ainsi que la surveillance des signes et symptômes de toxicité. Après examen, les patients présentant les taux les plus élevés dans notre étude étaient des cas d’urgence, qui, rétrospectivement, peuvent avoir souffert d’une déficience organique et d’une hypovolémie contribuant à une altération du métabolisme de la lidocaïne et à des concentrations plasmatiques plus élevées (deOliveira et al. 2010).
Notre protocole initial a été conçu en utilisant deux schémas posologiques fixes, ainsi que le poids corporel réel plutôt qu’idéal pour les doses, afin de réduire le risque d’erreur d’administration et de rendre les calculs de dosage plus simples. Compte tenu de la constatation que les patients plus lourds du protocole de dose de 120 mg h-1 avaient des niveaux moyens plus élevés, y compris deux patients avec des concentrations plasmatiques supérieures à 10 μg ml-1, et pour tenter de créer une cohérence dans les concentrations plasmatiques de nos patients, nous avons modifié notre protocole pour utiliser le poids corporel idéal plutôt que réel pour les doses. Nous proposons que les futurs travaux relatifs à la lidocaïne intraveineuse indiquent clairement si le poids maigre, idéal ou réel est utilisé pour le dosage, car peu de travaux publiés à ce jour le précisent.
Le Western General Hospital est l’une des plus grandes unités colorectales du Royaume-Uni. Au cours de la dernière décennie, on a assisté à un passage important de la chirurgie ouverte à la chirurgie laparoscopique. Cela a nécessité un changement dans la pratique anesthésique pour faciliter une récupération améliorée dans ce groupe de patients. Notre expérience clinique avec la lidocaïne intraveineuse sur 2200 patients à ce jour a confirmé les avantages d’une meilleure qualité de récupération et d’un meilleur retour de la fonction intestinale. Ceci est particulièrement pertinent, car l’apparition d’un iléus chez près d’un tiers des patients ayant subi une résection colorectale par laparoscopie est la raison la plus fréquente d’une récupération et d’une hospitalisation prolongées. Ces résultats sont en corrélation avec les méta-analyses (Weibel et al. 2018 ; Ventham et al. 2015). Nous estimons que cette étude apporte une contribution importante à la preuve croissante que la perfusion intraveineuse de lidocaïne après une chirurgie laparoscopique est sûre et efficace.