DISCUSSION
Le concept de traitement conservateur de la pancréatite aiguë sévère trouve son origine dans plusieurs sources. Tout d’abord, nous avons appris qu’un épisode de pancréatite aiguë sévère évolue en deux phases. Les 10 à 14 premiers jours sont caractérisés par un syndrome de réponse inflammatoire systémique entretenu par la libération de divers médiateurs inflammatoires. 3,4 La production de ces médiateurs en grande quantité peut entraîner une défaillance d’organe à distance, et la chirurgie ne semble pas être l’intervention appropriée à ce stade de la maladie. Deuxièmement, le traitement en soins intensifs s’est considérablement amélioré au cours de la dernière décennie, et les patients atteints de pancréatite aiguë sévère y sont mieux pris en charge. 31 Troisièmement, les complications septiques dans la deuxième phase de la maladie peuvent être réduites et retardées en utilisant des antibiotiques appropriés. 16,21,22,32 Quatrièmement, une étude précédente a fourni des preuves que la gestion conservatrice est possible chez les patients présentant une nécrose stérile. 24
Notre étude démontre et confirme que le traitement conservateur de la nécrose stérile utilisant des antibiotiques précoces est sûr et efficace. Sur 56 patients atteints de NP stérile pris en charge sans chirurgie, 1 patient est décédé d’un syndrome de détresse respiratoire sévère. De récents essais prospectifs contrôlés ont démontré que la prévalence de l’infection pancréatique dans la NP pourrait être abaissée de manière significative à 10 % à 43 % si des antibiotiques dont l’efficacité a été prouvée dans la pancréatite aiguë étaient administrés précocement. 17,19,33 Notre essai appuie cette hypothèse en montrant un taux d’infection de 34 % dans les PN, ce qui est inférieur aux données de prévalence allant jusqu’à 70 % des années 1980 observées chez les patients ne recevant pas de traitement antibiotique prophylactique. 8,34,35 L’infection pancréatique est considérée comme le principal facteur de risque de décès chez les patients atteints de pancréatite aiguë, 9 et la prévention de ce facteur de risque semble représenter une avancée majeure dans la gestion de la NP. Cette affirmation est étayée par les données de plusieurs études randomisées contemporaines qui ont été soumises à une méta-analyse, montrant une amélioration des résultats associée à un traitement antibiotique. 21,22,32 Par conséquent, un nombre important de cliniciens ont recours à l’antibioprophylaxie dans le traitement initial des patients dont la maladie est sévère. 36 Le fait d’exclure l’infection dans la NP et d’éviter ainsi les mesures chirurgicales, qui sont encore des approches standard pour la nécrose infectée, pourrait réduire considérablement les dépenses hospitalières à l’avenir. Les données d’autres groupes plaident pour un traitement chirurgical en cas de nécrose stérile, en particulier chez les patients présentant une défaillance continue de plusieurs organes ou des complications locales telles qu’une hypertrophie inflammatoire du pancréas provoquant une obstruction du tractus gastro-intestinal ou du canal biliaire commun. 25,26 Notre essai démontre que 33 des 35 patients présentant une nécrose stérile et une défaillance d’organe ont bien répondu au traitement de soins intensifs comprenant la ventilation mécanique, le traitement par catécholamines pour l’insuffisance cardiocirculatoire et l’hémodialyse pour l’insuffisance rénale. Cependant, dans notre série, un patient présentant une défaillance précoce de plusieurs organes et ne répondant pas aux soins intensifs est décédé après une nécrosectomie chirurgicale pour nécrose stérile. On peut supposer que si le traitement antibiotique réussit à prévenir l’infection, la chirurgie dans la NP pourrait ne pas être en mesure d’atteindre un meilleur objectif que le traitement conservateur. Ainsi, en cas de défaillance multiviscérale à progression rapide dans la nécrose stérile, les mesures chirurgicales pourraient ne pas surmonter ce problème, tout comme le traitement conservateur ne le fait pas dans les rares cas de pancréatite dite « fulminante ».37
Dans notre étude, la stadification de la gravité n’a montré aucune différence entre les patients présentant une nécrose stérile et infectée. Cette constatation peut s’expliquer par le fait que les scores de Ranson et d’APACHE II ont été obtenus au cours de la première semaine du processus pathologique. Les critères de Ranson, par définition, sont enregistrés dans les 48 heures initiales. Le score APACHE II a été calculé quotidiennement et le score maximum de la première semaine a été retenu pour l’analyse statistique. Cependant, l’infection péripancréatique ou la nécrose pancréatique ont été diagnostiquées après 21 jours en moyenne. Il semble probable que ce soit la raison pour laquelle les patients présentant une nécrose infectée, malgré la gravité initialement documentée de la maladie, sont restés considérablement plus longtemps à l’hôpital et ont eu plus de défaillances d’organes survenues après la première semaine d’hospitalisation. D’autres ont rapporté des résultats similaires, 1 mais d’autres non. 5
La raison de la différence de prévalence des défaillances d’organes, en particulier dans le sous-groupe des patients atteints de nécrose stérile, pourrait résulter de critères différents pour classer les patients et définir les défaillances d’organes. De plus, chez les patients présentant une nécrose infectée, la tomodensitométrie avec prise de contraste a révélé un plus grand nombre de patients présentant une nécrose étendue par rapport à ceux présentant une nécrose stérile. Notre essai ne permet pas de déterminer si notre résultat (c’est-à-dire une nécrose plus étendue chez les patients présentant une nécrose infectée) est la cause de la survenue de l’infection ou si l’infection est la cause de la nécrose étendue. Plusieurs auteurs considèrent la nécrose étendue (c’est-à-dire la nécrose de >50% du pancréas) comme un facteur de risque d’infection. 2,23,38,39 Un article récent a démontré que chez les patients présentant une nécrose stérile, l’étendue de la nécrose était en corrélation avec la fréquence de la défaillance des organes, alors que la nécrose infectée était associée à la défaillance des organes indépendamment de l’étendue de la nécrose, 1 soutenant le concept selon lequel l’infection est le principal déterminant de l’issue.
Le taux de décès actuel de 10% chez les patients atteints de NP correspond étroitement à celui décrit par Branum et al, 40 qui ont décrit 50 patients atteints de NP traités par chirurgie ; 12% d’entre eux sont décédés. Comme les résultats de Bradley et Allen, 24 nous avons trouvé un taux de mortalité plus élevé chez les patients atteints de nécrose infectée. Cependant, chez deux patients atteints de nécrose infectée qui sont finalement décédés, l’infection n’a pas été diagnostiquée à temps et aucune chirurgie n’a donc été pratiquée. Dans une analyse en intention de traiter, ces décès ont été déplacés vers les patients atteints de nécrose stérile, rendant ainsi insignifiante la différence de taux de décès entre les patients atteints de nécrose infectée et de nécrose stérile.
Dans cette série, les patients atteints de nécrose stérile sont sortis chez eux après une moyenne de 23,5 jours ; seuls trois patients sont restés plus de 2 mois (voir tableau 4). Aucun de ces trois n’a été réadmis à l’hôpital pour des douleurs persistantes ou une pancréatite. Selon un rapport récent, 41 il serait possible d’accélérer le retour au travail chez ces patients en pratiquant une intervention chirurgicale à 4 semaines si le patient reste symptomatique.
Un deuxième résultat majeur de notre essai est que le traitement antibiotique précoce de la NP modifie le spectre des bactéries chez les patients chez qui l’infection se développe. Il a été démontré que la translocation bactérienne à partir de l’intestin est la principale cause d’infection dans les NP. 42-45 Par conséquent, le spectre bactérien de l’infection a été décrit comme étant principalement gram-négatif et en partie anaérobie. Après avoir administré des antibiotiques ayant une efficacité dominante contre les germes gram-négatifs et les anaérobies (imipenem/cilastatine), les bactéries de plus de la moitié de nos patients atteints d’infection pancréatique se sont avérées être gram-positives. En outre, nous avons trouvé huit patients (29%) infectés par des champignons. Dans une série de 57 patients atteints de NP, Grewe et al 46 ont décrit 7 (12%) avec une infection fongique. Ces patients ont été traités avec une moyenne de quatre antibiotiques différents pendant une moyenne de 23 jours. De tels résultats soulèvent la question de la durée du traitement antibiotique primaire (14 jours dans notre essai) et de la nécessité d’utiliser des agents efficaces contre les bactéries gram-positives et les champignons de façon concomitante ou consécutive. De plus, il est probable que ces infections » secondaires » ne proviennent pas de l’intestin mais qu’elles sont plutôt acquises à l’hôpital, pénétrant dans le pancréas par voie hématogène à partir de cathéters veineux ou urinaires, de tubes trachéaux, etc. Cet argument de l’infection nosocomiale est soutenu par le moment où l’infection est survenue dans notre essai (plus de 20 jours) ; dans des études antérieures, environ 40 % des infections par des germes gram-négatifs sont survenues dans les 2 semaines suivant l’admission. 8,17,19,47 La question des traitements supplémentaires primaires ou secondaires anti-gram-positifs et antifongiques dans les NP doit être abordée dans de futurs essais cliniques.
La chirurgie reste la norme d’excellence dans le traitement de la nécrose pancréatique infectée, 48 et la nécrosectomie et le lavage fermé continu ont été couronnés de succès chez 67% de nos patients présentant une nécrose infectée. Cependant, 22% ont nécessité une intervention secondaire et 11% une procédure interventionnelle supplémentaire, et le taux de complication était de 44%. Fernandez-del Castillo et al41 ont récemment décrit 64 patients traités chirurgicalement et ont constaté qu’une seule intervention chirurgicale était suffisante dans 69 % des cas. Dans la présente étude, l’infection du tissu nécrotique est survenue en moyenne 21 jours après le début de la maladie, et la chirurgie a été effectuée dans les 24 heures suivant le diagnostic. Plus de 3 semaines après le début de la maladie, la démarcation entre les tissus viables et les tissus nécrotiques est plus facile à évaluer qu’au début du processus pathologique. Cette approche diminue le risque de saignement et minimise la perte de tissus vitaux liée à la chirurgie et conduisant à une insuffisance pancréatique endocrine et exocrine induite par la chirurgie. 49 La même politique consistant à retarder la chirurgie jusqu’à ce que la délimitation de la nécrose pancréatique soit très avancée a été rapportée par d’autres. 41
Récemment, un intérêt considérable a été généré dans la gestion non chirurgicale de la nécrose infectée en utilisant des mesures vraiment conservatrices ou interventionnelles. Des rapports monocentriques portant sur des groupes de patients jusqu’à présent restreints ont démontré que même en cas de nécrose infectée, certains patients se rétablissent avec une prise en charge non chirurgicale. 50 Il est important de différencier la nécrose infectée de l’abcès pancréatique, une condition qui s’est avérée répondre à un traitement interventionnel. 51 Néanmoins, il pourrait y avoir des patients atteints de nécrose infectée sans défaillance d’organes multiples qui répondraient à des mesures non chirurgicales, y compris des antibiotiques, et de futurs essais doivent définir cette population. Pour étendre cet argument, il est possible, au moins d’un point de vue théorique, que dans notre groupe de patients classés comme ayant une nécrose stérile, certains aient pu être infectés et n’aient pas subi de FNA en raison d’une évolution clinique silencieuse, répondant bien à un traitement conservateur. En effet, un patient initialement classé comme ayant une nécrose stérile a été réadmis à l’hôpital avec une nécrose infectée 14 jours après la sortie primaire.
En résumé, les données de notre étude soutiennent le concept de l’utilisation d’un traitement conservateur pour la NP stérile par rapport à la chirurgie pour la nécrose infectée, une approche qui pourrait améliorer le taux de réussite clinique de la NP en termes de taux de décès du passé.