Plus de 30 % des personnes qui ont besoin de services de santé mentale présentent au moins un trouble de la personnalité (TP) — caractérisé par une expérience intérieure et un comportement anormaux et inadaptés. Les troubles de la personnalité, également connus sous le nom de troubles de l’axe II, comprennent le TP obsessionnel-compulsif, le TP évitant, le TP paranoïaque et le TP limite. Les troubles de l’axe I, quant à eux, comprennent la dépression et la schizophrénie – des maladies mentales considérées comme moins répandues mais plus aiguës.
Si les personnes atteintes de DP peuvent posséder des troubles de la personnalité très différents, elles ont au moins une chose en commun : il y a de fortes chances que leur maladie mentale ne disparaisse pas sans intervention professionnelle. Cependant, la nature exacte de cette intervention reste un sujet de débat. Ceci, ainsi que la notoriété des troubles pour être problématiques à traiter, a posé des défis à leur résolution réussie, ou du moins à leur gestion.
» Les troubles de la personnalité présentent des problèmes chroniques et omniprésents pour s’entendre avec les gens dans toutes sortes de contextes différents « , explique Thomas R. Lynch, PhD, professeur adjoint de psychologie à l’Université Duke et au Centre médical de l’Université Duke. « Et cela inclut les thérapeutes. »
En conséquence, les personnes atteintes de ces troubles ne cherchent souvent pas à se faire soigner, et celles qui le font abandonnent souvent, dit-il. Par exemple, les personnes atteintes du trouble de la personnalité borderline (BPD) – le trouble de la personnalité le plus couramment traité – abandonnent les programmes de traitement dans environ 70 % des cas.
Cependant, un espoir se profile à l’horizon alors que les chercheurs commencent à chercher des traitements efficaces, dit Lynch. Jusqu’à présent, la majeure partie de la recherche s’est concentrée sur le BPD, note-t-il. Bien que les défis soient nombreux et que la recherche soit préliminaire, deux interventions en particulier – la thérapie comportementale dialectique (TCD) et la thérapie cognitive (TC) – sont prometteuses pour le TPL, disent les chercheurs.
Pour autant, les psychologues qui cherchent à traiter les neuf autres troubles de la personnalité sont confrontés à une pénurie de recherches existantes, dit Lynch. Il postule que tant le caractère tenace de ces troubles que celui des personnes qui en sont atteintes peuvent, en partie, expliquer le manque de traitements éprouvés. La bonne nouvelle : De nouvelles théories sur la régulation émotionnelle sous-jacente, les styles interpersonnels et les schémas de pensée caractéristiques de ces DP moins étudiés ont jeté les bases du développement d’interventions, selon Lynch.
Maîtriser ses émotions
Les personnes atteintes du plus étudié des troubles, le BPD, posent de nombreux défis aux praticiens. Elles demandent fréquemment de l’aide, mais elles ont aussi tendance à abandonner la thérapie. Elles peuvent être rapides à s’ouvrir à un thérapeute, et peut-être encore plus rapides à se refermer. Et alors que les individus atteints de BPD ont souvent besoin d’approbation, une petite provocation peut déclencher un comportement abusif et même violent envers ceux qui essaient de les aider.
Pour aider les clients à négocier ce push and pull entre deux extrêmes comportementaux, Marsha M. Linehan, PhD, professeur de psychologie à l’Université de Washington, a mis au point la TCD, qui comprend un conseiller individuel hebdomadaire et des séances de formation en groupe sur des compétences telles que la tolérance à la détresse, l’efficacité interpersonnelle, la régulation des émotions et les compétences de pleine conscience.
De nombreuses personnes atteintes de BPD se font du mal pour réguler leurs émotions, explique Linehan, qui conceptualise ce trouble comme étant principalement un trouble de la dysrégulation émotionnelle. Dans un effort d’auto-stabilisation, certains utilisent la douleur physique – ce qui a été démontré pour réduire l’excitation émotionnelle, dit-elle.
Linehan et d’autres praticiens de la TCD encouragent les patients BPD à développer des moyens alternatifs pour contrôler leurs sentiments souvent écrasants et déroutants. Par exemple, un thérapeute peut enseigner la pleine conscience, un concept emprunté au bouddhisme zen. La pratique de la pleine conscience permet aux clients d’observer leurs émotions sans y réagir ou sans chercher un soulagement instantané par l’automutilation.
En même temps, prévient Linehan, le thérapeute doit apprécier la réalité des émotions du client. Les patients BPD ont besoin d’acceptation émotionnelle – un élément de base de la DBT – parce qu’ils en ont souvent manqué dans leur enfance, dit Linehan. Dans un environnement invalidant, par exemple, un enfant peut exprimer sa colère et se faire dire par un parent qu’il est jaloux. « Ils n’ont jamais le sentiment que leurs besoins, leurs désirs et leurs envies sont raisonnables », dit Lynch, ajoutant que de telles circonstances peuvent entraîner des difficultés émotionnelles et un sentiment d’identité problématique. La TCD aide ces personnes à restaurer leur sentiment de soi, et légitime leur expérience émotionnelle.
Les preuves semblent étayer l’efficacité de la TCD. Dans une étude publiée dans le British Journal of Psychiatry (vol. 182, n° 1), 58 femmes atteintes de TPL ont été affectées soit à la TCD, soit au traitement habituel – généralement une séance hebdomadaire avec un psychothérapeute.
Dans l’étude, une équipe de cliniciens de l’université d’Amsterdam, dirigée par Roel Verheul, PhD, a évalué les comportements impulsifs autodestructeurs et dommageables des participantes, tels que le jeu et l’abus de substances, à l’aide de l’indice de gravité du trouble de la personnalité limite. Après sept mois de thérapie, les participants traités par la TCD ont mieux réussi à réduire les tentatives de suicide, les comportements d’automutilation et d’autodestruction que ceux qui ont reçu un traitement habituel. En outre, les patients traités par la TCD étaient près de deux fois plus susceptibles de rester en thérapie.
Cette étude, dit Linehan, montre que la TCD peut être apprise et appliquée efficacement par d’autres équipes que la sienne, explique-t-elle.
Changer les croyances fondamentales
Alors que la TCD met l’accent sur la régulation émotionnelle, la TC, telle qu’elle est appliquée par des praticiens comme Judith Beck, PhD, directrice de l’Institut Beck pour la thérapie cognitive et la recherche à Bala Cynwyd, Pa, conceptualisent également les dix troubles de la personnalité comme des croyances fondamentales dysfonctionnelles concernant le soi, les autres et le monde. Selon Beck, le thérapeute cognitif aide les personnes atteintes de ces troubles à apprendre à identifier et à modifier ces croyances fondamentales. Cela se fait le plus souvent par des séances hebdomadaires avec un thérapeute formé.
Selon Beck, une personne atteinte de BPD, par exemple, peut croire « Je suis défectueux, impuissant, vulnérable et mauvais. »
« Tout ce qu’ils font, tout ce qui se passe, finit par entretenir ces croyances », dit Beck. « S’ils ne donnent pas d’argent à un sans-abri, ils pensent qu’ils sont mauvais. S’ils le font, ils pensent qu’ils auraient dû donner plus. «
Pour déraciner ces croyances dysfonctionnelles, les praticiens de la CT doivent souvent aider les patients à revisiter et à réinterpréter les expériences de la petite enfance, dit Beck.
Par exemple, une personne peut avoir ramassé la croyance » Je suis inadéquat » parce que ses parents lui ont confié des responsabilités pour lesquelles il n’était pas prêt sur le plan du développement. « On lui a peut-être demandé de s’occuper de ses jeunes frères et sœurs et, ce qui n’est pas déraisonnable, il a échoué », explique Beck.
Beck et d’autres praticiens de la CT demandent aux clients de ne plus penser à ces événements comme à une preuve d’inadéquation et d’explorer plutôt d’autres significations. Idéalement, le patient en vient à comprendre les fondements des croyances fondamentales dysfonctionnelles et s’efforce de les changer. Cependant, selon Beck, des problèmes peuvent apparaître si un patient interrompt ce processus en appliquant ses croyances dysfonctionnelles à la thérapie elle-même.
« Les patients de l’axe I viennent souvent en thérapie en croyant ‘je peux faire confiance à mon thérapeute, cela va marcher' », explique Beck. « Les patients de l’axe II peuvent penser des choses comme ‘Je ne peux pas faire confiance à mon thérapeute, elle pourrait me faire du mal’, ou ‘Si j’écoute mon thérapeute, cela montrera à quel point je suis faible et à quel point elle est forte' »
Pour contrer ces pensées dysfonctionnelles, les thérapeutes doivent être prêts à aider les patients à examiner les croyances dysfonctionnelles concernant le thérapeute ou la thérapie, dit Beck.
Les essais préliminaires de la thérapie cognitive pour le BPD apportent un soutien à la théorie de Beck. Dans l’une de ces études sous presse au Journal of Personality Disorders, menée par Gregory K. Brown, PhD, et ses collègues de l’Université de Pennsylvanie, 32 personnes atteintes de BPD ont bénéficié de séances de thérapie cognitive menées chaque semaine pendant un an.
« Leurs symptômes borderline ont diminué de manière significative après un an de thérapie », dit Brown. Lors du suivi, 55 % des participants ne répondaient plus aux critères diagnostiques du TPL, ajoute-t-il.
Au delà du TPL
Les traitements prometteurs du TPL peuvent conduire à des avancées cliniques pour les neuf autres troubles de la personnalité, espèrent les chercheurs.
En plus d’identifier les croyances dysfonctionnelles des personnes atteintes du TPL, Beck a trouvé des croyances typiques pour les autres troubles de la personnalité. Par exemple, la personne atteinte d’un TP antisocial croit que « les autres personnes sont potentiellement exploitantes » et développe la stratégie inadaptée d’exploiter les autres en premier, dit-elle.
Bien que les études pilotes aient été prometteuses, la thérapie cognitive n’a pas encore été démontrée comme une thérapie efficace pour les troubles de la personnalité autres que le BPD. Il en va de même pour la thérapie comportementale dialectique, bien qu’une étude appliquant la TCD à d’autres troubles de la personnalité en soit à sa quatrième année.
« Il est trop tôt pour faire état des résultats », dit Lynch, qui dirige l’étude, « mais nous sommes en train de rédiger un manuel sur la façon de modifier la TCD pour les troubles de la personnalité autres que borderline. »
Malgré les divergences de leurs approches, de nombreux psychologues s’accordent à dire que si le traitement des troubles de la personnalité n’est pas facile, il n’est pas impossible. « Que les troubles de la personnalité ne soient pas traitables était un mythe qui s’est produit parce qu’il y avait très peu de recherches empiriques , » dit Lynch. « Au fur et à mesure que des études seront publiées, nous verrons que cela commencera à changer. »