Az eljárás utáni ágyéki szövődmények:

Ez a cikk a Cath Lab Digest szerkesztőbizottságának tagjaitól kapott kettős vak szakértői értékelést.

(Clifford) Lane DeBruce elérhető a [email protected] címen.

Amint azt a legtöbben tudjuk, akik dolgoztak már katéteres laborban, az eljárás utáni ágyéki szövődmények rémálomszerűek lehetnek. Bárki, aki tartott már nyomást egy artériás hely felett, vagy alkalmazott már záróeszközt, megérti, hogy a “vérzéscsillapítás” a célunk. Jogi ápolói tanácsadóként lehetőségem volt dolgozni néhány olyan ügyön, amelyekben az eljárás utáni katéteres laborban bekövetkezett, ágyéki komplikációkból eredő halálesetekről volt szó. Az esetek jogi szempontból történő áttekintése során észrevettem néhány nyugtalanító tendenciát és hiányosságot az eljárásokban a beavatkozás utáni ápolást körülvevő eljárásokban, amelyekkel foglalkozni kell. Amikor felelősséget vállalunk egy betegért, örökre kötődünk hozzá – erkölcsileg és jogilag is, mint gondozó. A kezelésünkben tanúsított hanyagság és a józan ész használatának elmulasztása olyan forgatókönyvhöz vezethet, amelyben egy ügyvéddel és a beteg családjával szemben ülve magyarázza a történteket, és azon tűnődik, vajon helyesen cselekedtem-e.

Hely, hely, hely!

Először nézzük meg a hüvely eltávolítását és a nyomás megtartásának folyamatát. Át kell tekintenie a létesítménye protokollját és gyakorlatát, és alaposan ismernie kell az eljárás utáni hüvelyeltávolítással kapcsolatos szükséges eljárási tartalmakat. A hüvelyt eltávolító munkatársnak képzettnek kell lennie a perifériás anatómiában, a sürgősségi eljárásokban, tapasztalattal kell rendelkeznie a hüvely eltávolításában1 , és legalább haladó kardiológiai életmentő (ACLS) tanúsítvánnyal kell rendelkeznie. Nehéz jogi ügyeket megvédeni, ha a személyzet tagjának személyi aktájában nem dokumentálják az e területekre vonatkozó kompetenciákat. Az oktatási intézményekből és az oktatási szakkönyvekből származó különböző standard technikák áttekintése során a standard nyomástartási idő változó volt, de általában a 20 perces tartományba esett.2,3 A hüvelyeltávolításhoz szükséges felszerelést és a személyi védelmi szabványokat feltüntető klinikai hivatkozások mindegyike viszonylag standard. Míg majdnem minden klinikai hivatkozás említi a hüvely eltávolítása előtti és utáni distalis pulzusellenőrzést, csak néhányan említik a combartéria pulzusának ellenőrzését a hüvely helyén közvetlenül az eltávolítás előtt. Meglepő módon azonban egyik hivatkozás sem utalt az artéria femoralis sikeres helyének dokumentálásának fontosságára. A hivatkozások közül csak egy említette, hogy mi a teendő, ha nem találtak femoralispulzust.4 Vörös zászló! Kritikus fontosságú, hogy ha nem tapint femoralis pulzust, ne húzza ki a hüvelyt! A hüvely nem a nyomás megtartásának tájékozódási pontja; ezért a femoralis pulzusra kell összpontosítania, mint a nyomás megtartásának tájékozódási pontjára.2,3 Kritikus fontosságú a femoralis artéria helyének ismerete, mert annak helyét elfedheti a hüvely iránya a szövetek mélyén, vagy az artéria anatómiája mediális vagy laterális görbületet mutathat. Ha az artéria femoralis nem lokalizálható a hüvely eltávolítása előtt, néhány egyszerű lehetőség áll rendelkezésre: a Doppler3 vagy a hordozható ultrahang használata lehetővé teszi az artéria pontos helyének meghatározását, hogy a hüvely eltávolítása előtt biztosítsa a kéz megfelelő elhelyezését a nyomástartáshoz. A combhüvely vakon történő kihúzása anélkül, hogy előbb pontosan felmérné a femorális impulzust, a betegnél a vérzés és a hematóma nagy kockázatát eredményezi. Az egyik intézmény például azt javasolta, hogy a hüvelyt eltávolító klinikusnak legyen lehetősége a beteg femorális angiográfiájának áttekintésére.3 Bár ez remek ötlet, a femorális angiográfia nem minden intézményben bevett gyakorlat a hüvely behelyezése során. Továbbá előfordulhat, hogy a hüvelyt eltávolító klinikus nem fér hozzá az archivált videófelvételekhez, vagy nem rendelkezik képzéssel a femorális angiogramok áttekintésére.

A beavatkozás utáni kommunikáció és dokumentáció

A beteggel kapcsolatos minden kommunikációt egy “átadási kommunikációs” folyamaton keresztül kell közölni a hüvelyt eltávolító klinikussal. Ez többek között a következőket foglalja magában:

a) A katéter francia mérete;

b) A hüvely hossza;

c) Az eljárás típusa;

d) A femorális artériához való hozzáférés eléréséhez szükséges kísérletek száma;

e) Az alkalmazott hozzáférés típusa (Seldinger vagy módosított Seldinger);

f) Laboreredmények;

g) Az eljárás során alkalmazott narkotikumok típusa és dózisa;

h) Az eljárás során alkalmazott antikoagulánsok, és ha abbahagyták, az abbahagyás ideje;

i) Az eset során bekövetkezett vérveszteség becslése;

j) Az eset során beadott kontrasztanyag és folyadék típusa/mennyisége;

k) Az eljárást megelőző vagy az eljárás során fellépő esetleges szövődmények;

l) A beteg vonatkozó kórtörténete (cukorbetegség, korábbi hát- vagy hasi fájdalom, régóta fennálló véralvadásgátló kezelés, szív- és műtéti anamnézis stb.);

m) Az eljárást megelőzően (a hüvely behelyezésének helyén vagy az alhasban) jelenlévő vérömlenyek;

n) Bármilyen ismert perifériás érbetegség vagy a combartéria anatómiai eltérése vagy sérülése;

o) Életjelek az eljárás alatt;

p) Distalis pulzusok a hüvely behelyezése előtt.

Ezeknek a kritikus elemeknek a felidézése segíti a klinikust abban, hogy szükség szerint kiigazítsa a kezelést, szükség szerint bevonja az orvost, és felkészüljön minden klinikai helyzetre. Bár az átadás-átvételi kommunikáció fontos, és azt a szabályozó szervek5 előírják, ha nincs feljegyzés arról, hogy milyen információkat osztottak meg, nehéz bizonyossággal kijelenteni, hogy ez megtörtént. Volt alkalmam számos olyan katéterlaboratóriumi klinikus vallomását áttekinteni, ahol e dokumentáció hiánya hozzájárult a szabványok alatti klinikai ellátás látszatához. Ez végső soron pereskedéshez, közvetítéshez vagy az ügy rendezéséhez vezethet. Önnek és létesítményének felül kell vizsgálnia az átadási kommunikációra és a szükséges dokumentációra vonatkozó protokollokat annak biztosítása érdekében, hogy a beteget küldő és fogadó klinikusok mindezen területeket lefedjék.

A régi mondás, miszerint “a tudás hatalom”, itt is igaz – minél több ismerettel rendelkezünk a betegről és aktuális kórtörténetéről, annál nagyobb hatalmunk van a pozitív kimenetel biztosítására.

A méret számít!

A túlsúlyos betegek összetettebb kihívást jelentenek a hüvely eltávolítása és a vérzéscsillapítás szempontjából. Ne feledje, minél nagyobb a beteg testtömegindexe (BMI), annál nagyobb nehézséget jelent a hüvely eltávolítása, és annál nagyobb gondosságra van szükség a betegbiztonság tekintetében.6 Bár az általam áttekintett anyagok egy része foglalkozik a hüvely eltávolításának vagy a nyomás megtartásának módjával elhízott betegnél, egy nagyon fontos területet többnyire nem érintett. A katéterlaborba érkezéskor a nem elhízott betegeket általában merev matraccal ellátott hordágyon szállítják és végzik el az eljárást. Méretükből adódóan az elhízott betegek vastagabb, légpárnás matraccal érkezhetnek, és a beavatkozás után visszahelyezik őket ezekre az ágyakra. Ez a fajta matrac az elhízott betegnél az eljárás utáni nyomás megtartásának dinamikája ellen hat. Ez a matrac tényező jelentős változó az eljárás utáni lehetséges komplikációk szempontjából. A vastag matracon fekvő, nagytestű beteg ágyékának lenyomása valójában az egész beteget lejjebb nyomja az ágyban, és így nem éri el a megfelelő nyomásmennyiséget, amelyre az artériás szúrás helye feletti ellenőrzés fenntartásához szükség van. Ez a vérzéscsillapítás hamis érzetét kelti, holott valójában a klinikus valószínűleg egyáltalán nem tartja ellenőrzés alatt a vérzést. A beteg mérete, a puha matrac vastagsága, valamint a combartéria lokalizálásának korábban említett lehetséges nehézségei az elhízott betegek esetében a bonyolultság hármasát jelentik. Egy elhízott személy könnyen bevérezhet az alsó hasüregbe, és nem mutathatja a külső vérömleny jeleit, függetlenül attól, hogy mennyi ideig tartják a nyomást. A matracfaktor kockázatának csökkentése érdekében könnyen alkalmazhatók korrekciós módszerek. A Doppler3 és az ultrahang használatából származó potenciális segítségen kívül, amely a hüvely eltávolítása előtt a combimpulzus lokalizálására szolgál, előnyös lehet, ha a beteget óvatosan oldalra gördíti, és egy CPR-deszkát vagy más, a beteggel kompatibilis deszkát helyez alá. Ezután van egy szilárd felület, amelyre nyomni kell – ugyanaz a mechanika, amelyet a sikeres CPR során használnak. Ez a kulcs! A szilárd felülethez való nyomást segít fenntartani az artériás területre gyakorolt állandó nyomást, valamint biztosítja a jobb ellenőrzést.

Egy másik nehézség az elhízott betegeknél a hasi pannus. Ha a betegnek nagy pannusa van, a hüvely biztonságos eltávolításához kétfős csapatra lehet szükség; az egyik a hasat hátratartja, a másik pedig a hüvely eltávolításához és a nyomás fenntartásához. Sajnos ez rövid távon kellemetlen lesz a beteg számára, de növelte a vérzéscsillapítás fenntartásának képességét, így csökkentve a vérzés kockázatát a beavatkozás után az elhízott betegnél.

Bár itt most az elhízott betegekkel a katéterlaborban felmerülő kihívásokat emelem ki, vannak más fontos klinikai mutatók is, amelyek szintén súlyosbíthatják egy adott eljárás bonyolultságát, mint például a magas vérnyomás és a korábbi többszörös ágyéki beavatkozásokkal rendelkező betegek, amelyek hegszövet kialakulását okozhatják a jövőbeli hozzáférési helyeken, ami megnehezíti a vérzéscsillapítást.

A beavatkozás utáni monitorozás

Mindannyiunknak vannak sűrű napjai a katéterlaborban, ahol néha tudattalanul vagy megszokásból teszünk dolgokat, különösen a nagy volumenű laboratóriumokban, ahol egy nap akár 15+ eljárást is elvégezhetünk. A betegeket behozzák a laboratóriumba, monitorozó eszközökre helyezik, majd az eljárás befejeztével leválasztják őket a monitorozó eszközökről, és átszállítják őket az intenzív osztályra, a felépülési/tartózkodási területre vagy a PACU-ra, és kezdődik a következő eset.7 Néhány esetben ez az átszállítás a következő ellátási szintre vagy területre késik – néha nem áll azonnal rendelkezésre egy ágy, néha a szállító személyzetet lekötik, vagy számos más lehetőség van. Jogi szempontból az egyik első dolog, amit egy katéteres laboratóriumi eljárás dokumentációjának áttekintésekor teszek, az a betegellátás és a klinikusok tevékenységének klinikai idővonalának kidolgozása a teljes klinikai kép megrajzolása érdekében. Ez az a terület, ahol egy nyugtalanító tendenciát vettem észre – az eljárást követő, nem ellenőrzött időszak. Az az időszak, amíg a beteg a hüvely eltávolítására vár, lezáró eszközt helyeztek el rajta, vagy egyszerűen csak a következő ellátási szintre/területre történő átszállításra vár, olyan időszak lehet, amikor hiányzik a dokumentáció. Az esetek áttekintése során ezek az eljárás utáni, betegmonitorozás nélküli időszakok néha meghaladták a 60 percet EKG, dokumentált életjelek és dokumentált klinikai monitorozás nélkül. Ez a rés a klinikai idővonalban védhetetlen!

Nem számít, hogy milyen típusú beavatkozásban részesült a beteg az Ön intézményében, a beteg az Ön felelőssége, amíg át nem adják a következő klinikusnak. Dokumentált FOLYTATÓ KLINIKAI KÉPRE van szükség minden egyes beteg esetében az A ponttól a B pontig, még akkor is, ha az eseménytelen szívkatéterezés vagy eljárás. Bár lehet fizikai késedelem a betegnek a B pontba való megérkezésében, az eset végétől a következő alternatív rögzíthető monitorozási rendszerig nem szabad, hogy késedelem legyen8 Azért használom a “Klinikai kép” kifejezést, mert ezt kell megmutatnunk a következő klinikusnak annak bizonyítására, hogy a dokumentáció tükrözi a szóbeli jelentést. Ha a beteget érintő változások történnek azután, hogy Ön szóbeli jelentést adott, de még a beteg fizikai átadása előtt, az Ön felelőssége, hogy a jelentést szóban és írásban is frissítse. Ha a beteget az eljárás után nagy távolságra szállítja az intézményen belül, használjon olyan monitort, amely rendelkezik vérnyomás-, SpO2-, pacing-, defibrilláló- és EKG-felvételi képességekkel, hogy teljes csomaggal rendelkezzen mind a beteg megfigyeléséhez, mind a szükséges felszereléssel, ha a betegnek útközben nemkívánatos klinikai eseménye lenne.7 Azok közülünk, akik már több éve dolgoznak kórházi környezetben, tudják, milyen gyorsan változhat a beteg állapota az eljárás után – minden időszakot nyomon kell követni és fel kell jegyezni. Az ügyvédek csak a betegdokumentációban szereplő dokumentációval dolgoznak – minden más, amit mondtak, amit tenni akartak, amit gondoltak, vagy amit szerettek volna, nem számít. Még a mai elektronikus orvosi nyilvántartások korában is kézzel írhatunk életjeleket, feljegyezhetjük a betegünk állapotában bekövetkezett változásokat, és ezt beszkennelhetjük a betegdokumentációba. Amikor tehát az Ön által gondozott beteget a katéterlaborból a következő ápolóhoz szállítja, a teljes klinikai kronológiát dokumentálni kell, mégpedig hiánytalanul és pontosan.5 Ha késik a szállítás, tájékoztassa a fogadó személyzetet a késésről, a késés okáról és a szállítás becsült idejéről, és JEGYZZE FEL! Tekintse át az intézményének az eljárás utáni nyomon követésre vonatkozó szabályzatát is – ha nincs ilyen szabályzatuk, nagyon ajánlom, hogy dolgozzon ki egyet, mivel ezt is fel fogják használni a jogi eljárásokban. Az American Heart Association ajánlásai, amelyek a beteg szívkatéterezés és szívinfarktus utáni megfigyelésére vonatkoznak, jó kiindulópontot jelentenek.7

Következtetés

Ez a cikk több okból is fontos, de leginkább azért, mert a fenti vita az eljárás utáni lehetséges negatív kimenetelekkel és az ebből következő lehetséges jogi lépésekkel foglalkozik. Mint említettem, az önelégültség az ellenség, és a betegünket negatívan érintheti. Ugyanolyan fontos, hogy mikor cselekszünk, mint az, hogy hogyan cselekszünk. A klinikai csapat tagjaként kötelességünk cselekedni, amikor felismerjük, hogy betegünk bajban van. Bármilyen késedelem az ellátásban, a megfigyelésben vagy a beavatkozásban súlyos következményekkel járhat. Mielőtt ápolónő lettem, sok éven át tűzoltó/mentős voltam. Amikor vészhelyzet érkezett az állomásra, egy megkülönböztető riasztás szólalt meg, és mi azonnal reagáltunk, hogy megkezdjük a beteg ellátását. A kórházban arra vagyunk kiképezve, hogy ezeket a vészhelyzeteket keressük a betegünkben. Amikor ez a mentális “riasztás” megszólal, cselekednünk kell – a mi feladatunk az, hogy megfigyeljük, kezeljük, értékeljük, és mindent megtegyünk, ami a betegünk ellátásához szükséges. Néha, amikor ez a riasztás megszólal, vannak olyan klinikusok, akik késleltetik a kezelést, hogy engedélyt kérjenek egy másik forrástól, elvonva ezzel az időt a beteg azonnali szükségleteinek kielégítésétől. Azt látjuk, hogy bár az engedélykérés célja a beteg jóléte, a kezelés késik. A késleltetett kezelés megtagadott kezelés. Az Ön kompetenciájának, képzésének, oktatásának és tapasztalatának, valamint a megérzéseinek fel kell készíteniük Önt arra, hogy megfelelően cselekedjen a beteg érdekében. Még akkor is, ha ez azt jelenti, hogy valaki másnak várnia kell, vagy egy másik részleg elégedetlen lesz – ezek mind jobb alternatívák, mint a beteg negatív kimenetele.

A katéteres laboratóriumban dolgozó tapasztalt klinikusok napjai általában hullámvasútként telnek, csúcsokkal és hullámvölgyekkel. Fontos, hogy ne feledkezzünk meg ezekről a kritikus elemekről – a dokumentációról, az eljárás utáni betegmegfigyelésről és a kommunikációról. Abban a valószínűtlen esetben, ha egy ügyvéddel szemben ül, akinek kérdéseket tesznek fel arról, hogy mit és mikor tett, ideális, ha fel tudja venni a kórlapot, és el tudja olvasni az események pontos, teljes kronológiáját. Az éberség, tudatosság, képzettség és tájékozottság felkészíti Önt és betegét a pozitív kimenetelre.

1. Merriweather N, Sulzbach-Hoke LM. A komplikációk kockázatának kezelése a femorális vaszkuláris hozzáférési helyeken a perkután koszorúér-beavatkozás során. Crit Care Nurse. 2012 Oct; 32(5): 16-29; a 29. oldal után az első oldalra való hivatkozás. doi: 10.4037/ccn2012123.
2. Barwon Health. Oktatási és gyakorlatfejlesztési központ tanulási modul. Femorális artéria hüvely kezelése: For Registered Nurses Division 1. 2008 Febr. Elérhető online a http://www.cathlabdigest.com/images/fa.pdf címen. Hozzáférés 2015. június 12.
3. Vanderbilt University. Kardiológiai Femorális hüvely eltávolítási protokoll. Revised 09/10/2003. Elérhető online a http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/7north/files/SHEATH%20PULL%20PROTOCOL%209_10.pdf címen. Hozzáférés: 2015. június 12.
5. Thatcher J. Lágyékvérzések és a szívkatéterezés egyéb vérzéses szövődményei: a releváns kérdések listája. Cath Lab Digest. 2008 Mar; 16(3). Elérhető online a http://www.cathlabdigest.com/articles/Groin-Bleeds-and-Other-Hemorrhagic-Complications-Cardiac-Catheterization-A-list-relevant-is címen. Hozzáférés: 2015. június 12.
6. The Joint Commission. Nemzeti betegbiztonsági célok. Online elérhető: www.jointcommission.org. Hozzáférés: 2015. június 12..
8. Kern M. Reducing complications in the very high ‘BMI’ patient. Cath Lab Digest. 2012 Oct; 20(10). Elérhető online a http://www.cathlabdigest.com/articles/Reducing-Complications-Very-High-%E2%80%98BMI%E2%80%99-Patient címen. Hozzáférés 2015. június 12.
9. Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al; American Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. A kórházi elektrokardiográfiás monitorozás gyakorlati standardjai: az American Heart Association tudományos közleménye a Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young részéről: a Nemzetközi Számítógépes Elektrokardiológiai Társaság és az American Association of Critical-Care Nurses jóváhagyásával. Circulation. 2004 Oct 26; 110(17): 2721-2746.
10. Sanborn TA, Tcheng JE, Anderson HV, Chambers CE, Cheatham SL, DeCaro MV, et al. ACC/AHA/SCAI 2014 health policy statement on structured reporting for the cardiac catheterization laboratory: a report of the American College of Cardiology Clinical Quality Committee. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 17; 63(23): 2591-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.020.