Megbeszélés
A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás konzervatív kezelésének koncepciója több forrásból származik. Először is megtudtuk, hogy a súlyos akut pancreatitis epizódja két fázisban zajlik. Az első 10-14 napot a különböző gyulladásos mediátorok felszabadulása által fenntartott szisztémás gyulladásos válasz szindróma jellemzi. 3,4 Az ilyen mediátorok nagy mennyiségben történő termelődése távoli szervi elégtelenséghez vezethet, és a betegségnek ebben a szakaszában a műtét nem tűnik megfelelő beavatkozásnak. Másodszor, az intenzív ellátás az elmúlt évtizedben jelentősen javult, és a súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegek kezelése ott a legjobb. 31 Harmadszor, a szeptikus szövődmények a betegség második szakaszában megfelelő antibiotikumok alkalmazásával csökkenthetők és késleltethetők. 16,21,22,32 Negyedszer, egy korábbi tanulmány bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a konzervatív kezelés megvalósítható a steril nekrózisban szenvedő betegeknél. 24
A mi vizsgálatunk bizonyítja és megerősíti, hogy a steril nekrózis korai antibiotikumokkal történő konzervatív kezelése biztonságos és hatékony. A műtét nélkül kezelt 56 steril NP-s beteg közül 1 beteg halt meg súlyos légzési distressz szindrómában. A közelmúltban végzett prospektív, kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a hasnyálmirigy-fertőzés gyakorisága NP-ben jelentősen, 10-43%-ra csökkenthető, ha az akut pancreatitisben bizonyítottan hatékony antibiotikumokat korán adják. 17,19,33 Vizsgálatunk ezt támasztja alá, mivel 34%-os fertőzési arányt mutatott ki NP-ben, ami alacsonyabb, mint az 1980-as évekből származó, akár 70%-os prevalenciaadatok, amelyeket a profilaktikusan antibiotikum-kezelésben nem részesülő betegeknél figyeltek meg. 8,34,35 A hasnyálmirigy-fertőzést az akut pancreatitisben szenvedő betegek halálozásának fő kockázati tényezőjének tekintik,9 és e kockázati tényező megelőzése jelentős előrelépésnek tűnik az NP kezelésében. Ezt az állítást alátámasztják továbbá a metaanalízisnek alávetett számos kortárs randomizált vizsgálat adatai, amelyek az antibiotikumos kezeléssel összefüggő kimeneteljavulást mutatják. 21,22,32 Következésképpen a klinikusok jelentős része antibiotikum-profilaxist alkalmaz az előre jelzett súlyos betegségben szenvedő betegek kezdeti kezelésében. 36 A fertőzés kizárása NP-ben, és ezáltal a sebészeti intézkedések megelőzése, amelyek még mindig standard megközelítésnek számítanak a fertőzött necrosis esetében, a jövőben jelentősen csökkentheti a kórházi kiadásokat. Más csoportoktól származó adatok steril nekrózis esetén a sebészi kezelés mellett érvelnek, különösen olyan betegek esetében, akiknél többszervi elégtelenség vagy helyi szövődmények, például a hasnyálmirigy gyulladásos megnagyobbodása a gyomor-bél traktus vagy a közös epevezeték elzáródását okozza. 25,26 Vizsgálatunk azt mutatja, hogy 35 steril nekrózisban és szervi elégtelenségben szenvedő beteg közül 33 jól reagált az intenzív ellátásra, beleértve a mechanikus lélegeztetést, a kardiokeringési elégtelenség miatt alkalmazott katekolamin-kezelést és a veseelégtelenség miatt alkalmazott hemodialízist. Sorozatunkban azonban egy, az intenzív ellátásra nem reagáló, korai többszervi elégtelenségben szenvedő beteg meghalt a steril nekrózis miatt végzett sebészi nekroszektómia után. Feltételezhető, hogy ha az antibiotikus kezelés sikeres a fertőzés megelőzésében, a műtét NP-ben nem biztos, hogy jobb célt ér el, mint a konzervatív kezelés. Így a steril nekrózisban gyorsan progrediáló többszervi elégtelenség esetén a sebészeti intézkedések nem biztos, hogy megoldják ezt a problémát, ahogyan a konzervatív kezelés sem az úgynevezett “fulmináns pancreatitis” ritka eseteiben. “37
Vizsgálatunkban a súlyossági stádiumbeosztás nem mutatott különbséget a steril és a fertőzött nekrózisban szenvedő betegek között. Ez a megállapítás azzal magyarázható, hogy a Ranson- és APACHE II-pontszámokat a betegség első hetében kaptuk. A Ranson-kritériumokat definíció szerint a kezdeti 48 órában rögzítik. Az APACHE II pontszámot naponta számították ki, és az első héten elért maximális pontszámot vették alapul a statisztikai elemzéshez. A peripankreatikus vagy hasnyálmirigy-nekrózis fertőzést azonban átlagosan 21 nap után diagnosztizálták. Valószínűnek tűnik, hogy ez az oka annak, hogy a fertőzött nekrózisú betegek – a betegség kezdetben dokumentált azonos súlyossága ellenére – lényegesen tovább maradtak a kórházban, és több olyan szervi elégtelenségük volt, amely a kórházban töltött első hét után következett be. Mások is hasonló eredményekről számoltak be,1 néhányan azonban nem. 5
A szervelégtelenség előfordulási gyakorisága közötti különbség oka, különösen a steril nekrózisban szenvedő betegek alcsoportjában, a betegek osztályozásának és a szervelégtelenség meghatározásának eltérő kritériumaiból eredhet. Emellett a fertőzött nekrózisban szenvedő betegeknél a kontrasztanyaggal bővített CT több betegnél mutatott ki kiterjedt nekrózist, mint a steril nekrózisban szenvedő betegeknél. Vizsgálatunkból nem állapítható meg, hogy eredményünk (azaz a kiterjedtebb nekrózis a fertőzött nekrózissal rendelkező betegeknél) a fertőzés előfordulásának az oka, vagy a fertőzés az oka a kiterjedt nekrózisnak. Több szerző a kiterjedt nekrózist (azaz a hasnyálmirigy >50%-át elérő nekrózist) a fertőzés kockázati tényezőjének tekinti. 2,23,38,39 Egy nemrégiben megjelent közlemény kimutatta, hogy a steril nekrózisban szenvedő betegeknél a nekrózis kiterjedése korrelált a szervelégtelenség gyakoriságával, míg a fertőzött nekrózis a nekrózis kiterjedésétől függetlenül szervelégtelenséggel járt együtt, 1 ami alátámasztja azt az elképzelést, hogy a kimenetel szempontjából a fertőzés a fő meghatározó.
A jelenlegi 10%-os halálozási arány az NP-ben szenvedő betegeknél nagyban hasonlít a Branum és munkatársai által leírtakhoz,40 akik 50 műtéttel kezelt NP-s betegről írtak; közülük 12% halt meg. Bradley és Allen eredményeihez hasonlóan,24 mi is magasabb halálozási arányt találtunk a fertőzött nekrózisban szenvedő betegeknél. Azonban két fertőzött nekrózisban szenvedő betegnél, akik végül meghaltak, a fertőzést nem diagnosztizálták időben, ezért nem végeztek műtétet. A szándékos kezelésre irányuló elemzésben ezeket a haláleseteket a steril nekrózisban szenvedő betegek közé helyeztük át, így a fertőzött és steril nekrózisban szenvedő betegek halálozási aránya közötti különbség jelentéktelenné vált.
Ebben a sorozatban a steril nekrózisban szenvedő betegeket átlagosan 23,5 nap után hazaengedték; csak három beteg maradt 2 hónapnál tovább (lásd 4. táblázat). E három beteg közül egy sem került vissza a kórházba tartós fájdalom vagy pancreatitis miatt. Egy nemrégiben megjelent jelentés szerint41 elképzelhető, hogy ezeknek a betegeknek a munkába való visszatérését meggyorsíthatná a 4 hét múlva elvégzett műtét, ha a beteg továbbra is tünetmentes marad.
Kísérletünk másik fontos megállapítása az volt, hogy az NP korai antibiotikus kezelése megváltoztatja a baktériumok spektrumát azoknál a betegeknél, akiknél fertőzés alakul ki. Kimutatták, hogy a bélből történő bakteriális transzlokáció az NP-ben a fertőzés fő oka. 42-45 Ezért a fertőzés baktériumspektrumát elsősorban gram-negatívnak és részben anaerobnak írták le. Miután a gram-negatív csírák és anaerobok ellen dominánsan hatásos antibiotikumokat adtunk (imipenem/cilastatin), a hasnyálmirigy-fertőzésben szenvedő betegeink több mint felénél a baktériumok gram-pozitívnak bizonyultak. Ezenkívül nyolc betegnél (29%) találtunk gombafertőzést. Grewe és munkatársai 46 egy 57 NP-s betegből álló sorozatban 7 (12%) gombafertőzést írtak le. Ezeket a betegeket átlagosan négy különböző antibiotikummal kezelték átlagosan 23 napig. Ezek az eredmények felvetik az elsődleges antibiotikum-kezelés időtartamának (vizsgálatunkban 14 nap) és a gram-pozitív baktériumok és gombák ellen hatékony szerek egyidejű vagy egymást követő alkalmazásának szükségességét. Ezenkívül valószínű, hogy ezek a “másodlagos” fertőzések nem a bélből származnak, hanem inkább kórházban szerzett fertőzések, amelyek vénás vagy vizeletkatéterekből, légcsőcsövekből stb. hematogén úton jutnak a hasnyálmirigybe. Ezt a nosokomiális fertőzésre vonatkozó érvet támasztja alá az az időpont, amikor a mi vizsgálatunkban a fertőzés bekövetkezett (20 napnál később); korábbi vizsgálatokban a gram-negatív csírákkal okozott fertőzések mintegy 40%-a a felvételt követő 2 héten belül következett be. 8,17,19,47 Az NP-ben alkalmazott további elsődleges vagy másodlagos gramm-pozitív és gombaellenes kezelések kérdésével a jövőbeni klinikai vizsgálatokban kell foglalkozni.
A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis kezelésében továbbra is a műtét az arany standard, 48 és a mi fertőzött nekrózisban szenvedő betegeink 67%-ánál sikeres volt a nekroszektómia és a folyamatos zárt lavage. Ugyanakkor 22%-uknál másodlagos beavatkozásra, 11%-uknál pedig további beavatkozásra volt szükség, és a szövődmények aránya 44% volt. Fernandez-del Castillo és munkatársai41 nemrégiben 64 sebészileg kezelt beteget írtak le, és 69%-ban elegendőnek találták az egyetlen sebészi beavatkozást. Jelen vizsgálatban a nekrotikus szövetek fertőzése átlagosan 21 nappal a betegség kialakulása után következett be, és a műtétet a diagnózist követő 24 órán belül végezték el. Több mint 3 héttel a betegség kezdete után az életképes és a nekrotikus szövet közötti határvonal könnyebben megítélhető, mint a betegség korábbi szakaszában. Ez a megközelítés csökkenti a vérzésveszélyt és minimalizálja a műtéttel összefüggő, a műtét által kiváltott endokrin és exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezető életfontosságú szövetek elvesztését. 49 Ugyanerről az irányelvről, miszerint a műtétet addig halasztják, amíg a hasnyálmirigy-nekrózis demarkációja messze előrehaladott állapotban van, mások is beszámoltak. 41
A közelmúltban jelentős érdeklődés mutatkozott a fertőzött nekrózis valóban konzervatív vagy intervenciós intézkedésekkel történő nem sebészi kezelése iránt. Eddig kis betegcsoportokban készült egycentrumos beszámolók bizonyították, hogy még fertőzött nekrózisban is van olyan beteg, aki nem sebészi kezeléssel meggyógyul. 50 Fontos különbséget tenni a fertőzött nekrózis és a hasnyálmirigy-tályog között, amely állapot bizonyítottan reagál az intervenciós kezelésre. 51 Mindazonáltal lehetnek olyan betegek, akiknél a fertőzött nekrózis nem jár többszervi elégtelenséggel, és akik reagálnának a nem sebészeti intézkedésekre, beleértve az antibiotikumokat is, és a jövőbeni vizsgálatoknak meg kell határozniuk ezt a populációt. Ezt az érvet kiterjesztve, legalábbis elméleti szempontból lehetséges, hogy a mi steril nekrózisnak minősített betegcsoportunkban néhányan fertőzöttek voltak, és csendes klinikai lefolyásuk miatt nem vetették alá magukat FNA-nak, és jól reagáltak a konzervatív kezelésre. Valóban, egy eredetileg steril nekrózisnak minősített beteg 14 nappal az elsődleges elbocsátás után fertőzött nekrózissal került újra kórházba.
Összefoglalva, vizsgálatunk adatai alátámasztják azt a koncepciót, hogy a steril NP esetében konzervatív kezelést alkalmazzunk, szemben a fertőzött nekrózis esetében alkalmazott műtéttel, amely megközelítés javíthatja az NP klinikai sikerességét a korábbi halálozási arányt tekintve.