I fibrati sono utilizzati nella terapia accessoria in molte forme di ipercolesterolemia, ma sono assolutamente controindicati in combinazione con le statine a causa di un aumentato rischio di rabdomiolisi. Questi stimolano il recettore PPAR (peroxisome proliferator activated receptor) alfa, che controlla l’espressione dei prodotti genici che mediano il metabolismo dei TG e delle HDL. Di conseguenza, la sintesi di acidi grassi, TG e VLDL è ridotta, mentre quella della lipoproteina lipasi, che catabolizza i TG, è aumentata. Inoltre, la produzione di Apo A1 e di ATP binding cassette A1 è up-regolata, portando ad un aumento del trasporto inverso del colesterolo attraverso le HDL. Di conseguenza, i fibrati riducono i TG fino al 50% e aumentano le HDL-C fino al 20%, ma i cambiamenti delle LDL-C sono variabili. Sono stati condotti meno studi su larga scala con i fibrati che con le statine e i risultati sono meno conclusivi, ma sono stati riportati tassi ridotti di malattie cardiovascolari con la terapia con fibrati nel sottogruppo di pazienti con bassi livelli di HDL-C e TG elevati (ad esempio TG > 2,3 mmol/L (200 mg/dL)). I fibrati sono di solito ben tollerati, ma condividono un profilo di effetti collaterali simile alle statine. Inoltre, possono aumentare il rischio di colelitiasi e prolungare l’azione degli anticoagulanti. Le prove che si stanno accumulando suggeriscono che possono anche avere un effetto protettivo contro le complicazioni microvascolari del diabete.
Gli studi clinici supportano il loro uso come agenti monoterapici. I fibrati riducono il numero di infarti non fatali, ma non migliorano la mortalità per tutte le cause e sono quindi indicati solo in coloro che non tollerano le statine.
Anche se meno efficaci nell’abbassare i livelli di LDL, la capacità dei fibrati di aumentare le HDL e abbassare i livelli di trigliceridi sembra ridurre la resistenza insulinica quando la dislipidemia è associata ad altre caratteristiche della sindrome metabolica (ipertensione e diabete mellito tipo 2). Sono quindi utilizzati in molte iperlipidemie. A causa di una rara diminuzione paradossale delle HDL-C osservata in alcuni pazienti in trattamento con fenofibrato, come da modifica dell’etichetta della FDA statunitense, si raccomanda di controllare i livelli di HDL-C entro i primi mesi dall’inizio della terapia con fibrati. Se viene rilevato un livello di HDL-C gravemente depresso, la terapia con fibrato deve essere interrotta e il livello di HDL-C deve essere monitorato fino a quando non è tornato al livello di base.