Gli usi della lidocaina oltre l’anestesia locale e regionale dei tessuti sono ben stabiliti. Somministrata per via endovenosa, è efficace nell’ottundere la risposta simpatica alla laringoscopia, nel ridurre il dolore dell’iniezione di propofol ed è un agente antiaritmico di classe 1b. Alcuni centri hanno dimostrato il successo del trattamento del dolore neuropatico cronico utilizzando la lidocaina per via endovenosa (Challapalli et al. 2009). Studi recenti stanno stabilendo i benefici dell’infusione post-operatoria di lidocaina, in particolare dopo un intervento chirurgico gastrointestinale maggiore come componente dell’analgesia multimodale (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). I benefici includono l’analgesia, il miglioramento della funzione intestinale postoperatoria e una sensazione di euforia (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). L’esatto meccanismo d’azione della lidocaina in questo contesto non è ancora completamente compreso, ma è noto che ha un’attività analgesica diretta, riduce la sensibilizzazione centrale al dolore e ha proprietà antinfiammatorie (Lauretti 2008).
La sicurezza del paziente è di fondamentale importanza, e anche se nessun paziente ha avuto sintomi suggestivi di tossicità dell’anestetico locale nella nostra serie, e gli eventi avversi gravi sono estremamente rari nelle meta-analisi pubblicate, prima di progredire ulteriormente nell’uso della lidocaina endovenosa, abbiamo voluto intraprendere una serie di misurazioni del plasma per rassicurarci della sicurezza della nostra tecnica. Questo non è stato fatto prima in questo contesto e ci sono poche prove pubblicate disponibili per guidare gli obiettivi di concentrazione plasmatica. La misurazione dei livelli non è offerta di routine dai laboratori ospedalieri nel Regno Unito; tuttavia, un numero molto ridotto di articoli descrive il monitoraggio dei livelli in modo acuto e la regolazione del trattamento sulla base dei risultati (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).
I livelli terapeutici e tossici attualmente citati per la lidocaina plasmatica sono in gran parte basati sul lavoro del 1960 di Foldes e colleghi che hanno somministrato a 12 volontari sani boli rapidi di lidocaina per via endovenosa e hanno misurato i livelli (Foldes et al. 1960). I segni e i sintomi riportati includevano convulsioni in due volontari. Un anno dopo, Bromage pubblicò uno studio che misurava i livelli in sette pazienti e li correlava a segni di tossicità (Bromage 1961). Questi studi suggerivano che concentrazioni plasmatiche superiori a 5 μg ml-1 erano associate a sintomi neurologici e livelli superiori a 10 μg ml-1 a instabilità cardiovascolare. Questi documenti sono ancora ampiamente referenziati e sembrano formare la base su quella che è considerata la concentrazione plasmatica “sicura”. Prima di questo, nel 1954, fu pubblicato un documento britannico che descriveva una serie di casi di 1000 pazienti e la somministrazione di fino a 750 mg all’ora di lidocaina per via endovenosa. Furono riportati tre attacchi epilettici, due dei quali furono attribuiti a un “errore di somministrazione” piuttosto che a complicazioni del trattamento previsto. I livelli plasmatici non sono stati misurati. Gli autori conclusero che la loro tecnica era sicura ed efficace per l’analgesia intraoperatoria (Clive-Lowe et al. 1954). In confronto, le dosi di carico e le velocità di infusione nel nostro protocollo sono relativamente conservative e si basano su studi come quello di Swenson e colleghi (Swenson et al. 2010) che hanno usato 2 mg min-1 in pazienti di peso superiore a 70 kg e 1 mg min-1 in pazienti di peso inferiore a 70 kg. È interessante notare che hanno cambiato il loro regime durante il loro studio dopo aver scoperto che sul loro protocollo originale (utilizzando 3 mg min-1 in pazienti > 70 kg e 2 mg min-1 in pazienti < 70 kg), diversi pazienti hanno raggiunto livelli plasmatici potenzialmente tossici (anche se non tutti i livelli assoluti sono riportati nel documento), compreso uno dei loro 22 pazienti dello studio che ha sperimentato disorientamento e allucinazioni dopo 4 giorni di lidocaina endovena. Questo paziente aveva una concentrazione plasmatica di lidocaina di 6,5 μg ml-1 in quel momento. Vale la pena considerare che gli effetti clinici notati in questo caso potrebbero essere stati dovuti all’accumulo di metaboliti della lidocaina, poiché la farmacocinetica non lineare è dimostrabile nelle infusioni prolungate di lidocaina (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Il nostro protocollo funziona per solo 12 h quindi evita questo potenziale problema.
Le concentrazioni plasmatiche di picco e, cosa importante, l’evidenza clinica della tossicità, è correlata alla dose totale, ma anche alla velocità e alla durata dell’infusione. Un bolo rapido è più probabile che porti a sintomi neurologici (Bromage 1961). Nelle pubblicazioni che descrivono le infusioni endovenose di lidocaina come componente dell’analgesia multimodale per il dolore perioperatorio, si presuppone che i livelli plasmatici siano inferiori alle concentrazioni tossiche descritte da Foldes e Bromage. I nostri risultati, che mostrano che alcuni pazienti hanno livelli di lidocaina ben al di sopra della soglia di tossicità, sono quindi importanti per una serie di motivi. In primo luogo, questi livelli potrebbero essere associati a tossicità sia neurologica che cardiovascolare, evidenziando l’importanza di un monitoraggio appropriato e della formazione del personale nella gestione della tossicità, compreso l’uso di intralipid. In secondo luogo, poiché né noi né altri clinici che utilizzano abitualmente la lidocaina per via endovenosa hanno riscontrato sintomi di tossicità, anche lievi, è pertinente chiedersi se sia necessario rivedere i livelli citati nel contesto di tassi di somministrazione molto più lenti di quelli utilizzati negli studi originali che indagavano le dosi tossiche. Tutti i pazienti erano sotto anestesia generale al momento del prelievo del primo campione, a 30 minuti; quindi, i sintomi di tossicità non potevano ovviamente essere valutati. Tuttavia, abbiamo trovato che i livelli più alti erano a 12 ore, e quindi, i pazienti erano completamente recuperati e in grado di segnalare i sintomi di tossicità, se si sono verificati. Inoltre, poiché la velocità e la durata ottimali dell’infusione non sono ancora note nel contesto della gestione del dolore postoperatorio, il lavoro futuro dovrebbe includere la misurazione dei livelli plasmatici e il monitoraggio dei segni e dei sintomi di tossicità. A posteriori, i pazienti con i livelli più alti nel nostro studio erano casi di emergenza, che potrebbero aver avuto compromissione d’organo e ipovolemia che hanno contribuito ad alterare il metabolismo della lidocaina e ad aumentare le concentrazioni plasmatiche (deOliveira et al. 2010).
Il nostro protocollo originale è stato progettato utilizzando due schemi di dosaggio fissi, nonché il peso corporeo effettivo piuttosto che ideale per le dosi, al fine di ridurre il rischio di errore di somministrazione e rendere più semplice il calcolo del dosaggio. In considerazione della scoperta che i pazienti più pesanti sul protocollo di dosaggio di 120 mg ora-1 avevano livelli medi più elevati, compresi due pazienti con concentrazioni plasmatiche superiori a 10 μg ml-1, e per cercare di creare coerenza nelle concentrazioni plasmatiche nei nostri pazienti, abbiamo cambiato il nostro protocollo per utilizzare il peso corporeo ideale piuttosto che reale per il dosaggio. Proponiamo che il lavoro futuro relativo alla lidocaina per via endovenosa indichi chiaramente se per il dosaggio viene utilizzato il peso corporeo magro, ideale o effettivo, dato che poco lavoro pubblicato fino ad oggi lo specifica.
Il Western General Hospital è una delle più grandi unità colorettali del Regno Unito. Nell’ultimo decennio, c’è stato un importante passaggio dalla chirurgia aperta a quella laparoscopica. Questo ha reso necessario un cambiamento nella pratica anestetica per facilitare un migliore recupero in questo gruppo di pazienti. La nostra esperienza clinica con la lidocaina endovenosa su 2200 pazienti fino ad oggi ha confermato i vantaggi di una migliore qualità del recupero e di un migliore ritorno della funzione intestinale. Ciò è particolarmente rilevante, poiché la comparsa di ileo in un terzo dei pazienti sottoposti a resezione colorettale laparoscopica è il motivo più comune per il prolungamento del recupero e della degenza in ospedale. Questi risultati sono correlati alle meta-analisi (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Riteniamo che questo studio fornisca un importante contributo alla crescente evidenza che l’infusione endovenosa di lidocaina dopo la chirurgia laparoscopica è sicura ed efficace.