Fino al 30% delle persone che richiedono servizi di salute mentale hanno almeno un disturbo di personalità (PD) –caratterizzato da esperienze e comportamenti interni anomali e disadattivi. I disturbi di personalità, conosciuti anche come disturbi di Asse II, includono il PD ossessivo-compulsivo, il PD evitante, il PD paranoico e il PD borderline. I disturbi dell’Asse I, d’altra parte, includono la depressione e la schizofrenia – malattie mentali pensate per essere meno pervasive ma più acute.
Mentre le persone con PD possono possedere disturbi di personalità molto diversi, hanno almeno una cosa in comune: è probabile che la loro malattia mentale non si risolva senza un intervento professionale. Tuttavia, esattamente in cosa dovrebbe consistere questo intervento rimane un argomento di dibattito. Questo, insieme alla notorietà dei disturbi per essere problematici da trattare, ha posto delle sfide alla loro risoluzione di successo, o almeno alla gestione.
” i disturbi di personalità mostrano problemi cronici e pervasivi per andare d’accordo con le persone in tutti i tipi di contesti diversi”, dice Thomas R. Lynch, PhD, assistente professore di psicologia alla Duke University e al Duke University Medical Center. “E questo include i terapeuti.”
Come risultato, le persone con i disturbi spesso non cercano il trattamento, e quelli che lo fanno spesso abbandonano, dice. Per esempio, le persone con il disturbo di personalità borderline (BPD) – il disturbo di personalità più comunemente trattato – abbandonano i programmi di trattamento circa il 70 per cento del tempo.
Tuttavia, la speranza è all’orizzonte mentre i ricercatori iniziano la ricerca di trattamenti efficaci, dice Lynch. Finora, la maggior parte della ricerca si è concentrata sul BPD, nota. Mentre le sfide sono numerose e la ricerca è preliminare, due interventi in particolare – la terapia dialettica del comportamento (DBT) e la terapia cognitiva (CT) – mostrano una promessa per il BPD, dicono i ricercatori. Egli sostiene che sia il carattere ostinato di questi disturbi che delle persone che li hanno possono, in parte, spiegare la mancanza di trattamenti provati. La buona notizia: Le nuove teorie sulla regolazione emotiva sottostante, gli stili interpersonali e i modelli di pensiero caratteristici di questi disturbi meno studiati hanno gettato le basi per lo sviluppo di interventi, secondo Lynch.
Mettere le emozioni sotto controllo
Le persone con il più studiato dei disturbi, il BPD, forniscono molte sfide agli operatori. Spesso cercano aiuto, ma tendono anche ad abbandonare la terapia. Possono essere veloci ad aprirsi ad un terapeuta, e forse anche più veloci a chiudersi. E mentre gli individui con BPD spesso bramano l’approvazione, una piccola provocazione può innescare un comportamento abusivo e persino violento verso chi cerca di aiutarli.
Per aiutare i clienti a negoziare questa spinta e trazione tra due estremi comportamentali, Marsha M. Linehan, PhD, professore di psicologia all’Università di Washington, ha sviluppato la DBT, che include sessioni settimanali di formazione di gruppo e di consulenza individuale su abilità come la tolleranza all’angoscia, l’efficacia interpersonale, la regolazione delle emozioni e le abilità di mindfulness.
Molte persone con BPD si fanno del male per regolare le loro emozioni, dice Linehan, che concettualizza questo disturbo come una disregolazione emotiva. In uno sforzo di auto-stabilizzazione, alcuni usano il dolore fisico – che ha dimostrato di ridurre l’eccitazione emotiva, dice.
Linehan e altri professionisti della DBT incoraggiano i pazienti BPD a sviluppare modi alternativi per controllare i loro sentimenti spesso travolgenti e confusi. Per esempio, un terapeuta può insegnare la mindfulness, un concetto preso in prestito dal buddismo Zen. Praticare la mindfulness permette ai clienti di osservare le loro emozioni senza reagire ad esse o cercare un sollievo immediato attraverso l’autolesionismo.
Al tempo stesso, avverte Linehan, il terapeuta deve apprezzare la realtà delle emozioni del cliente. I pazienti BPD richiedono l’accettazione emotiva – un punto fermo della DBT – perché spesso non l’hanno avuta da bambini, dice Linehan. In un ambiente invalidante, per esempio, un bambino potrebbe esprimere rabbia ed essere detto da un genitore che è geloso. “Non ottengono mai un senso che i loro bisogni, desideri e desideri sono ragionevoli”, dice Lynch, aggiungendo che tali circostanze possono portare a difficoltà emotive e un senso problematico di sé. La DBT aiuta queste persone a ripristinare il loro senso di sé, e legittima la loro esperienza emotiva.
Le prove sembrano sostenere l’efficacia della DBT. In uno studio pubblicato nel British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1), 58 donne con BPD sono state assegnate alla DBT o al trattamento come al solito – in genere una sessione settimanale con uno psicoterapeuta.
Nello studio, un team di clinici dell’Università di Amsterdam, guidato da Roel Verheul, PhD, ha valutato il comportamento autolesionista e impulsivo dannoso delle partecipanti, come il gioco e l’abuso di sostanze, usando il Borderline Personality Disorder Severity Index. Dopo sette mesi di terapia, i partecipanti trattati con la DBT hanno ridotto con più successo i tentativi di suicidio, i comportamenti autolesivi e autolesivi rispetto a quelli che hanno ricevuto il trattamento come al solito. Inoltre, i pazienti DBT avevano quasi il doppio delle probabilità di rimanere in terapia.
Questo studio, dice Linehan, dimostra che la DBT può essere appresa e applicata efficacemente da team diversi dal suo, spiega.
Cambiare le convinzioni di base
Mentre la DBT enfatizza la regolazione emotiva, la CT, come applicata da professionisti come Judith Beck, PhD, il direttore del Beck Institute for Cognitive Therapy and Research in Bala Cynwyd, Pa, concettualizzano anche tutti i 10 disturbi di personalità come convinzioni di base disfunzionali su di sé, gli altri e il mondo. Il terapeuta cognitivo aiuta le persone con questi disturbi a identificare e cambiare queste convinzioni di base, dice Beck. Secondo Beck, una persona con BPD, per esempio, può credere “Sono difettoso, impotente, vulnerabile e cattivo”.
“Tutto ciò che fanno, tutto ciò che accade, finisce per mantenere queste convinzioni”, dice Beck. “Se non danno soldi a un senzatetto, pensano che sia cattivo. Se lo fanno, pensano che avrebbero dovuto dare di più.”
Per sradicare queste convinzioni disfunzionali, gli operatori CT spesso devono aiutare i pazienti a rivisitare e reinterpretare le esperienze della prima infanzia, dice Beck.
Per esempio, una persona può aver raccolto la convinzione, “Sono inadeguato,” perché i suoi genitori gli avevano assegnato responsabilità per le quali non era pronto per lo sviluppo. “Forse gli è stato chiesto di prendersi cura dei suoi fratelli più piccoli e, non irragionevolmente, ha fallito”, dice Beck.
Beck e altri operatori CT chiedono ai clienti di andare oltre il pensiero di tali eventi come prova di inadeguatezza e invece esplorano significati alternativi. Idealmente, il paziente arriva a capire i fondamenti delle convinzioni disfunzionali di base e lavora per cambiarle. Tuttavia, dice Beck, i problemi possono emergere se un paziente interrompe questo processo applicando le sue convinzioni disfunzionali alla terapia stessa.
“I pazienti dell’Asse I spesso vengono in terapia credendo ‘posso fidarmi del mio terapeuta, questo funzionerà'”, dice Beck. “I pazienti dell’Asse II possono pensare cose come ‘Non posso fidarmi del mio terapeuta, potrebbe farmi del male’, o ‘Se ascolto il mio terapeuta dimostrerà quanto sono debole e quanto è forte lei'”
Per contrastare questo pensiero disfunzionale, i terapeuti dovrebbero essere pronti ad aiutare i pazienti ad esaminare le credenze disfunzionali sul terapeuta o sulla terapia, dice Beck.
Le prove preliminari della terapia cognitiva per il BPD danno sostegno alla teoria di Beck. In uno di questi studi, in stampa sul Journal of Personality Disorders, condotto da Gregory K. Brown, PhD, e dai suoi colleghi dell’Università della Pennsylvania, 32 persone con BPD hanno beneficiato di sessioni di terapia cognitiva condotte settimanalmente per un anno. Al follow-up, il 55% dei partecipanti non soddisfaceva più i criteri diagnostici per il BPD, aggiunge.
Oltre il BPD
I trattamenti promettenti per il BPD possono portare a progressi clinici per gli altri nove disturbi di personalità, sperano i ricercatori.
Oltre a identificare le credenze disfunzionali delle persone con BPD, Beck ha trovato credenze tipiche degli altri disturbi di personalità. Per esempio, la persona con PD antisociale crede che “le altre persone sono potenzialmente sfruttatrici” e sviluppa la strategia disadattiva di sfruttare gli altri per primi, dice.
Mentre gli studi pilota sono stati promettenti, la terapia cognitiva non è ancora stata dimostrata come una terapia efficace per i disturbi di personalità diversi dal BPD. Lo stesso vale per la terapia del comportamento dialettico, anche se uno studio che applica la DBT ad altri disturbi di personalità è al quarto anno.
“È troppo presto per riportare i risultati”, dice Lynch, che sta conducendo lo studio, “ma stiamo scrivendo un manuale su come alterare la DBT per i disturbi di personalità diversi dal borderline.”
Nonostante le divergenze dei loro approcci, molti psicologi concordano che mentre trattare i disturbi di personalità non è facile, non è impossibile. “Che i disturbi di personalità non siano trattabili era un mito che si è verificato perché c’era poca ricerca empirica”, dice Lynch. “Con la pubblicazione di più studi, vedremo che questo inizierà a cambiare.”