低レベルの乱視（0.25～1.25D）は、白内障手術を受ける眼では珍しいことではなく、治療のチャンスとなります1。 ここでは、屈折矯正白内障手術の経験豊富な医師が、わずかな乱視も視力に影響することを考慮することの重要性と、乱視をできる限り小さくするためのテクニックを説明します。
どの程度までなら治療可能か
デューク大学眼科学助教授でデューク アイ センターの手術室の医療ディレクターであるロビン バン医学博士は、少量の乱視を無視する外科医は、患者の満足に比較的簡単につながる道を逃していると言います。 「多くの白内障外科医は乱視の治療に関してこのような概念を持っているようで、誰から始めるか非常に慎重になります。 乱視が2ディオプター以下の人には、この治療を行わない』などと言うのです。 なぜなら、アメリカの患者さんの大多数は乱視の程度が低く、1～2ディオプターの範囲に収まっているからです。 乱視の程度が大きい人が現れるまで我慢していると、非常に多くの患者を排除することになります」と、彼は言います。
「私は一般的に、可能であれば、患者に半分以下の乱視を持たせようとします」と、Vann博士は説明します。 「眼鏡や手術後の近視や遠視でないと仮定すると、ほとんどの患者は、20/20ラインを読めなくなる前に、0.75ジオプターまでの乱視を許容することができます。 ですから、ほとんどの患者さんにとって許容範囲でしょう。 すべてのケースで乱視をゼロにしたいとは思いますが、その目標を現実的なものにするための調整可能なレンズインプラントがまだ手元にないのです” 。 Vann博士は、2017年11月にFDAが承認したRxSightレンズは、まだ市販されていないことを指摘しています。
辺縁弛緩切開法
辺縁弛緩切開法は、白内障手術中の安全で簡単な乱視治療の選択肢です2。感染症などの合併症は、深刻になる可能性はあるものの、まれです3、4 低乱視に対するLRIによる単焦点移植とトーリックレンズ移植はどちらも平均未矯正視力を大幅に改善しますが、トーリックはわずかに優れた視覚結果をもたらすことがあります5。 マウントサイナイ・アイカーン医科大学ニューヨーク眼科耳鼻咽喉科の臨床准教授であり、アイセンターオブニューヨークの創設者兼医療ディレクターであるTal Raviv医学博士、FACSは、トーリックが最良の選択肢であると考えています。 「過去半世紀の間に乱視の計画について以前より多くのことを学びました。
「私の診療所では、患者がトーリックではなくLRIを受ける理由は3つあります」とバン博士は言います。
「私の診療所では、患者がトーリックレンズではなくLRIを受ける理由は3つあります。 私は、バイオメトリクスの計算式の一部として、バレットトーリックカリキュレーターをプリントアウトして持っています。 もし、最も度数の低いトーリック（例えばT2）を入れるなと言われ、その欄が空白であれば、その患者はトーリックを入れる資格がないのです。
「もう一つの状況は、患者が残念ながらトーリックを買う余裕がない場合です。 「3つ目のシナリオは、目の表面が正確な測定値を得ることを非常に難しくしている場合です。 このような場合、私は遅らせることもありますし、珍しい目のトーリックによる乱視の管理をしたくないと判断することもあります。 不規則な乱視がその例で、ひどい円錐角膜の患者や、生体検査もできないほど重症のドライアイの患者などがそうです。 また、サルツマン結節性変性症や前基底膜ジストロフィーなどの疾患により目の輪郭が不規則な患者さんは、トーリックレンズの候補にはならないかもしれないとも言っています。
LRIはシンプルで効果的ですが、Vann博士によると、乱視治療のためにトーリックIOLを試すことができないと、一部の患者は失望するとのことです。 残念なことに、彼らはこれらの技術に興奮してしまい、「申し訳ありませんが、あなたには使えません」と言わなければならないかもしれません。
トーリックのヒント
トーリックIOLの良い候補である患者さんに対して、Raviv博士は、どのタイプの切開でも誘発される乱視をレンズ選択に正しく反映させるように外科医に促しています。 「過去には、手術によって誘発される乱視を正しく計算していませんでした。 その代わりに、2.75mmの角膜切開で0.5Dといった数字を入力するだけでした」と説明します。 “正味のベクトル誘発乱視は、非常にランダムに分布していることが判明し、今日の最善の方法は、ウォーレンヒルのSIA計算機を使用してセントロイド手術誘発乱視を計算するか、単に2.2〜2.6mmのほとんどの側頭切開をカバーすると考えられる0.1 Dを使用することです。” と彼は説明しています。
Raviv博士は、乱視がWTRからATRに10年に約0.34Dの割合でドリフトする傾向を考慮し、レンズ選択における後角膜乱視を重要視するなど、トーリックIOLによる乱視管理の鍵を外科医に覚えてもらうためにこの視覚補助具を開発しました。
ヴァン博士は、乱視が2D未満の患者に対して、余裕があればトーリックを検討するよう勧めています。 「乱視の治療には、トーリックレンズインプラントが試行錯誤の末の技術であると私は思います。 現在、トーリックレンズインプラントが乱視の残存を少なくし、長期的な視力を提供する傾向があることを示すいくつかの出版物があります。 私は、トーリックレンズインプラントが非常によく機能すると考えています。
「白内障手術時の乱視の治療には、できる限りトーリックIOLを使用しましょう-おおよそ、1.5D以上の乱視と0.4D以上の乱視に対してです」と、Raviv博士は推奨しています。 老眼用眼内レンズで良い結果を得るためには、乱視を中和することが特に重要であると博士は付け加えています。 「
ヴァン博士は、良いワークアップが良い結果の基礎であり、術前のワークアップと測定が一様に徹底的かつ包括的であれば、トーリックレンズ患者のワークアップをあまり変える必要はない、と指摘します。 「長い間、私たちは術前検査の方法を非常に慎重に選んでいました。しかし、患者さんが受けることのできるサービスをすべて提供しながら量をこなすために、最終的に、すべての患者さんに対して一貫した検査を行うことにしました。 ですから、白内障の検査に来られた方は、標準的な検査を受けることになります」と彼は説明します。 「乱視が強い場合は、生体検査だけでなく、トポグラフィーも繰り返すことになります。
「高い精度が得られる方法を使用することが重要です」と、Vann 博士は続けます。 「私はVerionイメージガイドシステムを使用して、0度と180度がどこにあるかを決定するために、目の基準血管を手に入れることができます。 まだ公表していませんが、Verionの軸とLenstar（Haag-Streit）の軸に高い相関があることを発見した研究があります。 私は、トーリックレンズのインプラントの方向を決めるのに、レンスターの値とバレットトーリック計算機を使用しています。 バレットが軸175と言えば、手術室で軸175がどこにあるかを表示するようにVerionをプログラムし、症例の開始と同時に角膜にマークを付けます。 また、この2年間はORAを導入しています。 多くの場合、バレットトーリック計算機の軸の位置と同じではないにしても、非常によく似た位置になります」と彼は説明し、ORAは、それが正確に捕捉されていれば、彼のタイブレーカーであると付け加えました。 「
Vann博士は、術中バイオメーターの測定値を信頼する前に、それが正確に測定されていることを確認することの重要性を強調します。 「ORA は診断ツールであり、介入ツールではないので、単に物事を読み取り、それを解釈する必要があります。 ORAは診断ツールであり、インターベンションツールではないので、ただ読み取るだけです。 「例えば、今日手術した患者さんは、眠くて光に集中できない状態だったので、眼球を偏心させて測定していました。 私はこの機械の言うことを信用できなかったので、このケースではORAの言うことよりも術前のアライメントに従ったのです」。
ラヴィヴ博士は、IOLを選択する際に、後角膜乱視を考慮する必要性を強調しています。 「私たちは、対物乱視を過剰に治療し、対物乱視を過小に治療する必要があるのです。 彼は、バレットトーリック計算機を推奨し、「バレットは、シャインプルーグやLEDライトトポグラフィーによる直接測定を試みるよりも良い結果を持っています」と付け加えています。
年齢に関する考察
Vann博士は、患者の年齢が乱視矯正の計画における重要な要因であると述べています。 「過去 10 ～ 15 年の間に、経時的な乱視を調査したかなりの数の出版物があり、規則通りの乱視から規則に反する乱視へと一般的に変化していることを発見しました。 50歳のときに90°の乱視があったとしても、20年、30年と経過するうちに180°の乱視になる可能性があるのです」と彼は言います。 もし私が70歳以下の比較的若い患者を手術するのであれば、時間の経過とともに変化する乱視を打ち消すために、可能であれば少し乱視を残しておくようにします」。
OS トポグラフィ。 角膜トポグラフィーは、乱視のある目の術前ワークアップの重要な構成要素です。
「Ken Hayashi, MD, PhDは、眼がWTRからATRにゆっくりとドリフトすることを示しました」6とRaviv博士は指摘します。「ドリフトは10年につき0.34Dの範囲であると思われ、トーリック出力を選択する際に心に留めておく必要があります」。 彼は、トーリックIOLの軸を反転させることは、ATR乱視のドリフトを許容する方法であると付け加えます。 「トーリックIOLの軸を反転させないという古いアドバイスは、メガネの屈折矯正のアドバイスの名残であり、当てはまりません」と彼は言います。
「また、トーリックIOLを計画する際に、『レンズ状』乱視のみを表すという仮定から、屈折円柱に注意を払わないという古い警告は間違っています」と、Raviv博士は続けます。 「我々は、内部乱視も角膜後円柱の原因であることを知っています。 ATRシリンダーが大きい高齢の患者は、一般的に後角膜乱視が大きく、前角膜だけを見て明らかにするよりも高いトーリックパワーを必要とします。 78歳で屈折が+2.00 -1.75 x 90、ATR角膜円柱が0.4Dしかない場合、トーリックだけではなく、T4（アクリソフ；アルコン）やZCT225（テクニス・トーリック；ジョンソン& Johnson Vision）でないと正しく矯正できないことは珍しいことではありません。「なぜなら、高次乱視と比較して、治療には追加のスキルは必要なく、その結果、患者がより幸せになることが多いからです。 “せっかくなら、白内障手術を受ける人を見るたびに、常に乱視のことを考えるべきでしょう”。 「2ディオプター前後の値を待つだけではいけません。 常に0.1や0.3のスクリーニングを行い、患者を段階的に分析することが必要です。 外科医が選択的にフィルターをかけると、トーリックレンズ移植で治療できたはずの症例を見逃してしまうことがあるのです。 レビュー
ヴァン博士はアルコンのコンサルタントです。 ラヴィヴ博士はジョンソン& Vision、Ocular Therapeutix、GlaukosとCassiniのコンサルタントです。
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al.白内障手術前の角膜乱視の有病率。 J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. 白内障手術に伴う四肢弛緩切開。 J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. A case of keratitis associated with limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4.Haripriya A, Syeda TS. 辺縁弛緩切開に関連した眼内炎の1例。 Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. 白内障手術における角膜低乱視の矯正。 Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6.林 圭介、平田 晃、真鍋 聡、林 浩之. 無縫合白内障手術後の角膜乱視の長期的変化． Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.