Nízký astigmatismus (0,25 až 1,25 D) není u očí určených k operaci katarakty neobvyklým nálezem a představuje příležitost k léčbě.1 Korekce vidění téměř bez zkreslení může způsobit, že pacienti budou s novými IOL ještě spokojenější. Zkušení refrakční kataraktoví chirurgové zde vysvětlují, jak je důležité brát v úvahu roli, kterou i mírný astigmatismus hraje ve výsledcích vidění, a sdílejí techniky pro jeho co největší snížení.
Kolik je léčitelné?
Robin Vann, doktorka medicíny, docentka oftalmologie na Dukeově univerzitě a lékařská ředitelka operačních sálů Dukeova očního centra, říká, že chirurgové, kteří ignorují malé množství astigmatismu, přicházejí o relativně snadnou cestu ke spokojenosti pacientů. „Zdá se, že mnoho kataraktových chirurgů má ohledně léčby astigmatismu takovou představu, že si budou velmi vybírat, s kým začnou. Budou říkat věci jako: ‚Nebudu nabízet tuto léčbu nikomu, kdo má astigmatismus pod dvě dioptrie‘. Domnívám se však, že to je skutečně chybné uvažování, protože naprostá většina amerických pacientů má nízký astigmatismus; většina má mezi jednou a dvěma dioptriemi. V podstatě vyloučíte strašnou spoustu pacientů, pokud budete vyčkávat, dokud se neobjeví lidé s vyšším astigmatismem,“ říká.
„Obecně se snažím, aby pacienti měli astigmatismus menší než půl dioptrie, pokud to jde,“ vysvětluje doktor Vann. „Za předpokladu, že nejsou krátkozrací nebo dalekozrací s brýlemi nebo po operaci, může většina pacientů tolerovat až půl dioptrie astigmatismu a v některých případech i 0,75, než nebudou schopni přečíst čáru 20/20.“
Předpokládáme, že se jedná o pacienty, kteří jsou krátkozrací nebo dalekozrací s brýlemi. To by tedy bylo pro většinu pacientů přijatelné. I když bych byl rád, kdyby byl astigmatismus nulový ve všech případech, zatím nemáme v rukou implantát laditelné čočky, aby byl tento cíl reálný.“ Dr. Vann poznamenává, že čočka RxSight, kterou FDA schválila v listopadu 2017, zatím není komerčně dostupná.
Limbalní relaxační řezy
Limbalní relaxační řezy jsou bezpečnou a jednoduchou možností léčby astigmatismu při operaci katarakty.2 Komplikace, jako jsou infekce, jsou vzácné, i když potenciálně závažné.3,4 Jak implantace monofokální čočky s LRI, tak implantace torické čočky pro nízký astigmatismus mohou významně zlepšit průměrnou nekorigovanou zrakovou ostrost, i když torické čočky mohou přinést o něco lepší zrakové výsledky.5 Tal Raviv, MD, FACS, docent klinické oftalmologie na New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai a zakladatel a lékařský ředitel Eye Center of New York, se domnívá, že torické čočky jsou nejlepší volbou. „Za poslední půl desetiletí jsme se o plánování astigmatismu dozvěděli více než kdykoli předtím. Víme, že torické IOL jsou přesnější než LRI, takže bychom měli používat torické, kdykoli je to možné,“ říká.
„V mé praxi existují tři důvody, proč pacienti dostávají LRI místo torických,“ říká Dr. Vann. „Číslo jedna je, pokud jejich astigmatismus není natolik velký, aby odůvodňoval implantaci torické čočky. Mám vytištěnou Barrettovu torickou kalkulačku, která je součástí mých biometrických výpočtů pro vzorce: Pokud mi říká, že nemám vložit torickou čočku nejnižšího výkonu – například T2 , a pole je prostě prázdné, pak pacient nemá nárok na torickou čočku. Když je astigmatismus větší než půl dioptrie, ale ne dost vysoký na to, aby si zasloužil torikum, budu přemýšlet o provedení LRI ke snížení jeho astigmatismu.
„Další situací je, když si pacient bohužel torikum prostě nemůže dovolit,“ pokračuje doktor Vann. „Třetím scénářem je situace, kdy povrch oka velmi ztěžuje získání přesných údajů. V těchto případech mohu odložit nebo mohu rozhodnout, že nechci provádět léčbu astigmatismu pomocí torik u neobvyklých očí. Příkladem může být nepravidelný astigmatismus; nebo pacient se špatným keratokonusem nebo se suchýma očima tak závažnýma, že nelze provést ani dobré biometrické vyšetření.“ Říká také, že pacienti s nepravidelnými očními konturami v důsledku onemocnění, jako je Salzmannova nodulární degenerace a dystrofie přední bazální membrány, mohou být špatnými kandidáty na torické čočky.
Přestože jsou LRI jednoduché a účinné, Dr. Vann říká, že někteří pacienti jsou zklamaní, pokud nemohou vyzkoušet torickou IOL pro léčbu astigmatismu, částečně proto, že noví pacienti v jeho praxi získají přehled o zajímavých prémiových a torických technologiích IOL, které jsou k dispozici. „Bohužel se může stát, že jsou těmito technologiemi nadšeni, a já jim pak musím říct: ‚Je mi líto, ale nemohu je u vás použít‘. Takže někdy musíte pacienty jemně vrátit do reality.“
Torické tipy
U pacientů, kteří jsou vhodnými kandidáty na torické IOL, Dr. Raviv vyzývá chirurgy, aby při výběru čočky správně zohlednili astigmatismus, který vyvolá jakýkoli typ řezu. „V minulosti jsme chirurgicky indukovaný astigmatismus správně nekalkulovali. Místo toho jsme jen zadávali čísla jako 0,5 D pro 2,75mm rohovkové řezy,“ vysvětluje. „Ukazuje se, že čistý vektorově indukovaný astigmatismus je rozložen zcela náhodně, a nejlepší praxí je dnes vypočítat centroidní chirurgicky indukovaný astigmatismus pomocí kalkulačky SIA Warrena Hilla nebo jednoduše použít 0,1 D, což pravděpodobně pokrývá většinu temporálních řezů od 2,2 do 2,6 mm.“
Dr. Raviv vyvinul tuto vizuální pomůcku, aby pomohl chirurgům zapamatovat si klíče k řízení astigmatismu pomocí torických IOL, jako je zohlednění tendence astigmatismu driftovat od WTR k ATR rychlostí přibližně 0,34 D za dekádu, a význam zadního rohovkového astigmatismu při výběru čočky.
Dr. Vann doporučuje pacientům s astigmatismem menším než 2 D, aby zvážili torické čočky, pokud si je mohou dovolit. „Myslím, že pro léčbu astigmatismu je torický implantát čočky osvědčenou technologií. V současné době existuje několik publikací, které prokazují, že torické čočkové implantáty mají tendenci zanechávat méně zbytkového astigmatismu a poskytují lepší dlouhodobé vidění. Myslím, že fungují neuvěřitelně dobře,“ říká.
„Pro léčbu astigmatismu v době operace katarakty používejte torické IOL vždy, když můžete – zhruba řečeno pro astigmatismus s pravidlem větší než 1,5 D a proti pravidlu větší než 0,4 D,“ doporučuje doktor Raviv. Dodává, že pro dosažení dobrých výsledků s presbyopickými IOL je obzvláště důležité neutralizovat astigmatismus. „Protože většina pacientů s kataraktou je staršího věku s vysokou prevalencí astigmatismu proti pravidlům, zjišťuji, že více než polovina mých pacientů s presbyopickou korekcí IOL dostává torickou verzi.“
Dr. Vann poznamenává, že dobré vyšetření je základem dobrých výsledků, a pokud jsou vaše předoperační vyšetření a měření jednotně důkladná a komplexní, nemusíte u pacientů s torickými čočkami své vyšetření příliš měnit. „Velmi dlouho jsme byli velmi selektivní v tom, jak jsme prováděli předoperační vyšetření, ale abychom vyhověli našim objemovým požadavkům a zároveň se snažili nabídnout všem našim pacientům všechny služby, na které mají nárok, rozhodli jsme se nakonec jednoduše provádět vyšetření jednotně ve všech oblastech. Takže pokud ke mně někdo přijde na vyšetření katarakty, dostane standardní sadu testů,“ vysvětluje. „Pokud jejich testy při prvním průchodu nejsou v pořádku, zopakuji podezřelé testy; a pokud mají hodně astigmatismu, pak to může zahrnovat opakování nejen biometrie, ale také topografie. Biometrii a topografii dělám téměř u všech, pokud nemají neuvěřitelně malý astigmatismus při biometrickém testování, které provádíme před topografií.
„Je důležité používat metodiku, která vám poskytne vysokou míru přesnosti,“ pokračuje Dr. Vann. „Používám systém Verion s obrazovou navigací, takže budu mít k dispozici referenční cévy oka, abych mohl určit, kde je nula a 180 stupňů. Ve skutečnosti jsme provedli studii, kterou jsme nezveřejnili a která zjistila vysoký stupeň korelace osy systému Verion s osou mého systému Lenstar (Haag-Streit). Hodnoty z Lenstaru mi pomáhají určit, kam orientovat implantát torické čočky, a Barrettova torická kalkulačka. Takže pokud mi Barrett řekne osu 175, naprogramuji přístroj Verion tak, aby mi ukázal, kde je osa 175 v operačním sále, a pak hned na začátku případu umístím značku na rohovku. Poslední dva roky jsem také používal ORA. Používám ji k doladění konečného zarovnání IOL a v mnoha případech je nakonec velmi podobné, ne-li totožné s místem, kde se nachází osa Barrett Toric Calculator,“ vysvětluje a dodává, že ORA je pro něj rozhodující, pokud ji zachytí přesně. „V těchto případech se budu řídit tím, co mi řekne ORA, i když se to bude lišit od Barrettova torického kalkulátoru,“ říká.
Dr. Vann zdůrazňuje, že je důležité ujistit se, že váš intraoperační biometr zachycuje přesně, než se začnete spoléhat na jeho údaje. „ORA je diagnostický, nikoliv intervenční nástroj, takže pouze něco odečítá a vy to musíte interpretovat. Určitě existují situace, kdy budete mít pocit, že nečetl správně,“ říká. „Například dnes jsem operoval a měl jsem pacienta, který byl prostě příliš ospalý na to, aby fixoval světlo, a tak jsem oko měřil excentricky, což mi říkalo, že údaje z přístroje budou nepřesné. Nemohl jsem věřit tomu, co mi to říkalo, takže jsem se v tomto případě řídil spíše svým předoperačním seřízením než tím, co mi řekla ORA.“
Dr. Raviv zdůrazňuje, že při výběru IOL je třeba zohlednit zadní rohovkový astigmatismus. „Musíme nadměrně léčit astigmatismus proti pravidlům a nedostatečně léčit astigmatismus s pravidly. Doporučuje Barrettův torický kalkulátor a dodává: „Barrett měl lepší výsledky než pokusy o přímé měření pomocí Scheimpflugovy nebo LED světelné topografie. Měření zadního rohovkového astigmatismu pomocí OCT se zdrojem Swept-source se však může ukázat jako ještě přesnější.“
Úvahy související s věkem
Dr. Vann říká, že věk pacienta je důležitým faktorem při plánování korekce astigmatismu. „V posledních 10 až 15 letech vyšlo poměrně dost publikací, které se zabývaly astigmatismem v průběhu času a zjistily, že dochází k obecnému posunu od astigmatismu s pravidly k astigmatismu proti pravidlům, pravděpodobně v důsledku neustálého mrkání a gravitace, která způsobuje, že rohovka v průběhu času trochu poklesne,“ říká. „Takže pokud má někdo v 50 letech půl dioptrie astigmatismu, který je v ose 90, existuje možnost, že se během následujících 20 nebo 30 let může zmenšit směrem k vodorovné ose, tedy ke 180. Pokud operuji relativně mladého pacienta, někoho mladšího 70 let, obvykle se snažím ponechat jen malý astigmatismus s pravidly, pokud je to možné, abych pomohl vyrovnat tento posun v čase.“
OS topografie. Topografie rohovky je důležitou součástí předoperačního vyšetření očí s astigmatismem.
„Ken Hayashi, MD, PhD, prokázal, že oči pomalu driftují od WTR k ATR,“ poznamenává Dr. Raviv.6 „Zdá se, že tento drift se pohybuje někde v rozmezí 0,34 D za dekádu a měl by být brán v úvahu při výběru torické síly.“ Dodává, že překlopení osy torické IOL je přijatelný způsob, jak zohlednit drift k ATR astigmatismu. „Staré rady o nepřevracení osy u torických IOL byly přežitkem z brýlových refrakčních rad a neplatí,“ říká. „Ve skutečnosti bychom se měli ideálně zaměřit na přibližně 0,34 D WTR, a to buď překlopením u pacienta s ATR, nebo podkorigováním u pacienta s WTR, abychom vytvořili prostor pro přirozený drift.
„Také stará varování, že při plánování torické IOL bychom neměli věnovat pozornost refrakčnímu cylindru – kvůli předpokladu, že představuje pouze „čočkový“ astigmatismus – jsou chybná,“ pokračuje Dr. Raviv. „Víme, že vnitřní astigmatismus představuje také zadní rohovkový cylindr. Starší pacienti, kteří mají významný refrakční cylindr ATR, mají obvykle vysoký zadní rohovkový astigmatismus a potřebují vyšší torickou sílu, než jaká je zřejmá pouze při pohledu na přední rohovku. Není neobvyklé, že 78letý člověk s refrakcí +2,00 -1,75 x 90 a pouze 0,4 D rohovkového cylindru ATR potřebuje ke správné korekci nejen torickou sílu, ale i sílu T4 (AcrySof; Alcon) nebo ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision).“
Dr. Vann tvrdí, že přehodnocení myšlení o léčbě astigmatismu nízkého řádu nemá mnoho negativních stránek, protože jeho léčba nevyžaduje žádné další dovednosti ve srovnání s astigmatismem vyššího řádu a často vede ke spokojenějším pacientům. „Pokud se do toho pustíte, měli byste na astigmatismus myslet pokaždé, když někoho vidíte kvůli operaci katarakty,“ říká. „Nečekejte jen na nějakou hodnotu, která se pohybuje kolem dvou dioptrií: Vždy byste měli zjišťovat 0,1, 0,3 – to by mělo být součástí vaší postupné analýzy pacienta. Když chirurgové selektivně filtrují, mohou vynechat případy, které by mohli léčit implantací torické čočky.“ RECENZE
Dr. Vann je konzultantem společnosti Alcon. Dr. Raviv je konzultantem společností Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix a Glaukos a Cassini.
1. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence rohovkového astigmatismu před operací katarakty. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbální relaxační řezy při operaci katarakty. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. A case of keratitis association with limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. Případ endoftalmitidy spojené s limbální relaxační incizí. Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Korekce nízkého rohovkového astigmatismu při operaci katarakty. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6. Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. Dlouhodobé změny rohovkového astigmatismu po bezstehové operaci katarakty. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.