Ein geringer Astigmatismus (0,25 bis 1,25 D) ist kein ungewöhnlicher Befund bei Augen, die zur Kataraktoperation vorgestellt werden, und stellt eine Behandlungsmöglichkeit dar.1 Die Korrektur eines nahezu verzerrungsfreien Sehens kann dazu führen, dass die Patienten noch zufriedener mit ihren neuen IOLs sind. Hier erklären erfahrene refraktive Kataraktchirurgen, wie wichtig es ist, die Rolle zu berücksichtigen, die selbst ein leichter Astigmatismus für das Sehergebnis spielt, und geben Techniken an die Hand, um ihn so weit wie möglich zu verringern.
Wie viel ist behandelbar?
Robin Vann, MD, Assistenzprofessorin für Augenheilkunde an der Duke University und medizinische Leiterin der Operationssäle des Duke Eye Center, sagt, dass Chirurgen, die kleine Mengen von Astigmatismus ignorieren, einen relativ einfachen Weg zur Patientenzufriedenheit verpassen. „Viele Kataraktchirurgen scheinen bei der Behandlung von Astigmatismus ein Konzept zu haben, bei dem sie sehr wählerisch sind, mit wem sie anfangen. Sie sagen zum Beispiel: ‚Ich werde diese Behandlung niemandem anbieten, der weniger als zwei Dioptrien Astigmatismus hat. Aber ich glaube, das ist wirklich ein Denkfehler, denn die große Mehrheit der amerikanischen Patienten hat einen geringen Astigmatismus; die Mehrheit hat zwischen einer und zwei Dioptrien. Man schließt im Grunde genommen sehr viele Patienten aus, wenn man abwartet, bis die Leute einen höheren Astigmatismus aufweisen“, sagt er.
„Ich versuche in der Regel, Patienten mit einem Astigmatismus von weniger als einer halben Dioptrie zu erreichen, wenn ich kann“, erklärt Dr. Vann. „Vorausgesetzt, sie sind nicht myop oder hyperop mit Brille oder nach einer Operation, können die meisten Patienten bis zu einer halben Dioptrie Astigmatismus tolerieren, in einigen Fällen sogar 0,75, bevor sie die 20/20-Linie nicht mehr lesen können. Das wäre also für die meisten Patienten akzeptabel. Ich würde zwar gerne in jedem Fall einen Astigmatismus von Null erreichen, aber wir haben noch kein abstimmbares Linsenimplantat in der Hand, mit dem dieses Ziel realistisch wäre.“ Dr. Vann merkt an, dass die RxSight-Linse, die im November 2017 von der FDA zugelassen wurde, noch nicht im Handel erhältlich ist.
Limbale entspannende Inzisionen
Limbale entspannende Inzisionen sind eine sichere und unkomplizierte Astigmatismus-Behandlungsoption während der Kataraktchirurgie.2 Komplikationen wie Infektionen sind selten, wenn auch potenziell schwerwiegend.3,4 Sowohl die monofokale Implantation mit LRIs als auch die torische Linsenimplantation bei geringem Astigmatismus können die mittlere unkorrigierte Sehschärfe deutlich verbessern, obwohl torische Linsen leicht bessere Sehergebnisse erzielen können.5 Tal Raviv, MD, FACS, außerordentlicher klinischer Professor für Augenheilkunde an der New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine am Mount Sinai und Gründer und medizinischer Leiter des Eye Center of New York, hält torische Linsen für die beste Option. „Wir haben im letzten halben Jahrzehnt mehr über die Planung von Astigmatismus gelernt als je zuvor. Wir wissen, dass torische IOLs genauer sind als LRIs, deshalb sollten wir, wann immer möglich, torische IOLs verwenden“, sagt er.
„In meiner Praxis gibt es drei Gründe, warum Patienten LRIs statt torischer IOLs erhalten“, sagt Dr. Vann. „Nummer eins ist, wenn ihr Astigmatismus nicht groß genug ist, um ein torisches Linsenimplantat zu rechtfertigen. Ich habe den Barrett Toric Calculator als Teil meiner biometrischen Berechnungen für Formeln ausgedruckt: Wenn er mir sagt, dass ich nicht die torische Linse mit der geringsten Stärke einsetzen soll – zum Beispiel eine T2 – und das Feld einfach leer ist, dann kommt der Patient nicht für eine torische Linse in Frage. Wenn der Astigmatismus mehr als eine halbe Dioptrie beträgt, aber nicht hoch genug ist, um eine Torik zu rechtfertigen, werde ich eine LRI in Erwägung ziehen.
„Eine andere Situation ist, wenn sich ein Patient eine Torik leider nicht leisten kann“, fährt Dr. Vann fort. „Das dritte Szenario ist, wenn die Augenoberfläche des Auges es sehr schwierig macht, genaue Messwerte zu erhalten. In solchen Fällen verzögere ich die Behandlung oder entscheide, dass ich bei ungewöhnlichen Augen keine Astigmatismusbehandlung mit Toriken durchführen möchte. Ein Beispiel dafür wäre ein unregelmäßiger Astigmatismus oder ein Patient mit schwerem Keratokonus oder mit so trockenen Augen, dass man nicht einmal eine gute Biometrieprüfung durchführen kann.“ Er sagt auch, dass Patienten mit unregelmäßigen Augenkonturen aufgrund von Erkrankungen wie der Salzmann’schen Knötchendegeneration und der anterioren Basalmembrandystrophie schlechte Kandidaten für torische Linsen sein können.
Obwohl LRIs einfach und wirksam sind, sagt Dr. Vann, dass manche Patienten enttäuscht sind, wenn sie keine torische IOL zur Astigmatismusbehandlung ausprobieren können, zum Teil, weil neue Patienten in seiner Praxis einen Überblick über die aufregenden Premium- und torischen IOL-Technologien erhalten. „Leider kann es vorkommen, dass sie von diesen Technologien ganz begeistert sind und ich ihnen dann sagen muss: ‚Tut mir leid, aber ich kann sie bei Ihnen nicht einsetzen‘. Manchmal muss man die Patienten sanft auf den Boden der Tatsachen zurückholen.“
Torische Tipps
Für Patienten, die gute Kandidaten für torische Linsen sind, fordert Dr. Raviv die Chirurgen auf, den Astigmatismus, der durch jede Art von Einschnitt entsteht, bei der Auswahl der Linse korrekt zu berücksichtigen. „In der Vergangenheit haben wir den chirurgisch bedingten Astigmatismus nicht richtig berechnet. Stattdessen haben wir einfach Zahlen wie 0,5 D für 2,75-mm-Hornhautschnitte eingegeben“, erklärt er. „Es hat sich herausgestellt, dass der durch den Vektor induzierte Nettoastigmatismus ziemlich willkürlich verteilt ist, und die beste Praxis ist heute, den chirurgisch induzierten Astigmatismus mit dem SIA-Rechner von Warren Hill zu berechnen oder einfach 0,1 D zu verwenden, was wahrscheinlich die meisten temporalen Schnitte von 2,2 bis 2,6 mm abdeckt.“
Dr. Raviv hat diese visuelle Hilfe entwickelt, um den Chirurgen zu helfen, sich an die Schlüssel zum Astigmatismusmanagement mit torischen IOLs zu erinnern, wie z. B. die Berücksichtigung der Tendenz des Astigmatismus, von WTR zu ATR mit einer Rate von etwa 0,34 D pro Jahrzehnt zu driften, und die Bedeutung des posterioren Hornhautastigmatismus bei der Linsenauswahl.
Dr. Vann ermutigt Patienten mit einem Astigmatismus von weniger als 2 D, torische Linsen in Betracht zu ziehen, wenn sie sich diese leisten können. „Ich denke, dass das torische Linsenimplantat für die Behandlung von Astigmatismus eine bewährte Technologie ist. Es gibt inzwischen mehrere Veröffentlichungen, die zeigen, dass torische Linsenimplantate in der Regel weniger Restastigmatismus hinterlassen und langfristig ein besseres Sehvermögen bieten. Ich glaube, dass sie unglaublich gut funktionieren“, sagt er.
„Bei der Behandlung von Astigmatismus zum Zeitpunkt der Kataraktoperation sollten Sie, wann immer es möglich ist, torische IOLs verwenden – grob gesagt, bei einem Astigmatismus mit der Linse von mehr als 1,5 D und gegen die Linse von mehr als 0,4 D“, empfiehlt Dr. Raviv. Er fügt hinzu, dass es besonders wichtig ist, den Astigmatismus zu neutralisieren, um mit presbyopen IOLs gute Ergebnisse zu erzielen. „Da die meisten Kataraktpatienten älter sind und eine hohe Prävalenz von Astigmatismus gegen die Regel aufweisen, wird bei mehr als der Hälfte meiner Presbyopiekorrektur-IOL-Patienten die torische Version eingesetzt.“
Dr. Vann merkt an, dass eine gute Untersuchung die Grundlage für gute Ergebnisse ist und dass man bei einer gleichmäßig gründlichen und umfassenden präoperativen Untersuchung und Messung bei Patienten mit torischen Linsen nicht allzu sehr variieren muss. „Lange Zeit waren wir sehr wählerisch bei der Durchführung unserer präoperativen Tests, aber um unseren Mengenanforderungen gerecht zu werden und gleichzeitig all unseren Patienten alle Leistungen anbieten zu können, auf die sie Anspruch haben, haben wir schließlich beschlossen, die Tests einfach durchgängig durchzuführen. Wenn also jemand für eine Kataraktuntersuchung zu mir kommt, erhält er eine Reihe von Standardtests“, erklärt er. „Wenn die Tests beim ersten Durchgang nicht zufriedenstellend sind, wiederhole ich die verdächtigen Tests, und wenn der Patient einen starken Astigmatismus hat, wiederhole ich vielleicht nicht nur die Biometrie, sondern auch die Topographie. Ich führe bei fast allen Patienten Biometrie und Topographie durch, es sei denn, sie haben einen unglaublich geringen Astigmatismus bei der Biometrie, die wir vor der Topographie durchführen.
„Es ist wichtig, eine Methode zu verwenden, die ein hohes Maß an Genauigkeit gewährleistet“, fährt Dr. Vann fort. „Ich verwende das bildgesteuerte Verion-System, damit ich die Referenzgefäße des Auges habe, um zu bestimmen, wo Null und 180 Grad liegen. Wir haben eine Studie durchgeführt, die wir noch nicht veröffentlicht haben, die eine hohe Korrelation zwischen der Verion-Achse und der Achse meines Lenstar (Haag-Streit) ergab. Ich verwende die Lenstar-Werte, um zu bestimmen, wo ich das torische Linsenimplantat ausrichten muss, und den Barrett Toric Calculator. Wenn Barrett mir also die Achse 175 angibt, programmiere ich den Verion so, dass er mir zeigt, wo die Achse 175 im OP liegt, und markiere dann gleich zu Beginn des Falles die Hornhaut. In den letzten zwei Jahren habe ich auch ORA. Ich verwende sie zur Feinabstimmung der endgültigen Ausrichtung der IOL, und in vielen Fällen ist sie am Ende sehr ähnlich, wenn nicht sogar identisch mit der Achse des Barrett-Toric-Rechners“, erklärt er und fügt hinzu, dass die ORA für ihn den Ausschlag gibt, vorausgesetzt, sie wird genau erfasst. „
Dr. Vann betont, wie wichtig es ist, sich zu vergewissern, dass das intraoperative Biometer genau misst, bevor man sich auf die Messwerte verlässt. „ORA ist ein Diagnoseinstrument, kein Eingriffsinstrument, es liest also nur Dinge ab, und Sie müssen sie interpretieren. Es gibt definitiv Situationen, in denen man das Gefühl hat, dass das Gerät nicht richtig misst“, sagt er. „Ich habe heute zum Beispiel eine Operation durchgeführt und hatte einen Patienten, der zu schläfrig war, um das Licht zu fixieren. Ich konnte mich nicht auf das verlassen, was das Gerät mir sagte, also habe ich mich in diesem Fall eher an meine präoperative Ausrichtung gehalten als an das, was das ORA mir sagte.“
Dr. Raviv betont, dass bei der Auswahl einer IOL auch der hintere Hornhautastigmatismus berücksichtigt werden muss. „Wir müssen Astigmatismus gegen die Linse überbehandeln und Astigmatismus mit der Linse unterbehandeln. Er empfiehlt den Barrett Toric Calculator und fügt hinzu: „Mit dem Barrett wurden bessere Ergebnisse erzielt als mit direkten Messungen mittels Scheimpflug oder LED-Lichttopographie. Die Messung des hinteren Hornhautastigmatismus mittels Swept-Source-OCT könnte sich jedoch als noch genauer erweisen.“
Altersbedingte Überlegungen
Dr. Vann sagt, dass das Alter des Patienten ein wichtiger Faktor bei der Planung einer Astigmatismuskorrektur ist. „In den letzten 10 bis 15 Jahren gab es eine Reihe von Veröffentlichungen, in denen der Astigmatismus im Laufe der Zeit untersucht wurde. Dabei wurde festgestellt, dass es eine allgemeine Verschiebung von einem Astigmatismus mit der Regel zu einem Astigmatismus gegen die Regel gibt, was vermutlich darauf zurückzuführen ist, dass die Hornhaut durch ständiges Blinzeln und die Schwerkraft mit der Zeit etwas absinkt“, sagt er. „Wenn also jemand im Alter von 50 Jahren einen Astigmatismus von einer halben Dioptrie hat, der auf der Achse 90 liegt, besteht die Möglichkeit, dass er in den folgenden 20 oder 30 Jahren in Richtung der Horizontalen, also auf 180, abnimmt. Wenn ich einen relativ jungen Patienten unter 70 Jahren operiere, versuche ich in der Regel, einen kleinen Astigmatismus mit der Regel zu belassen, wenn es mir möglich ist, um dieser Verschiebung mit der Zeit entgegenzuwirken.“
OS-Topographie. Die Hornhauttopografie ist ein wichtiger Bestandteil der präoperativen Untersuchung von Augen mit Astigmatismus.
„Ken Hayashi, MD, PhD, hat gezeigt, dass Augen langsam von WTR zu ATR driften“, bemerkt Dr. Raviv.6 „Die Drift scheint im Bereich von 0,34 D pro Jahrzehnt zu liegen und sollte bei der Auswahl einer torischen Brechkraft berücksichtigt werden.“ Er fügt hinzu, dass das Umdrehen der Achse einer torischen IOL ein akzeptabler Weg ist, um der Drift zum ATR-Astigmatismus Rechnung zu tragen. „Der alte Ratschlag, die Achse einer torischen IOL nicht zu drehen, ist ein Überbleibsel aus der Beratung zur Brillenrefraktion und gilt nicht mehr“, sagt er. „Tatsächlich sollte man idealerweise etwa 0,34 D WTR anstreben, indem man entweder einen ATR-Patienten flippt oder einen WTR-Patienten unterkorrigiert, um Raum für die natürliche Drift zu schaffen.“
Auch die alten Warnungen, bei der Planung einer torischen IOL nicht auf den refraktiven Zylinder zu achten, weil man davon ausgeht, dass er nur einen ‚linsenförmigen‘ Astigmatismus darstellt, sind falsch“, fährt Dr. Raviv fort. „Wir wissen, dass der innere Astigmatismus auch für den hinteren Hornhautzylinder verantwortlich ist. Ältere Patienten, die einen signifikanten refraktiven ATR-Zylinder haben, weisen typischerweise einen hohen hinteren Hornhautastigmatismus auf und benötigen eine höhere torische Brechkraft als das, was bei Betrachtung der vorderen Hornhaut allein offensichtlich ist. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein 78-Jähriger mit einer Refraktion von +2,00 -1,75 x 90 und einem ATR-Hornhautzylinder von nur 0,4 D nicht nur eine torische Linse, sondern eine T4 (AcrySof; Alcon) oder ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) benötigt, um richtig korrigiert zu werden.“
Dr. Vann ist der Ansicht, dass ein Umdenken bei der Behandlung von geringem Astigmatismus kaum von Nachteil ist, da die Behandlung im Vergleich zu Astigmatismus höherer Ordnung keine zusätzlichen Fähigkeiten erfordert und oft zu zufriedeneren Patienten führt. „Wenn Sie sich damit befassen, sollten Sie immer an Astigmatismus denken, wenn Sie jemanden wegen einer Kataraktoperation sehen“, sagt er. „Warten Sie nicht einfach auf einen Wert, der bei zwei Dioptrien liegt: Sie sollten immer nach 0,1 oder 0,3 Dioptrien suchen – das sollte immer Teil der schrittweisen Analyse eines Patienten sein. Wenn Chirurgen selektiv filtern, können sie Fälle übersehen, die sie mit einem torischen Linsenimplantat hätten behandeln können.“ REVIEW
Dr. Vann ist Berater bei Alcon. Dr. Raviv ist Berater von Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix und Glaukos und Cassini.
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