L’astigmatismo di basso livello (da 0,25 a 1,25 D) non è un dato insolito negli occhi che si presentano per la chirurgia della cataratta e rappresenta un’opportunità di trattamento.1 La correzione per una visione quasi priva di distorsioni può rendere i pazienti ancora più soddisfatti delle loro nuove IOL. Qui, chirurghi esperti in cataratta refrattiva spiegano l’importanza di considerare il ruolo che anche un leggero astigmatismo gioca nei risultati visivi e condividono le tecniche per ridurlo il più possibile.
Quanto è trattabile?
Robin Vann, MD, assistente professore di oftalmologia alla Duke University e direttore medico delle sale operatorie del Duke Eye Center, dice che i chirurghi che ignorano piccole quantità di astigmatismo stanno perdendo una strada relativamente facile per la soddisfazione del paziente. “Molti chirurghi della cataratta sembrano avere questo concetto riguardo al trattamento dell’astigmatismo, che saranno molto selettivi su chi inizieranno. Dicono cose come: ‘Non offrirò questo trattamento a nessuno con meno di due diottrie di astigmatismo’. Ma io credo che questo sia un pensiero davvero errato, perché la stragrande maggioranza dei pazienti americani ha una bassa quantità di astigmatismo; la maggioranza ha tra una e due diottrie. Si sta essenzialmente escludendo un sacco di pazienti se si aspetta che le persone presentino quantità più elevate di astigmatismo”, dice.
“In genere cerco di far sì che i pazienti abbiano meno di mezza diottria di astigmatismo, se possibile”, spiega il dottor Vann. “Supponendo che non siano miopi o ipermetropi con gli occhiali o dopo la chirurgia, la maggior parte dei pazienti può tollerare fino a mezzo diottro di astigmatismo, e in alcuni casi 0,75, prima di non poter leggere la linea 20/20. Quindi questo sarebbe accettabile per la maggior parte dei pazienti. Anche se mi piacerebbe rendere l’astigmatismo pari a zero in ogni caso, non abbiamo ancora un impianto di lenti sintonizzabili nelle nostre mani per rendere questo obiettivo realistico”. Il dottor Vann nota che la lente RxSight, approvata dalla FDA nel novembre 2017, non è ancora disponibile in commercio.
Incisioni di rilassamento limbale
Le incisioni di rilassamento limbale sono un’opzione di trattamento dell’astigmatismo sicura e diretta durante la chirurgia della cataratta.2 Complicazioni come le infezioni sono rare, anche se potenzialmente gravi.3,4 Sia l’impianto monofocale con LRI che l’impianto di lenti toriche per un basso astigmatismo possono migliorare significativamente l’acuità visiva media non corretta, sebbene le toriche possano produrre risultati visivi leggermente migliori.5 Tal Raviv, MD, FACS, professore clinico associato di oftalmologia presso la New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine al Mount Sinai, nonché fondatore e direttore medico dell’Eye Center of New York, ritiene che le lenti toriche siano l’opzione migliore. “Abbiamo imparato più cose sulla pianificazione dell’astigmatismo nell’ultimo mezzo decennio che mai. Sappiamo che le IOL toriche sono più accurate delle LRI, quindi dovremmo usare le toriche ogni volta che è possibile”, dice.
“Nel mio studio ci sono tre ragioni per cui i pazienti ottengono le LRI invece delle toriche”, dice il dottor Vann. “Il numero uno è se il loro astigmatismo non è abbastanza grande da giustificare un impianto di lenti toriche. Ho il Barrett Toric Calculator stampato come parte dei miei calcoli biometrici per le formule: Se mi dice di non inserire la lente torica a più bassa potenza, una T2, per esempio, e il campo è vuoto, allora il paziente non si qualifica per una torica. Penserò a fare delle LRI per ridurre il loro astigmatismo quando è maggiore di mezza diottria ma non abbastanza alto da giustificare una torica.
“Un’altra situazione è quella in cui un paziente purtroppo non può permettersi una torica”, continua il dottor Vann. “Il terzo scenario è quando la superficie oculare dell’occhio rende molto difficile ottenere letture accurate. In questi casi posso ritardare, o posso determinare che non voglio fare la gestione dell’astigmatismo con le toriche in occhi insoliti. L’astigmatismo irregolare potrebbe essere un esempio; o un paziente con un brutto cheratocono o con occhi secchi così gravi che non si può nemmeno fare un buon test biometrico”. Dice anche che i pazienti con irregolarità nei contorni dei loro occhi a causa di condizioni come la degenerazione nodulare di Salzmann e la distrofia della membrana basale anteriore possono essere cattivi candidati per le lenti toriche.
Anche se le LRI sono semplici ed efficaci, il dottor Vann dice che alcuni pazienti rimangono delusi se non possono provare una IOL torica per il trattamento dell’astigmatismo, in parte perché i nuovi pazienti nel suo studio ricevono una panoramica delle emozionanti tecnologie IOL premium e toriche disponibili. “Sfortunatamente, possono essere entusiasti di queste tecnologie e poi devo dire loro: ‘Mi dispiace, ma non posso usarle su di lei’. Quindi a volte bisogna riportare delicatamente i pazienti alla realtà.”
Suggerimenti teorici
Per i pazienti che sono buoni candidati per le IOL toriche, il dottor Raviv esorta i chirurghi a considerare correttamente l’astigmatismo che qualsiasi tipo di incisione indurrà nella scelta della lente. “In passato non abbiamo calcolato correttamente l’astigmatismo indotto chirurgicamente. Invece, abbiamo semplicemente inserito numeri come 0,5 D per incisioni corneali di 2,75 mm”, spiega. “Si è scoperto che l’astigmatismo netto vettoriale indotto è distribuito in modo abbastanza casuale, e la pratica migliore oggi è quella di calcolare l’astigmatismo centroide indotto chirurgicamente usando il calcolatore SIA di Warren Hill, o di usare semplicemente 0,1 D, che probabilmente copre la maggior parte delle incisioni temporali da 2,2 a 2,6 mm”.
Il dottor Raviv ha sviluppato questo ausilio visivo per aiutare i chirurghi a ricordare le chiavi per la gestione dell’astigmatismo con le IOL toriche, come tenere conto della tendenza dell’astigmatismo a passare da WTR ad ATR al ritmo di circa 0,34 D per decade, e l’importanza dell’astigmatismo corneale posteriore nella scelta della lente.
Il dottor Vann incoraggia i pazienti con meno di 2 D di astigmatismo a considerare le lenti toriche se possono permettersele. “Penso che per il trattamento dell’astigmatismo, l’impianto di lenti toriche sia una tecnologia collaudata. Ci sono ora diverse pubblicazioni che dimostrano che gli impianti di lenti toriche tendono a lasciare meno astigmatismo residuo e forniscono una migliore visione a lungo termine. Penso che funzionino incredibilmente bene”, dice.
“Per il trattamento dell’astigmatismo al momento dell’intervento di cataratta, utilizzare le IOL toriche ogni volta che è possibile – approssimativamente, per l’astigmatismo con-regola maggiore di 1,5 D e contro-regola maggiore di 0,4 D”, raccomanda il dottor Raviv. Aggiunge che è particolarmente importante neutralizzare l’astigmatismo per ottenere buoni risultati con le IOL per presbiti. “Poiché la maggior parte dei pazienti con cataratta sono più anziani, con un’alta prevalenza di astigmatismo contro la regola, trovo che più della metà dei miei pazienti con IOL correttive per la presbiopia ottengono la versione torica.”
Il dottor Vann nota che un buon workup è la base per ottenere buoni risultati, e che se il workup preoperatorio e le misurazioni sono uniformemente accurati e completi, non è necessario variare troppo il workup per i pazienti con lenti toriche. “Per molto tempo, siamo stati molto selettivi nel modo in cui eseguivamo i nostri test preoperatori, ma al fine di soddisfare le nostre esigenze di volume, pur cercando di offrire a tutti i nostri pazienti tutti i servizi di cui hanno diritto, alla fine abbiamo deciso semplicemente di eseguire i test in modo coerente su tutta la linea. Quindi, se qualcuno viene da me per una valutazione della cataratta, riceverà una serie di test standard”, spiega. “Se i loro test al primo passaggio non sono all’altezza, ripeterò i test sospetti; e se hanno molto astigmatismo, allora questo potrebbe includere la ripetizione non solo della biometria, ma anche della topografia. Faccio la biometria e la topografia praticamente su tutti, a meno che non abbiano un astigmatismo incredibilmente piccolo nel test biometrico, che facciamo prima della topografia.
“È importante usare una metodologia che ti dia un alto grado di precisione”, continua il dottor Vann. “Io uso il sistema Verion a guida d’immagine in modo da avere i vasi di riferimento dell’occhio per determinare dove sono lo zero e i 180 gradi. Abbiamo effettivamente fatto uno studio che non abbiamo pubblicato, che ha trovato un alto grado di correlazione dell’asse Verion con l’asse del mio Lenstar (Haag-Streit). Uso i valori del Lenstar per aiutarmi a determinare dove orientare l’impianto della lente torica e il Barrett Toric Calculator. Quindi, se Barrett mi dice l’asse 175, programmo il Verion per mostrarmi dove si trova l’asse 175 in sala operatoria, e poi metto un segno sulla cornea proprio all’inizio del caso. Ho anche ORA da due anni. Lo uso per aiutare a mettere a punto l’allineamento finale della IOL, e in molti casi finisce per essere molto simile, se non identico, a dove si trova l’asse del Barrett Toric Calculator”, spiega, aggiungendo che ORA è il suo tiebreaker, a condizione che venga rilevato con precisione. “In questi casi, andrò dove ORA mi dice, anche se è diverso dal calcolatore torico di Barrett”, dice.
Il dottor Vann sottolinea l’importanza di assicurarsi che il biometro intraoperatorio catturi accuratamente prima di fare affidamento sulle sue letture. “ORA è uno strumento diagnostico, non uno strumento interventistico, quindi legge solo le cose e bisogna interpretarle. Ci sono sicuramente situazioni in cui ti sembrerà che non abbia letto correttamente”, dice. “Per esempio, oggi ho fatto un intervento chirurgico e avevo un paziente che era troppo assonnato per fissare la luce, e così stavo misurando l’occhio in modo eccentrico, il che mi diceva che le letture della macchina sarebbero state imprecise. Non potevo fidarmi di quello che mi diceva, quindi ho preferito il mio allineamento preoperatorio piuttosto che quello che mi diceva l’ORA in questo caso”.
Il dottor Raviv sottolinea la necessità di tenere conto dell’astigmatismo corneale posteriore quando si sceglie una IOL. Dobbiamo sovratrattare l’astigmatismo contro la regola e sottotrattare l’astigmatismo con la regola”. Raccomanda il Barrett Toric Calculator, aggiungendo: “Il Barrett ha dato risultati migliori dei tentativi di misurazione diretta tramite Scheimpflug o topografia a luce LED”. La misurazione dell’astigmatismo corneale posteriore tramite OCT Swept-source, tuttavia, potrebbe rivelarsi ancora più accurata.”
Considerazioni relative all’età
Il dottor Vann dice che l’età del paziente è un fattore importante nella pianificazione della correzione dell’astigmatismo. “Ci sono state diverse pubblicazioni negli ultimi 10-15 anni che hanno esaminato l’astigmatismo nel tempo e hanno scoperto che c’è una deriva generale dall’astigmatismo con la regola a quello contro la regola, presumibilmente a causa dell’ammiccamento costante e della gravità che causa un leggero abbassamento della cornea nel tempo”, dice. “Quindi, se qualcuno ha mezza diottria di astigmatismo all’età di 50 anni e si trova sull’asse 90, c’è la possibilità che possa diminuire verso l’orizzontale, verso 180, nei 20 o 30 anni successivi. Se sto operando un paziente relativamente giovane, qualcuno sotto i 70 anni, in genere cerco di lasciare un po’ di astigmatismo con la regola, se sono in grado di farlo, per aiutare a contrastare questa deriva nel tempo”.
Topografia corneale. La topografia corneale è una componente importante del workup preoperatorio per gli occhi con astigmatismo.
“Ken Hayashi, MD, PhD, ha dimostrato che gli occhi passano lentamente da WTR ad ATR”, nota il dottor Raviv.6 “La deriva sembra essere nell’ordine di 0,34 D per decade e dovrebbe essere tenuta presente quando si seleziona un potere torico”. Aggiunge che capovolgere l’asse su una IOL torica è un modo accettabile per tenere conto della deriva dell’astigmatismo ATR. “Il vecchio consiglio di non capovolgere l’asse su una IOL torica era un residuo dei consigli sulla rifrazione degli occhiali e non si applica”, dice. “Infatti, idealmente si dovrebbe mirare a circa 0,34 D di WTR ribaltando un paziente ATR o sottocorreggendo un paziente WTR per lasciare spazio alla deriva naturale.
“Inoltre, i vecchi avvertimenti sul non prestare attenzione al cilindro refrattivo quando si pianifica una IOL torica – a causa del presupposto che rappresenta solo l’astigmatismo ‘lenticolare’ – sono sbagliati”, continua il dottor Raviv. “Sappiamo che l’astigmatismo interno rappresenta anche il cilindro corneale posteriore. I pazienti più anziani che hanno un significativo cilindro refrattivo ATR hanno tipicamente un alto astigmatismo corneale posteriore e hanno bisogno di un potere torico più alto di quello che è ovvio guardando solo la cornea anteriore. Non è raro che un 78enne con una refrazione +2,00 -1,75 x 90 e solo 0,4 D di cilindro corneale ATR abbia bisogno non solo di una torica, ma di una T4 (AcrySof; Alcon) o ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) per essere corretto.”
Il dottor Vann sostiene che c’è poco di negativo nel rivedere il proprio pensiero sul trattamento dell’astigmatismo di basso livello, perché non richiede alcuna abilità aggiuntiva per trattare rispetto all’astigmatismo di ordine superiore, e spesso risulta in pazienti più felici. “Se hai intenzione di entrare in questo campo, dovresti sempre pensare all’astigmatismo ogni volta che vedi qualcuno per la chirurgia della cataratta”, dice. “Non aspettate solo un valore intorno alle due diottrie: Dovreste sempre controllare 0,1, 0,3. Dovrebbe essere sempre parte della vostra analisi passo dopo passo di un paziente”. Quando i chirurghi filtrano selettivamente, possono perdere casi che avrebbero potuto trattare con un impianto di lenti toriche”. REVISIONE
Il dottor Vann è consulente di Alcon. Il dottor Raviv è consulente di Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix e Glaukos e Cassini.
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