L’astigmatisme de faible niveau (0,25 à 1,25 D)n’est pas une découverte rare dans les yeux se présentant pour une chirurgie de la cataracte, et il représente une opportunité de traitement.1 La correction d’une vision presque sans distorsion peut rendre les patients encore plus heureux avec leurs nouvelles LIO. Ici, des chirurgiens réfractifs de la cataracte expérimentés expliquent l’importance de prendre en compte le rôle que joue un astigmatisme, même léger, dans les résultats visuels, et partagent des techniques pour le diminuer autant que possible.
Combien peut-on traiter ?
Robin Vann, MD, professeur adjoint d’ophtalmologie à l’Université Duke et directeur médical des salles d’opération du Duke Eye Center, affirme que les chirurgiens qui ignorent les petites quantités d’astigmatisme passent à côté d’une voie relativement facile pour satisfaire les patients. « Beaucoup de chirurgiens de la cataracte semblent avoir ce concept concernant le traitement de l’astigmatisme, qu’ils seront très sélectifs quant aux personnes avec lesquelles ils commenceront. Ils disent par exemple : « Je ne vais pas proposer ce traitement à une personne dont l’astigmatisme est inférieur à deux dioptries ». Mais je pense que c’est un raisonnement erroné, car la grande majorité des patients américains sont faiblement astigmates ; la majorité a entre un et deux dioptries. Vous excluez essentiellement un très grand nombre de patients si vous attendez que les gens présentent des quantités plus élevées d’astigmatisme », dit-il.
« J’essaie généralement d’obtenir que les patients aient moins d’une demi-dioptrie d’astigmatisme si je le peux », explique le Dr Vann. « En supposant qu’ils ne sont pas myopes ou hypermétropes avec des lunettes ou après la chirurgie, la plupart des patients peuvent tolérer jusqu’à une demi-dioptrie d’astigmatisme, et dans certains cas 0,75, avant de ne pas pouvoir lire la ligne 20/20. Cela serait donc acceptable pour la plupart des patients. Même si j’aimerais que l’astigmatisme soit nul dans tous les cas, nous n’avons pas encore d’implant de lentille accordable entre les mains pour rendre cet objectif réaliste. » Le Dr Vann note que la lentille RxSight, approuvée par la FDA en novembre 2017, n’est pas encore disponible dans le commerce.
Incisions de relaxation limbique
Les incisions de relaxation limbique sont une option de traitement de l’astigmatisme sûre et directe pendant la chirurgie de la cataracte.2 Les complications telles que les infections sont rares, bien que potentiellement graves.3,4 L’implantation monofocale avec des LRI et l’implantation de lentilles toriques pour un faible astigmatisme peuvent toutes deux améliorer de manière significative l’acuité visuelle moyenne non corrigée, bien que les toriques puissent produire des résultats visuels légèrement meilleurs5. Tal Raviv, MD, FACS, professeur clinique associé d’ophtalmologie au New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai, et fondateur et directeur médical du Eye Center of New York, pense que les lentilles toriques sont la meilleure option. « Nous en avons appris plus que jamais sur la planification de l’astigmatisme au cours de la dernière demi-décennie. Nous savons que les LIO toriques sont plus précises que les LRI, nous devrions donc utiliser les toriques chaque fois que cela est possible », dit-il.
« Dans ma pratique, il y a trois raisons pour lesquelles les patients se font poser des LRI plutôt que des toriques », dit le Dr Vann. « La première est si leur astigmatisme n’est pas assez important pour justifier l’implantation d’une lentille torique. J’ai le Barrett Toric Calculator imprimé dans le cadre de mes calculs biométriques pour les formules : S’il me dit de ne pas mettre la lentille torique la moins puissante, une T2 par exemple, et que le champ est vide, alors le patient n’a pas droit à une lentille torique. Je penserai à faire des LRI pour réduire leur astigmatisme lorsqu’ils sont supérieurs à une demi-dioptrie mais pas assez élevés pour justifier un torique.
« Une autre situation est celle où un patient ne peut malheureusement tout simplement pas se permettre un torique », poursuit le Dr Vann. « Le troisième scénario est lorsque la surface oculaire de l’œil rend très difficile l’obtention de lectures précises. Dans ces cas-là, je peux retarder ou déterminer que je ne veux pas gérer l’astigmatisme avec des lentilles toriques dans des yeux inhabituels. Un astigmatisme irrégulier peut en être un exemple, ou un patient atteint d’un kératocône grave ou d’une sécheresse oculaire si sévère qu’il est impossible d’effectuer un bon test biométrique. » Il affirme également que les patients présentant des irrégularités au niveau des contours de leurs yeux en raison de conditions telles que la dégénérescence nodulaire de Salzmann et la dystrophie de la membrane basale antérieure peuvent être de mauvais candidats pour les lentilles toriques.
Bien que les LRI soient simples et efficaces, le Dr Vann affirme que certains patients sont déçus s’ils ne peuvent pas essayer une LIO torique pour le traitement de l’astigmatisme, en partie parce que les nouveaux patients de son cabinet reçoivent un aperçu des technologies premium et LIO torique passionnantes disponibles. Malheureusement, ils peuvent être enthousiasmés par ces technologies et je dois ensuite leur dire : « Désolé, mais je ne peux pas les utiliser chez vous ». Il faut donc parfois ramener doucement les patients à la réalité. »
Conseils toriques
Pour les patients qui sont de bons candidats aux LIO toriques, le Dr Raviv exhorte les chirurgiens à prendre correctement en compte l’astigmatisme que tout type d’incision induit dans le choix des lentilles. « Par le passé, nous n’avons pas calculé correctement l’astigmatisme induit par la chirurgie. Nous nous contentions d’entrer des chiffres tels que 0,5 D pour des incisions cornéennes de 2,75 mm », explique-t-il. « Il s’avère que l’astigmatisme net induit par le vecteur est distribué de manière assez aléatoire, et la meilleure pratique aujourd’hui est de calculer l’astigmatisme induit chirurgicalement centroïde à l’aide du calculateur SIA de Warren Hill, ou d’utiliser simplement 0,1 D, ce qui couvre probablement la plupart des incisions temporales de 2,2 à 2,6 mm. »
Le Dr Raviv a développé cette aide visuelle pour aider les chirurgiens à se souvenir des clés de la gestion de l’astigmatisme avec les LIO toriques, comme la prise en compte de la tendance de l’astigmatisme à dériver de WTR à ATR au rythme d’environ 0,34 D par décennie, et l’importance de l’astigmatisme cornéen postérieur dans la sélection des lentilles.
Le Dr Vann encourage les patients présentant moins de 2 D d’astigmatisme à envisager les toriques s’ils peuvent se les offrir. « Je pense que pour traiter l’astigmatisme, l’implant de lentilles toriques est une technologie éprouvée. Plusieurs publications démontrent maintenant que les implants de lentilles toriques ont tendance à laisser moins d’astigmatisme résiduel et à offrir une meilleure vision à long terme. Je pense qu’ils fonctionnent incroyablement bien », dit-il.
« Pour le traitement de l’astigmatisme au moment de la chirurgie de la cataracte, utilisez des LIO toriques chaque fois que vous le pouvez – grosso modo, pour un astigmatisme avec la règle supérieur à 1,5 D et contre la règle supérieur à 0,4 D », recommande le Dr Raviv. Il ajoute qu’il est particulièrement important de neutraliser l’astigmatisme pour obtenir de bons résultats avec les LIO presbytes. « Comme la plupart des patients atteints de cataracte sont plus âgés, avec une prévalence élevée d’astigmatisme contre la règle, je constate que plus de la moitié de mes patients porteurs d’une LIO corrigeant la presbytie obtiennent la version torique. »
Le Dr Vann note qu’un bon bilan est la base de bons résultats, et que si votre bilan préopératoire et vos mesures sont uniformément approfondis et complets, vous n’avez pas besoin de trop varier votre bilan pour les patients porteurs de lentilles toriques. « Pendant très longtemps, nous avons été très sélectifs dans la façon dont nous faisions nos tests préopératoires, mais afin de répondre à nos demandes de volume tout en essayant d’offrir à tous nos patients tous les services auxquels ils ont droit, nous avons finalement décidé de simplement faire les tests de façon uniforme dans tous les cas. Ainsi, si quelqu’un vient me voir pour une évaluation de la cataracte, il recevra un ensemble standard de tests », explique-t-il. « Si les tests effectués au premier passage ne sont pas satisfaisants, je vais répéter les tests suspects ; et s’il y a beaucoup d’astigmatisme, il faudra peut-être répéter non seulement la biométrie, mais aussi la topographie. Je fais la biométrie et la topographie sur à peu près tout le monde, sauf s’ils ont une quantité incroyablement faible d’astigmatisme sur le test de biométrie, que nous faisons avant la topographie.
« Il est important d’utiliser une méthodologie qui va vous donner un haut degré de précision », poursuit le Dr Vann. « J’utilise le système Verion guidé par l’image afin d’avoir les vaisseaux de référence de l’œil pour déterminer où se trouvent le zéro et le 180 degrés. Nous avons réalisé une étude, que nous n’avons pas encore publiée, qui a révélé un haut degré de corrélation entre l’axe du Verion et l’axe de mon Lenstar (Haag-Streit). J’utilise les valeurs du Lenstar pour m’aider à déterminer où orienter l’implant de la lentille torique, et le Barrett Toric Calculator. Ainsi, si Barrett m’indique l’axe 175, je programme le Verion pour qu’il me montre où se trouve l’axe 175 en salle d’opération, puis je place une marque sur la cornée dès le début du cas. Je dispose également de l’ORA depuis deux ans. Je l’utilise pour affiner l’alignement final de la lentille intraoculaire et, dans de nombreux cas, il finit par être très similaire, voire identique, à l’axe du Barrett Toric Calculator », explique-t-il, ajoutant que l’ORA est son critère de sélection, à condition qu’il soit capturé avec précision. « Dans ces cas, j’irai là où l’ORA me dit, même si c’est différent du Barrett Toric Calculator », dit-il.
Le Dr Vann souligne l’importance de s’assurer que votre biomètre peropératoire capture avec précision avant de vous fier à ses lectures. « L’ORA est un outil de diagnostic, pas un outil d’intervention, donc il ne fait que lire des choses et vous devez les interpréter. Il y a certainement des situations où vous aurez l’impression qu’il n’a pas lu correctement », dit-il. « Par exemple, j’ai pratiqué une intervention chirurgicale aujourd’hui et j’ai eu un patient qui était trop endormi pour fixer la lumière, et j’ai donc mesuré l’œil de manière excentrée, ce qui m’a fait dire que les lectures de la machine allaient être inexactes. Je ne pouvais pas faire confiance à ce qu’elle me disait, donc j’ai suivi mon alignement préopératoire plutôt que ce que l’ORA me disait dans ce cas. »
Le Dr Raviv souligne la nécessité de tenir compte de l’astigmatisme cornéen postérieur lors du choix d’une LIO. » Nous devons surtraiter l’astigmatisme contre la règle et sous-traiter l’astigmatisme avec la règle « . Il recommande le Barrett Toric Calculator, ajoutant : » Le Barrett a donné de meilleurs résultats que les tentatives de mesures directes par Scheimpflug ou par topographie à lumière LED. La mesure de l’astigmatisme cornéen postérieur par OCT à source balayée, cependant, pourrait s’avérer encore plus précise. »
Considérations liées à l’âge
Le Dr Vann affirme que l’âge du patient est un facteur important dans la planification de la correction de l’astigmatisme. « Un assez grand nombre de publications parues au cours des 10 à 15 dernières années ont examiné l’astigmatisme au fil du temps et ont constaté qu’il y a une dérive générale de l’astigmatisme avec la règle vers l’astigmatisme contre la règle, vraisemblablement en raison du clignement constant et de la gravité qui fait que la cornée s’affaisse un peu avec le temps », dit-il. « Donc, si quelqu’un a une demi-dioptrie d’astigmatisme à l’âge de 50 ans, à l’axe 90, il est possible qu’elle diminue vers l’horizontale, vers 180, au cours des 20 ou 30 années suivantes. Si j’opère un patient relativement jeune, quelqu’un de moins de 70 ans, j’essaie généralement de laisser juste un peu d’astigmatisme avec la règle, si je le peux, pour aider à contrer cette dérive au fil du temps. »
Topographie de la cornée. La topographie cornéenne est un élément important du bilan préopératoire pour les yeux présentant un astigmatisme.
« Ken Hayashi, MD, PhD, a montré que les yeux dérivent lentement du WTR vers l’ATR », note le Dr Raviv.6 « La dérive semble être quelque part de l’ordre de 0,34 D par décennie, et doit être gardée à l’esprit lors du choix d’une puissance torique. » Il ajoute que l’inversion de l’axe sur une LIO torique est un moyen acceptable de tenir compte de la dérive de l’astigmatisme ATR. « L’ancien conseil de ne pas inverser l’axe d’une LIO torique était un vestige des conseils de réfraction des lunettes et ne s’applique pas », dit-il. « En fait, on devrait idéalement cibler environ 0,34 D de WTR, soit en retournant un patient ATR, soit en sous-corrigeant un patient WTR pour laisser de la place à la dérive naturelle.
« De même, les anciens avertissements concernant le fait de ne pas prêter attention au cylindre de réfraction lors de la planification d’une LIO torique – en raison de l’hypothèse selon laquelle il ne représente que l’astigmatisme ‘lenticulaire’ – sont faux », poursuit le Dr Raviv. « Nous savons que l’astigmatisme interne explique également le cylindre cornéen postérieur. Les patients plus âgés qui présentent un cylindre ATR réfractif important ont généralement un astigmatisme cornéen postérieur élevé et ont besoin d’une puissance torique plus élevée que ce qui est évident en regardant la cornée antérieure seule. Il n’est pas rare qu’une personne de 78 ans avec une réfraction de +2,00 -1,75 x 90 et seulement 0,4 D de cylindre cornéen ATR ait besoin non seulement d’un torique, mais d’un T4 (AcrySof ; Alcon) ou d’un ZCT225 (Tecnis Toric ; Johnson & Johnson Vision) pour être correctement corrigée. »
Le Dr Vann maintient qu’il y a peu d’inconvénients à réviser sa façon de penser sur le traitement de l’astigmatisme de bas niveau, car il ne faut pas de compétences supplémentaires pour le traiter par rapport à l’astigmatisme d’ordre supérieur, et il en résulte souvent des patients plus heureux. « Si vous vous lancez dans ce domaine, vous devriez toujours penser à l’astigmatisme chaque fois que vous voyez quelqu’un pour une chirurgie de la cataracte », dit-il. « N’attendez pas simplement une valeur d’environ deux dioptries : Vous devriez toujours faire un dépistage de 0,1, 0,3 – cela devrait toujours faire partie de votre analyse étape par étape d’un patient. Lorsque les chirurgiens filtrent de manière sélective, ils peuvent passer à côté de cas qu’ils auraient pu traiter avec un implant de lentille torique. » REVUE
Le Dr Vann est consultant auprès d’Alcon. Le Dr Raviv est consultant auprès de Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix et Glaukos et Cassini.
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